焦磷酸鈣沉積性關節(jié)病診療規(guī)范2023版

焦磷酸鈣沉積性關節(jié)病診療規(guī)范2023版焦磷酸鈣沉積性關節(jié)病是焦磷酸鈣沉積癥(calciumpyrophosphatedepositiondisease，CPPD)的關節(jié)表現(xiàn)，是二水焦磷酸鈣晶體沉積于關節(jié)及周圍軟組織而誘發(fā)炎癥的晶體性關節(jié)病。既往被稱為假性痛風或軟骨鈣質(zhì)沉積病。【流行病學】CPPD患病率隨年齡的增長而升高，60歲患病率約為10%，75歲約為30%，而85歲以上約為44%。特發(fā)性或散發(fā)性病例很少40歲前發(fā)病。對于家族性焦磷酸鈣沉積病患者，關節(jié)軟骨鈣質(zhì)沉積的臨床表現(xiàn)常常在30多歲即出現(xiàn)?！静∫蚺c發(fā)病機制】含鈣晶體常以二水焦磷酸鈣(化學分子式是Ca2P2O7?比0)的形式存在于軟骨細胞外基質(zhì)。目前認為軟骨細胞分化和無機焦磷酸鹽代謝異常是軟骨焦磷酸鈣質(zhì)沉積最重要的病理機制。沉積的焦磷酸鈣晶體在局部誘導急性炎癥，其炎癥機制與痛風相似，IL-1|3是主要的炎癥介質(zhì)。研究表明，正常人膝關節(jié)滑液中的焦磷酸鹽濃度隨著年齡的增長而升高，提示年齡與本病有著密切的聯(lián)系。一些家族性焦磷酸鈣沉積病，表現(xiàn)為常染色體顯性遺傳的遺傳方式。家族性晶體沉著病與染色體5p_bANKH(ankylosishuman)基因密切相關。原發(fā)性代謝性疾病可繼發(fā)二水焦磷酸鈣沉積，包括甲狀旁腺功能亢進、甲狀腺功能減退、血色素沉著癥.Wilson病、低鎂血癥、高鈣血癥等。這些代謝性疾病均可導致關節(jié)液的無機焦磷酸鹽(PPi)水平增加，從而引起軟骨鈣質(zhì)沉積。焦磷酸鈣沉積與骨關節(jié)炎、關節(jié)機械損傷密切相關。在骨關節(jié)炎合并CPPD的患者中，焦磷酸鈣在軟骨的沉積是導致骨關節(jié)炎發(fā)生的病因還是因為軟骨退化繼發(fā)焦磷酸鈣沉積，仍是值得探討的問題。鈣、無機磷酸鹽(Pi)、PPi及其離子溶度積的變化在CPPD晶體形成中起重要作用。在這些因素中，細胞外PPi(ePPi)濃度是促進焦磷酸鈣晶體形成的最重要因素，并且可以抑制其他鈣質(zhì)晶體的形成。CPPD患者滑膜液PPi水平較高，而血漿和尿液濃度正常，表明高ePPi在關節(jié)局部產(chǎn)生。核昔酸焦磷酸酶磷酸二酯酶l(ENPPl)、ANKH蛋白和組織非特異性堿性磷酸酶(TNAP)被確定為焦磷酸鹽水平的中心調(diào)控因子?！九R床表現(xiàn)】CPPD臨床表現(xiàn)變化多端，與其他關節(jié)病十分相似，歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)提出按其臨床表現(xiàn)簡化為4類：①無癥狀型CPPD；②骨關節(jié)炎合并CPPD；③急性焦磷酸鈣晶體性關節(jié)炎；④慢性焦磷酸鈣炎癥性關節(jié)炎。急性焦磷酸鈣晶體性關節(jié)炎表現(xiàn)為突發(fā)的關節(jié)紅、腫、熱、痛，通常發(fā)作于大關節(jié)，膝關節(jié)最為常見，其次是腕關節(jié)、肩關節(jié)和髓關節(jié)，偶爾可累及肌腱、韌帶、滑囊、骨和脊柱。焦磷酸鈣在樞椎齒突周圍軟組織中沉積可導致周期性的頸枕部疼痛、發(fā)熱、頸部僵硬，并伴有C反應蛋白增高，影像學征象猶如齒突戴上了一頂皇冠，臨床稱為齒突加冠綜合征(crowneddenssyndrome)。慢性焦磷酸鈣炎癥性關節(jié)炎表現(xiàn)為關節(jié)腫脹、晨僵、疼痛和血沉、C反應蛋白增高?！据o助檢查】(-)偏正光晶體的鑒定CPPD的實驗室診斷主要依靠偏振光顯微鏡鑒定關節(jié)滑液中的焦磷酸鈣晶體。焦磷酸鈣晶體在普通光鏡下不容易發(fā)現(xiàn)，相差偏振光顯微鏡可發(fā)現(xiàn)宜徑為10p，m弱正性雙折射光桿狀晶體(見文末彩圖22-18-0-1)o圖22-18-0-1相差偏振光顯微鏡下的焦磷酸鈣晶體(-)X線檢查CPPD在X線片上主要表現(xiàn)為軟骨鈣化(圖22-18-0-2)0軟骨鈣質(zhì)沉積最常累及纖維軟骨，其次是透明軟骨，X線表現(xiàn)為與軟骨下骨平行的但又與后者并不相連的粗線狀的高密度影。肌腱的鈣化多發(fā)生于跟腱和肱三頭肌腱。圖22-18-0-2X線片上膝關節(jié)半月板及軟骨鈣化（三）關節(jié)超聲檢查CPPD患者關節(jié)超聲表現(xiàn)為特征性的關節(jié)軟骨內(nèi)點狀或線性強回聲，主要為焦磷酸鈣在軟骨沉積所致（圖22-18-0-3）o圖22-18-0-3高分辨率超聲所見關節(jié)軟骨內(nèi)點狀或線性強回聲（四）病理檢查焦磷酸鈣晶體最常沉積于軟骨的中間帶，大體標本上可見中間帶有小串珠樣的“結(jié)石”沉積。鏡下可見小的沉積點，界限清晰。滑膜中，焦磷酸鈣晶體通常沉積于滑膜表面間隙和滑膜細胞中，沉積點周圍常被纖維細胞和結(jié)締組織所包圍?！驹\斷與鑒別診斷】CPPD診斷主要依靠：①臨床病史；②滑液或組織（主要是關節(jié)囊、腱鞘的活檢）中焦磷酸鈣晶體存在的宜接證據(jù)；③關節(jié)或軟組織的X線或超聲表現(xiàn)。該病診斷一旦成立，最好進一步探究其病因，特別是追溯該病是否繼發(fā)于一些遺傳或代謝病的可能。診斷標準見表22-18-0-1o臨床上CPPD主要與化膿性關節(jié)炎、痛風、類風濕關節(jié)炎、表22-18-0-1焦磷酸鈣沉積性關節(jié)?。–PPD）推薦診斷標準標準I通過在關節(jié)滑液或病理標本中發(fā)現(xiàn)明確的焦磷酸鈣晶體（如特征性的X線衍射的方法）H（a）在相差偏振光顯微鏡視野下見到標本中有弱正性雙折射光或無折射光單斜晶或三斜晶的存在II（b）在X線片上發(fā)現(xiàn)纖維軟骨或透明軟骨有典型的鈣質(zhì)沉著，尤其呈雙側(cè)對稱性H（c）高分辨率超聲顯示關節(jié)透明軟骨或纖維軟骨中典型的焦磷酸鈣晶體沉積m（a）急性關節(jié)炎表現(xiàn)，特別是當累及膝關節(jié)或其他一些大關節(jié)時in（b）慢性關節(jié)炎表現(xiàn)，累及膝、髓、腕、肘、肩或掌指間關節(jié)，尤其是伴有急性加重時診斷分類A.肯定診斷：必須滿足標準I或標準n（a）可能診斷：必須滿足標準u（a）或n（b）或n（c）疑似診斷：標準in（a）或in（b）提示cppd的潛在可能性骨關節(jié)炎、神經(jīng)病性關節(jié)炎（Charcot關節(jié)?。┑认噼b別。需要注意的是，臨床上這些關節(jié)病可以與結(jié)晶性滑膜炎同時存在?！局委煛坑捎谀壳吧袩o特異性清除焦磷酸鈣沉積的藥物，因此對本病的治療目標是急性關節(jié)炎發(fā)作的治療和預防。尚無有效阻止受累關節(jié)骨質(zhì)破壞的方法。常用治療藥物：非笛體抗炎藥、類固醇類藥物關節(jié)內(nèi)或全身給藥、預防性的小劑量秋水仙堿。IL-1受體拮抗劑可用于治療焦磷酸鈣晶體誘導的炎癥，頑固性慢性炎癥可嘗試用甕氯座或甲氨蝶吟，口服鎂劑對CPPD存在低鎂血癥的患者可能有效。推薦閱讀ROBERTT.Chapter96.Calciumcrystaldisease：calciumpyrophosphatedihydrateandbasiccalciumphosphate[M]/7FIRESTEINGS，GABRIELSE，MCINNESIB，etal.KelleyandFirestein，stextbookofrheumatology.10thed.Philadelphia：Elsevier，2017：1645-1665.ZHANGW，DOHERTYM，