ICU患者肝臟穿刺術(shù)治療技術(shù)要點(diǎn)

ICU患者肝臟穿刺術(shù)治療技術(shù)要點(diǎn)肝臟穿刺術(shù)是將穿刺針直接刺入肝臟的一種診療技術(shù)，可分為肝活組織穿刺術(shù)和肝膿腫穿刺術(shù)。前者適用于對(duì)臨床、實(shí)驗(yàn)室或其他輔助檢查無(wú)法確診的肝臟疾患進(jìn)行診斷；后者適用于抽出膿液以治療肝膿腫及輔助病因診斷。目前肝臟穿刺前均需行超聲或CT定位，有利于提高穿刺成功率、減少并發(fā)癥。另外，臨床推廣應(yīng)用的經(jīng)皮肝穿刺膽管造影術(shù)(PTC)及置管引流術(shù)(PTCD),也屬于肝臟穿刺術(shù)的范疇?！窘馄蕦W(xué)要點(diǎn)】.部位選擇(1)肝膿腫穿刺：準(zhǔn)確叩出肝濁音界，取右腋前線第8、9肋間隙或以肝區(qū)壓痛最明顯處為穿刺點(diǎn)。術(shù)前結(jié)合超聲檢查，明確膿腫位置、范圍，以協(xié)助確定穿刺部位、方向及進(jìn)針深度。(2)肝活組織穿刺：一般取右腋前線第8肋間或腋中線第9肋間為穿刺點(diǎn)。肝腫大超過(guò)肋緣下5cm以上者，亦可自右肋緣下穿刺。.穿刺經(jīng)過(guò)的解剖結(jié)構(gòu)兩種穿刺層次基本相同，由淺入深有9層，即皮膚、淺筋膜、深筋膜及腹外斜肌、肋間組織、胸內(nèi)筋膜、壁胸膜、肋膈隱窩、膈、腋下間隙，之后進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)。.進(jìn)針技術(shù)與失誤防范①術(shù)前向患者解釋穿刺目的，要求反復(fù)訓(xùn)練屏氣方法（深吸氣后于呼氣末屏氣片刻），以便配合操作。②一定要在患者屏氣狀態(tài)下進(jìn)針和拔針，切忌針頭在肝內(nèi)轉(zhuǎn)換方向、攪動(dòng)，僅可前后移動(dòng)以改變深度，以免撕裂肝組織而致大出血。肝膿腫穿刺深度一般不超過(guò)8cm,肝活組織穿刺一般以不超過(guò)6cm為妥。③術(shù)中防止空氣進(jìn)入。④術(shù)后密切觀察患者有無(wú)腹痛或內(nèi)出血征象，必要時(shí)緊急輸血，并請(qǐng)外科行手術(shù)治療。【適應(yīng)證】.腹部超聲或CT檢查能清晰顯示肝內(nèi)病變部位、需要明確病變性質(zhì)者。.肝臟膿腫需要穿刺引流者。.不明原因的肝腫大、黃疸、肝功能異常、肝病，需明確病因者。.影像檢查或臨床懷疑肝臟腫瘤，超聲能顯示異?；芈晠^(qū)域，需要確定病理類型者。.慢性肝炎的分型診斷。【禁忌證】.嚴(yán)重出、凝血功能障礙，明顯出血傾向，重度黃疸,血小板計(jì)數(shù)低于80X109/L者。.肝臟周圍有大量腹水、右側(cè)膿胸、膈下膿腫、肝包囊蟲病患者。.穿刺的病灶超聲難以清晰顯示者。.存在穿刺針不能避開的肝臟表面腫瘤，或正常肝組織薄，其內(nèi)有豐富的血流信號(hào).穿刺針極有可能刺破血管者。.呼吸急促或咳嗽嚴(yán)重而不能自控者?！静僮鳒?zhǔn)備】.患者準(zhǔn)備（1）術(shù)前了解患者全身情況：做肝、腎功能和凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等檢查。（2）通過(guò)影像學(xué)檢查明確病灶部位：根據(jù)患者腹部超聲、CT或血管造影等影像檢查，判斷肝內(nèi)腫瘤、膿腫的生長(zhǎng)部位、形態(tài)、大小、數(shù)目、內(nèi)部回聲特點(diǎn)以及周圍肝組織彩色多普勒信號(hào)分布情況等，了解有無(wú)腹腔（尤其是肝前）積液，并排除穿刺禁忌證。（3）確定穿刺時(shí)的體位：患者取仰臥位，右側(cè)靠近床沿，右上肢屈肘置于枕后。術(shù)前向患者解釋穿刺目的，反復(fù)訓(xùn)練深吸氣后于呼氣末屏氣片刻。（4）選擇最佳穿刺區(qū)域或穿刺點(diǎn)：穿刺點(diǎn)及穿刺體位的選擇根據(jù)病變所在部位而定。.器械準(zhǔn)備1）超聲引導(dǎo)裝置：以具有二維彩色多普勒功能的超聲診斷儀為最佳選擇，應(yīng)注意選擇高分辨率、穿刺探頭引導(dǎo)功能準(zhǔn)確、操作靈活的儀器。其中，3.5~4.0MHz頻率的扇形和微凸形探頭對(duì)肝臟的引導(dǎo)穿刺效果最佳。嚴(yán)格對(duì)穿刺探頭進(jìn)行消毒，常規(guī)用固體甲醛等對(duì)探頭無(wú)損害的消毒劑，不能使探頭接觸強(qiáng)有機(jī)溶劑，禁忌對(duì)探頭做高壓、高溫處理。(2)穿刺針：一般常用18GPTC穿刺針、18G內(nèi)槽型組織切割針，也可選用其他切割式針或自動(dòng)穿刺活檢系列。(3)其他器材：5?10ml注射器(供皮膚局部麻醉用及將穿刺針腔內(nèi)組織碎塊推出時(shí)使用)、消毒用品、超聲引導(dǎo)用穿刺包、局麻藥品等?！静僮鞣椒ā?肝活組織穿刺術(shù)(1)戴無(wú)菌手套，常規(guī)消毒穿刺部位及其周圍皮膚，鋪蓋無(wú)菌巾，換無(wú)菌穿刺探頭，安裝穿刺引導(dǎo)架。(2)再次確認(rèn)病變部位并根據(jù)超聲檢查確定穿刺點(diǎn)及方向。(3)穿刺點(diǎn)局部皮膚、皮下組織、腹膜層逐層麻醉，直至肝包膜層。(4)如果穿刺針配備有穿刺引導(dǎo)針，需先將引導(dǎo)針經(jīng)穿刺點(diǎn)皮膚直刺入腹壁，但針尖不可刺破腹膜；用沒(méi)有引導(dǎo)針的粗針時(shí)，可用更粗的針或尖刀在皮膚到皮下組織層之間刺一缺口，穿刺針經(jīng)該缺口過(guò)腹壁刺入肝臟。(5)左手握持探頭，右手持針，在選定穿刺部位，將針刺入皮膚。在患者做深呼氣后屏氣的同時(shí)，術(shù)者將組織切割針直線插入肝臟，用手固定外針，退出內(nèi)針，向前推送外針，復(fù)位后立即拔出?？芍貜?fù)穿刺2?3次。整個(gè)穿刺取材過(guò)程需時(shí)僅數(shù)秒。一般每一例病變需取樣1?3次，具體視取材情況和對(duì)組織條的需求而定。（6）取材完畢后，將針退出，把針腔內(nèi)的組織條放入10%甲醛溶液中固定。將針腔內(nèi)殘存的組織碎塊用注射器加壓推出，涂于玻片上，再將兩片玻片平行對(duì)吻、拉開，使細(xì)胞較均勻地涂布，并立即放入95%乙醇中濕固定，然后送病理和細(xì)胞學(xué)檢查。（7）用消毒紗布按壓針眼并用膠布固定，之后壓上小沙袋并以多頭帶包扎。.肝膿腫穿刺引流術(shù)（1）進(jìn)行“肝活組織穿刺術(shù)”（1）?（4）步。（2）在B超引導(dǎo)下將穿刺針自皮膚穿入至肝臟表面。囑患者屏住呼吸，然后將穿刺針穿入肝臟并緩慢推入膿腔。穿刺針穿入膿腔后患者可恢復(fù)正常呼吸。將穿刺針接20ml注射器，抽取膿液。若膿液太稠、抽取不易，可用滅菌生理鹽水沖洗后抽吸。（3）拔針，用無(wú)菌紗布按壓并用膠布固定，外壓小沙袋并以多頭帶包扎。【注意事項(xiàng)】.術(shù)后絕對(duì)臥床6ho.術(shù)后4h內(nèi)，每隔15?20nlin測(cè)血壓和脈搏一次；若無(wú)變化，改為每1?2h測(cè)一次，共6h。若發(fā)現(xiàn)內(nèi)出血征象,應(yīng)予及時(shí)處理。.穿刺部位疼痛時(shí)應(yīng)仔細(xì)檢查，若為組織創(chuàng)傷性疼痛可予止痛劑。.對(duì)于瘤體較大者，穿刺要選擇邊緣區(qū)域、多點(diǎn)取材,尤其是要以均勻的實(shí)性低回聲光團(tuán)為主要目標(biāo)，以保證取材的準(zhǔn)確性?！静l(fā)癥】.肝臟出血多由于損傷肝臟表面腫瘤或損傷小血管所致。操作時(shí)切忌對(duì)位于肝臟表面的腫瘤穿刺，避開彩色多普勒血流信號(hào)豐富的區(qū)域，以減少出血。.損傷膽囊或膽管避免方法是：超聲時(shí)嚴(yán)格定位；同時(shí)要求患者體位穩(wěn)定不變并于平靜狀態(tài)下屏住呼吸，切忌咳嗽和打噴嚏。.右側(cè)氣胸多發(fā)生于較高部