小腦梗塞查房

二·臨床診斷1·腦梗塞（左側小腦）2·冠心病心律失常房顫室性早搏完全性右束支傳導阻滯心功能不全3·高血壓3級（很高危）既往史高血壓、冠心病7年房顫腦梗塞病史，10余年前發(fā)生左上肢骨折，當時行手術治療，目前遺留“鋼釘”現(xiàn)病史查體：T36.5P62次/分R18次/分BP160/100mmHg.神清，言語不利，雙側瞳孔正大等圓，直徑3.0mm，光反射靈敏，雙眼球各個方向活動充分，無震顫，示齒不歪，伸舌居中。四肢肌力5級，四肢肌張力正常，左側共濟運動欠穩(wěn)準?；颊哂谧蛲恚?7-06）約20:00突發(fā)頭暈，走路不穩(wěn)，向左偏斜，伴言語不利，惡心及非噴射性嘔吐，無視物旋轉，無復視，無飲水嗆咳，無肢體無力，無感覺障礙，于今日（07-0721:15）由急診收住我科。入院后予臨床路徑管理，予腦梗塞入院護理常規(guī)，一級護理，病重通知，吸氧2L/分，心電血壓血氧監(jiān)測，低鹽低脂軟飯，予阿司匹林抗血小板聚集，低分子肝素抗凝，丹紅擴血管，肌氨肽苷營養(yǎng)腦細胞，天麻素止暈，丁苯肽促進新生血管形成，調控血壓對癥治療。ADL45分，跌倒墜床5分，壓瘡23分。三·治療輔助檢查

糞便分析：化學法免疫法：弱陽性頭顱CT左側小腦梗塞，雙側基底節(jié)區(qū)、橋腦腔隙性性梗塞，基底動脈增寬心電圖：ST-T段改變、房顫、室早、房室傳導阻滯頸部血管彩超：頸動脈內膜增厚伴多發(fā)斑塊形成64排CTA：基底動脈明顯增粗，動脈瘤不除外。輔助檢查病情變化201607-08頭暈減輕，無惡心嘔吐，稍感呼吸發(fā)憋，夜間可安靜休息。201607-129:00患者病情平穩(wěn)，遵醫(yī)囑停病重，停心電血壓血氧監(jiān)測。201607-0721：15收住我科，予一級護理，病重通知，心電血壓血氧監(jiān)測。201607-09入院來未排大便，仍有頭暈，稍感呼吸發(fā)憋，夜間可安靜休息。LOREMIPSUMDOLOR2016-07-149：00患者飲水嗆咳，遵醫(yī)囑予吞咽功能訓練一次。目前ADL75分，跌倒墜床5分，壓瘡23分2016-07-138:00遵醫(yī)囑停一級護理改為二級護理。住院期間防止意識障礙加重，靜脈血栓，墜積性肺炎，壓瘡的發(fā)生。掌握恰當?shù)倪M食方法，配合吞咽功能訓練，營養(yǎng)得到滿足，吞咽功能逐漸恢復。護理目標護理診斷1潛在并發(fā)癥意識障礙2吞咽功能障礙3焦慮和恐懼4自理缺陷便秘：與長期臥床有關有受傷的危險：與小腦梗塞共濟失調有關潛在并發(fā)癥：墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、壓瘡護理診斷基礎護理晨晚間護理整理床單位協(xié)助患者進食水協(xié)助病人更衣協(xié)助病人床上使用便器?？谱o理臥位床頭抬高15-30°飲食：低鹽低脂普食病情觀察密切觀察患者病情變化，觀察意識瞳孔，生命體征的變化，有無頭暈頭痛惡心嘔吐。用藥護理應用抗凝，抗血小板聚集的藥物觀察皮膚黏膜有無出血，二便顏色。護理措施LOREMIPSUMDOLOR心理護理幫助病人盡快熟悉工作環(huán)境和工作人員，建立良好的護患關系健康教育康復指導LOREMIPSUMDOLOR心理護理康復指導鼓勵及協(xié)助患者床上被動活動。飲水嗆咳的給予吞咽功能訓練每日一次護理評價患者住院期間未發(fā)生肺部感染，壓瘡，下肢靜脈血栓1、疾病知識預防指導改變不良生活方式，戒煙限酒，低鹽低脂飲食，規(guī)律用藥。2、疾病知識指導告知家屬正確服用降壓、降糖藥物，定期復查。3、康復指導進食取坐位，先進食糊狀或膠凍狀食物，少食多餐，逐漸過度到