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文檔簡介
耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)第三篇
喉科學(xué)(3)第九章喉的神經(jīng)功能障礙及功能性疾病第一節(jié)
喉感覺神經(jīng)性疾病第二節(jié)
喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病喉麻痹的概念廣義:包括喉感覺麻痹和喉運(yùn)動(dòng)麻痹。喉感覺麻痹(Laryngealanaesthesia)又稱喉麻木,為喉感覺神經(jīng)性疾病,指喉黏膜感覺減退或消失。喉(運(yùn)動(dòng))麻痹(Laryngealparalysis)又稱喉麻痹,為喉運(yùn)動(dòng)神經(jīng)性疾病,指喉肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損害所引起的聲帶運(yùn)動(dòng)障礙。狹義:特指喉運(yùn)動(dòng)麻痹。喉感覺麻痹病因:末梢感受器、神經(jīng)通路及喉感覺神經(jīng)中樞的病變均可引起中樞性:腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、多發(fā)性硬化癥、顱內(nèi)炎癥外周性:外傷或手術(shù)損傷喉上神經(jīng)、腫瘤、神經(jīng)炎其他:食管返流、放射治療損傷黏膜感受器,年齡因素臨床表現(xiàn)單側(cè)者可無癥狀,雙側(cè)者吞咽障礙,誤吸,進(jìn)食水嗆咳,易合并肺部感染檢查:探針觸探喉黏膜/空氣脈沖刺激喉黏膜,反射閾提高肺部感染的體征及X線表現(xiàn)治療病因治療神經(jīng)營養(yǎng)藥對癥治療少進(jìn)流食,宜用糊狀黏稠飲食,吞咽鍛煉重癥者鼻飼感覺神經(jīng)重建,探索中喉(運(yùn)動(dòng))麻痹病因中樞性:腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、多發(fā)性硬化癥、顱內(nèi)炎癥周圍性:迷走神經(jīng)出頸靜脈孔后至入喉外傷:顱底骨折、頸部外傷醫(yī)源性:手術(shù)(甲狀腺、心胸、頸、顱底),氣管插管腫瘤:顱底—鼻咽癌,頸部—甲狀腺腫瘤、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、頸動(dòng)脈瘤,胸部—肺癌、食管癌炎癥:流行性感冒、麻疹、梅毒、白喉、急性風(fēng)濕病、鉛中毒聲帶運(yùn)動(dòng)位置分型根據(jù)受累神經(jīng)及損傷程度分為:喉返神經(jīng)麻痹不完全麻痹完全麻痹喉上神經(jīng)麻痹混合性喉神經(jīng)麻痹類型癥狀喉鏡檢查吸氣發(fā)音單側(cè)喉返神經(jīng)不全麻痹短時(shí)聲嘶,隨即恢復(fù);僅劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)氣促發(fā)音時(shí)聲門可閉合;吸氣時(shí)患側(cè)居旁正中位不能外展雙側(cè)喉返神經(jīng)不全麻痹引起喉阻塞甚至窒息雙側(cè)聲帶居旁正中位不能外展,其間小裂縫;發(fā)音時(shí)聲門可閉合類型癥狀喉鏡檢查吸氣發(fā)音單側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹發(fā)音嘶啞,說話咳嗽漏氣感;后期代償發(fā)音好轉(zhuǎn),無呼吸困難患側(cè)聲帶固定于旁正中位發(fā)音時(shí)有裂隙;代償后健側(cè)內(nèi)收超越中線,發(fā)音好轉(zhuǎn)雙側(cè)喉返神經(jīng)完全麻痹發(fā)音嘶啞猶如耳語;無呼吸困難,但易誤吸,排痰困難,呼吸有痰鳴聲雙側(cè)聲帶固定于旁正中位,邊緣松弛類型癥狀喉鏡檢查吸氣發(fā)音單側(cè)喉上神經(jīng)麻痹不能發(fā)高音,聲音粗而弱,無呼吸困難及誤吸患側(cè)聲帶張力喪失,聲帶皺縮,邊緣波浪形,外展內(nèi)收正常雙側(cè)喉上神經(jīng)麻痹感覺喪失,可發(fā)生誤吸,吸入性肺炎雙側(cè)聲帶張力喪失類型癥狀喉鏡檢查吸氣發(fā)音單側(cè)混合性喉神經(jīng)麻痹發(fā)音嘶啞顯著,后期代償發(fā)音稍好轉(zhuǎn);無呼吸困難患側(cè)聲帶固定于中間位,邊緣波浪形,發(fā)音時(shí)有較大裂隙;代償后健側(cè)內(nèi)收超越中線,發(fā)音略好轉(zhuǎn)雙側(cè)混合性喉神經(jīng)麻痹發(fā)音嘶啞猶如耳語;無呼吸困難,但易誤吸,排痰困難,呼吸有痰鳴聲雙側(cè)聲帶固定于中間位,邊緣波浪形診斷病史:頸、胸、顱內(nèi)手術(shù),氣管插管;神經(jīng)系統(tǒng)疾?。桓腥炯膊。欢疚锝佑|檢查:纖維喉鏡、頻閃喉鏡喉肌電圖影像學(xué):胸片、頸、胸、顱底CT/MRI,除外神經(jīng)徑路周圍占位病變明確類型程度、病因診斷鑒別診斷杓狀軟骨機(jī)械性固定環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位、環(huán)杓關(guān)節(jié)炎杓狀軟骨周圍組織瘢痕病史:插管、感染、慢性炎癥性疾病喉鏡:無聲帶萎縮喉肌電圖:神經(jīng)支配正常治療原發(fā)病治療:中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療,去除引起迷走或喉返神經(jīng)壓迫侵犯的原發(fā)病灶等對癥治療:雙側(cè)聲帶麻痹呼吸困難者行氣管切開術(shù),緩解呼吸困難;嗓音訓(xùn)練,促進(jìn)代償神經(jīng)功能恢復(fù)治療(喉內(nèi)肌神經(jīng)再支配)改善喉功能的治療(聲門形態(tài)重建)治療目標(biāo)恢復(fù)麻痹聲帶肌張力及內(nèi)收外展運(yùn)動(dòng),恢復(fù)發(fā)音及呼吸功能——目前治療尚難以完全達(dá)到單側(cè)麻痹(發(fā)音時(shí)聲門裂閉合不全):使患側(cè)聲帶內(nèi)移或恢復(fù)發(fā)音時(shí)內(nèi)收運(yùn)動(dòng)及張力,在不影響通氣的前提下,改善發(fā)音質(zhì)量雙側(cè)麻痹(呼吸時(shí)聲門裂過窄):使聲門裂擴(kuò)大或恢復(fù)吸氣時(shí)外展運(yùn)動(dòng),改善通氣,同時(shí)盡量減少對發(fā)音影響神經(jīng)功能恢復(fù)治療藥物:神經(jīng)營養(yǎng)、糖皮質(zhì)激素、擴(kuò)血管手術(shù):神經(jīng)吻合:喉返神經(jīng)本身神經(jīng)移植:膈神經(jīng)、頸袢神經(jīng)植入神經(jīng)肌蒂移植:頸袢帶肌蒂適應(yīng)癥喉返神經(jīng)損傷(外傷、手術(shù)、腫瘤等)無杓狀軟骨機(jī)械固定喉肌未嚴(yán)重變性,纖維化一般損傷后一年以內(nèi),外傷離斷者越早越好分支吻合根據(jù)功能需要選取內(nèi)收肌支、外展肌支主干吻合,切斷拮抗肌支神經(jīng)移植膈神經(jīng)吸氣相發(fā)放沖動(dòng)頸袢呼吸氣相發(fā)放沖動(dòng)療效改善單側(cè)內(nèi)收麻痹:恢復(fù)聲帶肌張力,避免肌萎縮,恢復(fù)發(fā)音時(shí)聲帶內(nèi)收功能頸襻喉返神經(jīng)(內(nèi)收肌)支吻合術(shù)、頸襻神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)、頸襻神經(jīng)植入術(shù)術(shù)前術(shù)后雙側(cè)外展麻痹:恢復(fù)吸氣時(shí)聲帶外展功能,改善通氣膈神經(jīng)喉返神經(jīng)吻合和內(nèi)收肌支切斷環(huán)杓后肌植入術(shù)改善喉功能的治療(喉聲門形態(tài)重建)改變聲門形態(tài),改善發(fā)音或呼吸功能麻痹半年以上,神經(jīng)功能無回復(fù)可能,無法行神經(jīng)功能性手術(shù)者喉成形術(shù)(甲狀軟骨成形、聲帶內(nèi)移、杓狀軟骨內(nèi)移)
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