老年肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用

老年肺部感染

與抗菌藥物的應(yīng)用北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科李燕明

1整理課件誰(shuí)是老年人開(kāi)展中國(guó)家：60歲以上為老年人，興旺國(guó)家：65歲以上為老年人。老齡化社會(huì)：65歲以上占總?cè)丝?gt;7%WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)青年：44歲以下老年：75-89歲中年：45-59歲長(zhǎng)壽：90歲以上準(zhǔn)老年〔老年前期〕：60-74歲2整理課件老年肺炎的流行病學(xué)3整理課件流行病學(xué)老年肺炎分為三類(lèi)：CAP〔community-acquiredpneumonia)NHAP(nursinghome-acquiredpneumonia)HAP(hospital-acquiredpneumonia)“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage〞“Pneumoniaisthefriendoftheaged〞WilliamOsler18924整理課件流行病學(xué)肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見(jiàn)原因；USA：肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人；USA：1992年較1979年，>65歲者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100000209.1/100000UK：25萬(wàn)CAP/年，其中67%為老年人。肺炎列死亡順位第5位，其中95%為65歲以上的老年人；—ATSCAPguidelines20015整理課件流行病學(xué)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點(diǎn)〞6整理課件肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長(zhǎng)而上升7整理課件8整理課件

老年肺炎

發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素9整理課件發(fā)病機(jī)制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲(chǔ)藏能力減少，抵抗能力下降。免疫功能下降，根底肺臟功能下降粘膜去除功能減退有效咳嗽減少，隱性吸入增加差異：遺傳因素，慢性疾病10整理課件發(fā)病機(jī)制環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植11整理課件相關(guān)危險(xiǎn)因素COPD糖尿病充血性心衰腎功能不全惡性腫瘤冠心病神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性肝病支氣管哮喘慢性的根底疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一種或多種根底疾病12整理課件相關(guān)危險(xiǎn)因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛去除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機(jī)制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－根底健康狀態(tài)不良－近期手術(shù)13整理課件老年肺炎的病理特點(diǎn)14整理課件北京醫(yī)院資料1993~2001：老年尸檢239例，肺炎126例，檢出率為52.7%。肺炎作為主要疾病的為25例，檢出率10.5%。肺炎作為第二病理診斷即伴發(fā)性的有71例檢出率29.7%。肺炎作為第一和第二病理診斷的共有96例檢出率40.2%。15整理課件老年肺炎的臨床表現(xiàn)16整理課件不典型——四個(gè)“I〞活動(dòng)受限

Immobility穩(wěn)定能力下降Instability便失禁Incontinence意識(shí)障礙IntellectualInpairment

這組表現(xiàn)特別常見(jiàn)，幾乎任何疾病都出現(xiàn)17整理課件多發(fā)生于根底疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病癥起病隱襲,病情進(jìn)展快病變吸收緩慢易誤診和漏診臨床表現(xiàn)特點(diǎn)18整理課件經(jīng)典的吸入性肺炎

---Mendelson’s綜合征

一次急性吸入大量胃內(nèi)容物，引起的化學(xué)性肺炎。假設(shè)將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致以厭氧菌為主的繼發(fā)性細(xì)菌感染。神智不清時(shí)如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、誤服大量鎮(zhèn)靜劑等情況。19整理課件王厚東等.Chest1998,114(5):1496Coughreflexinnight20整理課件隱匿性吸入性肺炎直接原因：咽喉功能減退或受抑制。臨床線索：咳嗽和吞咽反射與對(duì)照組有明顯差異。痰中P物質(zhì)與對(duì)照組比明顯減低。直接證據(jù)：氯化碘111標(biāo)記老年肺炎者：肺部放射性增高71%對(duì)照組：陽(yáng)性率為10%。危險(xiǎn)因素：酗酒、鎮(zhèn)靜催眠藥物、腦血管疾病、食道功能減退、鼻飼21整理課件老年肺炎的X-線表現(xiàn)22整理課件老年肺炎的病原學(xué)特點(diǎn)23整理課件

歐洲41項(xiàng)CAP病因?qū)W薈萃分析

致病菌 門(mén)診(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13)肺炎鏈球菌 19.3 25.9 21.7流感嗜血桿菌 3.3 4.0 5.1軍團(tuán)菌 1.9 4.9 7.9肺炎支原體 11.1 7.5 2肺炎衣原體 8 7金葡菌 0.2 1.4 7.6卡他莫拉菌 0.5 2.5 G－腸桿菌 0.4 2.7 7.5病毒 11.7 10.9 5.1不明原因 49.8 43.8 41.5EurRespirJ2002,20:suple3624整理課件CAP特殊病原感染的危險(xiǎn)因素PRSP65歲3個(gè)月內(nèi)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人;患有心臟??；多種并發(fā)疾病；最近應(yīng)用抗菌藥；綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾病〔支擴(kuò)〕激素治療(強(qiáng)地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營(yíng)養(yǎng)不良25整理課件HAP病原學(xué)早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動(dòng)桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)26整理課件HAP病原分布銅綠假單胞菌 21%金黃色葡萄球菌 20%其它革蘭陰性桿菌 35%念珠菌屬 6%AdaptedfromCritCareMed.1999;27:889.27整理課件28整理課件2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)青霉素的耐藥性％1)

王輝，俞云松，劉勇，等.2002～2003年中國(guó)社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27〔3〕：155-16029整理課件2002年5地區(qū)肺鏈對(duì)阿奇霉素的耐藥性％1)

王輝，俞云松，劉勇，等.2002～2003年中國(guó)社區(qū)呼吸道感染常見(jiàn)病原菌的耐藥性監(jiān)測(cè)。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27〔3〕：155-16030整理課件S.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusEvolutionofDrugResistanceinS.aureusMethicillin[1970s]Methicillin-resistant

S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus

(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureus31整理課件MRSAVRENon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System32整理課件3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNon-ICUPatientsICUPatients33整理課件老年肺炎的診斷34整理課件肺炎的臨床處理方法

分級(jí)治療

是肺炎評(píng)價(jià)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià):病癥,實(shí)變體征,X-線,痰的分析呼吸系統(tǒng)病癥：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸35整理課件老年肺炎的診斷困難

臨床表現(xiàn)不典型輔助檢查受限微生物學(xué)方面

漏診、誤診、過(guò)診36整理課件重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)障礙R>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需機(jī)械通氣治療BP<90/60mmHg胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時(shí)病變擴(kuò)大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h,或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療37整理課件老年肺炎的治療原那么38整理課件治療目的個(gè)案治療成功防止和減少不良反響抑制耐藥產(chǎn)生衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)39整理課件針對(duì)正確診斷的疾病選用正確的藥物確定正確的用藥劑量和療程Rightdrugattherightdosefortherightdurationintherightdisease追求40整理課件老年肺炎的治療困難緩慢吸收的肺炎慢性細(xì)菌性肺炎機(jī)化性肺炎X-線陰性多發(fā)小膿腫真菌性肺炎41整理課件CAP的治療第二代或第三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)Β內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)新喹諾酮類(lèi)聯(lián)合抗厭氧菌藥物42整理課件HAP的治療早發(fā)第二代或第三代頭孢菌素Β內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑喹諾酮類(lèi)晚發(fā)抗綠膿的Β內(nèi)酰胺類(lèi)喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)必要時(shí)加用萬(wàn)古43整理課件治療的地區(qū)差異幅員遼闊，地區(qū)間差異巨大經(jīng)濟(jì)開(kāi)展不平衡醫(yī)院大小、層次分布差異抗生素的種類(lèi)來(lái)源差異致病菌的流行病學(xué)特征在不同省市、醫(yī)院及科室均存在差異沒(méi)有萬(wàn)能的方案和指南44整理課件預(yù)防流感疫苗肺炎疫苗改善腦血流，肺病醫(yī)腦改善咳嗽和吞咽反射防治胃食道反流減少口咽部菌量其它增強(qiáng)免疫治療護(hù)理45整理課件老年人抗菌藥物的應(yīng)用46整理課件人體細(xì)菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細(xì)菌的相互關(guān)系47整理課件天然——PG、PV青霉素類(lèi)耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：氨基青霉素：氨芐、阿莫西林廣譜青霉素：哌拉、替卡、羧芐、磺芐一代：頭孢唑啉、頭孢拉定-內(nèi)酰胺類(lèi)頭孢菌素二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅頭霉素類(lèi)：頭孢西丁、先鋒美他醇非典型碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美洛培南-內(nèi)酰胺類(lèi)單環(huán)類(lèi)：氨曲南酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦AMO/CLA等-內(nèi)酰胺類(lèi)——臨床使用最廣泛的抗菌藥物48整理課件頭孢菌素分代比較49整理課件頭孢菌素第一代頭孢特點(diǎn)：抗菌譜：主要對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、和局部陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對(duì)假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無(wú)效。對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。對(duì)腎臟有一定毒性第二代頭孢特點(diǎn)：對(duì)G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強(qiáng)，但對(duì)綠膿桿菌無(wú)效。腎毒性<第1代頭孢。50整理課件第三代頭孢菌素抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些G+活性，如：鏈球及金葡等。對(duì)腸道細(xì)菌活性很強(qiáng)；某些制劑如：他定，能覆蓋綠膿；不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對(duì)ESBLs的穩(wěn)定性51整理課件頭霉烯類(lèi)抗生素

厭氧菌

ESBL52整理課件三種酶抑制劑的比較53整理課件β–內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦54整理課件單環(huán)類(lèi)以氨曲南為代表綠膿桿菌在內(nèi)的需氧革蘭陰性菌的窄譜抗生素。療效與第三代頭孢烯的頭孢噻肟和頭孢他啶相似。其優(yōu)點(diǎn)是不良反響發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過(guò)敏率極低。55整理課件碳青霉烯類(lèi)廣譜、高效、耐酶對(duì)綠膿桿菌在內(nèi)的需氧G-桿菌，包括脆弱類(lèi)桿菌在內(nèi)的厭氧菌以及需氧G+菌是有效的酶抑制劑，特別是對(duì)典型β－內(nèi)酰胺產(chǎn)Ampc酶和ESBL酶耐藥的革蘭陰性桿菌尤為有效。常作為混合感染或病原菌不明的嚴(yán)重感染的目標(biāo)治療或經(jīng)驗(yàn)治療對(duì)MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無(wú)效，對(duì)支原體、衣原體等非典型感染亦無(wú)效。56整理課件大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白合成和肽鏈的延伸有很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)穿透作用?？咕V：革蘭氏陽(yáng)性菌：MSSA、表葡、肺炎鏈球菌革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血桿菌、莫拉氏菌屬等非典型病原體：軍團(tuán)菌屬、肺炎支原體、衣原體其他：博氏疏螺旋體、Hp、MAC

57整理課件氨基糖苷類(lèi)抗生素作用機(jī)制：影響蛋白質(zhì)合成；造成細(xì)菌胞膜缺損?？咕V：需氧G-桿菌強(qiáng)殺菌。大觀霉素對(duì)淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常與β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥合用，奈替米星活性較強(qiáng)。奴卡氏菌、分支桿菌有效。厭氧菌：無(wú)效。不良反響：耳毒性〔前庭，耳蝸功能損害〕腎毒性：58整理課件喹諾酮類(lèi)抗菌藥物抗菌機(jī)制：抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制良好的藥代動(dòng)力學(xué)過(guò)程：分布廣、組織濃度高，T1/2較長(zhǎng)，血漿旦白結(jié)合率低、生物利用度高。不良反響胃腸道。CNS反響，CNS興奮表現(xiàn)。幼年動(dòng)物軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛。肝、腎功能損害，WBC↓，血小板↓、光敏反響、Q-T間期延長(zhǎng)、肌腱炎、藥物相互作用等。59整理課件60整理課件幾個(gè)重要的概念MIC：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的最低抗生素濃度。T1/2：體內(nèi)藥量或血藥濃度下降一半所需要的時(shí)間Cmax：用藥后所能到達(dá)的最高血漿藥物濃度。藥-時(shí)曲線下面積:AUC：指血藥濃度-時(shí)間曲線下所圍成的面積，其數(shù)值越大，表示進(jìn)入體內(nèi)的藥量越多抗生素后效應(yīng)〔PAE)：指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后在被去除的情況下細(xì)菌生長(zhǎng)仍受抑制的現(xiàn)象61整理課件PK/PD重要參數(shù)T>MIC：抗生素的血藥濃度超過(guò)致病菌的MIC的時(shí)間Cmax/MIC：血藥濃度峰值與MIC比值A(chǔ)UC/MIC：血藥濃度-時(shí)間曲線下面積與MIC比值62整理課件不良反響肝臟損害：肝細(xì)胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)和氯霉素類(lèi)；膽汁淤滯，氯霉素類(lèi)和林可霉素類(lèi)。腎臟損害：氨基糖苷類(lèi)，與劑量和病程有關(guān)。新霉素>卡那霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。