急危重癥護理常規(guī)2011

(2011版)青田縣人民醫(yī)院二0一一年三月第一章癥狀護理常規(guī)第一節(jié)惡心、嘔吐護理常規(guī)第二節(jié)咳嗽、咳痰護理常規(guī)第三節(jié)呼吸困難護理常規(guī)第四節(jié)咯血護理常規(guī)第五節(jié)水腫護理常規(guī)第六節(jié)壓瘡護理常規(guī)第七節(jié)疼痛護理常規(guī)第八節(jié)高熱護理常規(guī)第九節(jié)驚厥護理常規(guī)第二章急危重癥救護第一節(jié)感染性休克的救護第二節(jié)過敏性休克的救護第三節(jié)低血容量性休克的救護第四節(jié)心源性休克的救護第五節(jié)溶血反應(yīng)的救護第六節(jié)輸液發(fā)熱反應(yīng)的救護第七節(jié)急性肺水腫的救護第八節(jié)空氣栓塞的救護第九節(jié)心臟驟停的救護第十節(jié)高鉀血癥的救護第十一節(jié)低鉀血癥的救護第十二節(jié)急性左心衰的救護第十三節(jié)I型呼吸衰竭的救護第十四節(jié)Ⅱ型呼吸衰竭的救護第十五節(jié)高熱的救護第十六節(jié)低血糖的救護第十七節(jié)躁動的救護第十八第十九節(jié)抽搐的救護第二十節(jié)氣管套管滑脫的救護第二十一節(jié)氣管插管非計劃性拔管的救護第二十二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征的救護第二十三節(jié)大咯血的救護高血壓危象的救護第二十五節(jié)急性心肌梗死的救護腦疝的救護低心排綜合征的救護第二十八節(jié)室速、室顫的救護第二十九節(jié)消化性潰瘍伴大出血的救護第三十節(jié)哮喘持續(xù)狀態(tài)的救護流程第三章呼吸系統(tǒng)護理常規(guī)第一節(jié)支氣管哮喘護理常規(guī)第二節(jié)慢性肺源性心臟病護理常規(guī)第三節(jié)呼吸衰竭護理常規(guī)第五節(jié)急性呼吸窘迫綜合征護理常規(guī)第六節(jié)肺栓塞護理常規(guī)第七節(jié)氣管切開護理常規(guī)第八節(jié)氣管插管護理常規(guī)第九節(jié)無創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)第十節(jié)有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)第十一節(jié)氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)第十二節(jié)纖維支氣管鏡第四章循環(huán)系統(tǒng)護理常規(guī)第一節(jié)高血壓護理常規(guī)第二節(jié)急性冠脈綜合征護理常規(guī)第三節(jié)心律失常護理常規(guī)第四節(jié)心臟壓塞護理常規(guī)第五節(jié)心包穿刺術(shù)護理常規(guī)第六節(jié)急性左心衰護理常規(guī)第七節(jié)急性左心衰患者床邊單純超濾護理常規(guī)第八節(jié)休克護理常規(guī)第九節(jié)起搏器植入術(shù)護理常規(guī)第十節(jié)動脈導管置入術(shù)護理常規(guī)第十一節(jié)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測常規(guī)第十二節(jié)動脈導管拔除護理常規(guī)第十三節(jié)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測常規(guī)第十四節(jié)中心靜脈導管置入術(shù)護理常規(guī)第十五節(jié)中心靜脈導管拔除護理常規(guī)第一節(jié)上消化道出血護理常規(guī)第二節(jié)急性肝功能衰竭護理常規(guī)第三節(jié)重癥急性胰腺炎護理常規(guī)第四節(jié)腹瀉護理常規(guī)第五節(jié)腸腸外營養(yǎng)護理常規(guī)第五章神經(jīng)系統(tǒng)護理常規(guī)第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護第二節(jié)顱腦損傷護理常規(guī)第三節(jié)腦出血護理常規(guī)第四節(jié)急性腦疝護理常規(guī)第五節(jié)顱高位脊髓損傷護理常規(guī)第六章多發(fā)傷第一節(jié)多發(fā)傷護理常規(guī)第二節(jié)多發(fā)肋骨骨折護理常規(guī)第三節(jié)胸腔閉式引流護理常規(guī)第四節(jié)氣胸護理常規(guī)第七章其他護理常規(guī)第三節(jié)急性腎衰竭護理常規(guī)第四節(jié)電擊傷護理常規(guī)第五節(jié)溺水護理常規(guī)第六節(jié)酸堿平衡紊亂護理常規(guī)第七節(jié)水和鈉代謝紊亂護理常規(guī)第八節(jié)低鉀、高鉀血癥護理常規(guī)第九節(jié)深靜脈血栓形成護理常規(guī)第十二節(jié)急性中毒患者血液灌流護理常規(guī)第十三節(jié)中暑護理常規(guī)第一章癥狀護理常規(guī)第一節(jié)惡心、嘔吐護理常規(guī)護理評估3.評估腹部體征，如胃腸蠕動波、腹部壓痛、反跳痛、4.對于頻繁、劇烈嘔吐者，評估血壓、尿量、護理措施3.患者嘔吐后，及時幫助患者漱口，保持口腔清潔和舒適。更換因嘔吐污染的性大的食物，如咖啡、濃茶、過冷、過熱、油炸、辛辣等食第二節(jié)咳嗽、咳痰護理常規(guī)按系統(tǒng)專科疾病一般護理常規(guī)。2.詢問患者既往健康狀況，評估有無長期大量吸煙和有害粉塵、有害護理措施2.無心、肝及腎功能障礙患者，鼓勵器每日飲水量>1500ml,適當增加蛋白質(zhì)、第三節(jié)呼吸困難護理常規(guī)護理措施3.給予清淡、不易發(fā)酵(不產(chǎn)氣)、易消化的飲食?；?.2發(fā)現(xiàn)患者突然大咯血，如現(xiàn)場無任何搶救設(shè)備，應(yīng)立即將患者上半身移向床呈45°,托起頭部向背部稍屈曲，撬開牙關(guān)，清除口腔咯血護理常規(guī)7、及時清理因咯血污染的床單位、患者衣褲等，咯血后給予口腔護理2.限制鈉鹽及水分的攝入。輕度水腫者，鈉鹽攝入量一般限制為<5g/d;重度水腫者，限制為<1g/d。水腫消失后，宜維持低鹽飲食，即<2g/d。心源性水腫4.注意更換體位，避免局部長期受壓。必要時用氣墊床，并給予適當按摩，避8、觀察并記錄24小時出入量。第六節(jié)壓瘡護理常規(guī)2.觀察患者局部有無紅、腫、熱、觸痛，特別是壓瘡易發(fā)部位，如骶尾部、股護理措施2.1對于長期臥床、大手術(shù)后、年老等不便翻身的患者應(yīng)睡氣墊床，以緩解局2.2定時變換體位，每2小時1次翻身，避免骨隆突處長時間受壓。3.2翻身時，動作應(yīng)輕巧，避免推、托、拉等動作產(chǎn)生摩擦力和剪切力。4.1I期，以緩解局部壓力和保持皮膚清潔、干燥為主，切勿按摩。4.3Ⅲ期，以清除壞死組織、促進組織生長為主。5、嚴格按照Braden評分表進行評估，評分小于12分每日評估，評分小于8第七節(jié)疼痛護理常規(guī)護理評估6.檢查疼痛部位有無紅、腫、熱，有無外傷，有無頸、鎖骨上、護理措施第八節(jié)高熱護理常規(guī)護理評估皮護理措施2.患者絕對臥床休息。對于煩躁不安、神志不清、譫妄、驚厥者，加床欄，防4.對體溫在39℃以上者，可施行物理降溫。在頭部、腋下與腹股溝等大血管處置冰袋，或采用32~36℃的溫水擦浴(血液病患者除外),或采取冷鹽水灌腸。6.高熱期間，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓每4小時1次，必要時隨時測量。第九節(jié)驚厥護理常規(guī)疾4.抽搐嚴重及發(fā)紺者，給予吸氧。有痰時，及時給予吸痰。隨時做好氣管插管1感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)體溫>39℃或不升，畏寒、寒戰(zhàn)，四肢皮膚溫暖潮濕。22突然胸悶、氣促伴瀕死感、面色蒼白或發(fā)紺、嗜睡、肢體濕冷、意識喪失、2確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行：①腎上腺素0.5mg皮下注射。3監(jiān)測：第三節(jié)、低血容量性休克的救護①快速補液，必要時備血、輸血。促，有原發(fā)心臟病史(心肌損傷、心包填塞、心律失常)。監(jiān)護及處理1輸血10一20ml(約5min)后出現(xiàn)頭脹痛、面部潮紅、惡心、嘔吐、心3黃疸、血紅蛋白尿(尿呈醬油色),少尿或無尿。監(jiān)護及處理②保留剩余血和患者血標本重作血型鑒定和血交叉試驗。②發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭痛等伴隨癥狀。1輸液、輸血時出現(xiàn)胸部異常不適，隨即發(fā)生呼吸困難和嚴重發(fā)紺伴瀕死感2病的改變①搶救藥物：腎上腺素、胺碘酮、利多卡因、阿托品、碳酸氫鈉、多巴胺。②鉀制劑(靜脈、口服)。①10%葡萄糖酸鈣。③25%一50%葡萄糖溶液。①靜脈補鉀(快速補鉀時需監(jiān)測心電圖的變化)。第十二節(jié)、急性左心衰的救護評估及判斷3面色蒼白或發(fā)紺，大汗淋漓，四肢濕冷，雙肺布滿⑤搶救器械及藥品。③擴血管藥(硝酸甘油、硝普鈉)。3監(jiān)測：1呼吸頻率異常>30次/分或<6次/分。監(jiān)護及處理⑤做好機械通氣的準備。痰，舌根后墜者可采用仰頭抬頰的手法或放置咽通氣管，必要時用呼吸囊通氣。①改善氣體輸送條件：糾正低血容量；糾正低心排出量；糾正低血紅蛋②血氣分析第十四節(jié)、Ⅱ型呼吸衰竭的救護評估及判斷1呼吸頻率異常>30次/分或<6次/分。6PaCO2>6.6KPa3心率加快。3監(jiān)測：4保持舒適：3血漿葡萄糖濃度<3.9mmol/L(70mg/dl)。4皮膚潮濕多汗、面色蒼白、心悸、脈搏細速。意識清楚者：口服15--20g快速起效的糖類(如葡萄糖片);15分鐘復查血糖；血糖仍≤3.9mmol/L,再給予15g糖類食品口服；血糖在3.9mmol/L意識不清者：靜脈推注50%葡萄糖25g;15分鐘復查血糖；血糖仍≤39mmol/L,再給以25g。②必要時靜脈滴注5%--10%葡萄糖，或加用糖皮質(zhì)激素。3監(jiān)測：吸氧(流量10L/min)。人工呼吸(口對口，胸廓擠壓和呼吸皮囊使用),通知麻醉科人員作氣管插2頭后仰或轉(zhuǎn)向一側(cè)，眼球向上或轉(zhuǎn)向一側(cè)，全身或局部骨骼肌出現(xiàn)強直性或陣①生命體征及意識情況③感、知覺④血電解質(zhì)⑤瞳孔大小及對光反應(yīng)⑥備好氣管套管、凡士林紗條等更換氣管套管的用物第二十一節(jié)、氣管插管非計劃性拔管的救護⑦自主呼吸恢復者，予吸氧，必要時放口咽通氣管。第二十二節(jié)、急性呼吸窘迫綜合征的救護評估及判斷2突發(fā)呼吸頻速和窘迫(>35次/分),進行性發(fā)紺，伴煩躁、焦慮、出處理①高濃度給氧(50%的氧濃度)。③做好機械通氣的準備。第二十三節(jié)、大咯血的救護2一次咯血量>200ml。②吸引器吸痰、床邊纖維支氣管鏡吸痰或氣管插管吸痰。③自主呼吸減弱或消失者需緊急實施機械輔助通氣。1血壓>26.6-34.6/17.3--34KPa(200一260/130一180mmHg)。2劇烈頭④建立靜③舌下含服硝酸甘油，嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg。④建立靜⑧藥物的作用和副作用。③廣泛前壁心梗者控制輸液速度及輸液總量。合并右室心梗者，根據(jù)血壓情況第二十六節(jié)、腦疝的救護1小腦幕切跡疝：⑤生命體征改變及急性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。1心臟手術(shù)后；2收縮壓值降低(<90mmHg),CVP升高(>15cmH20),呼吸急促，PaO2溫相差3～5℃,以及煩躁不安等神志改變監(jiān)護及處理為30%~④、ACT值：正常80～110s;4常規(guī)治療24小時不能緩解。1呼吸困難2咳嗽咳痰3吸入劑治療4重癥哮喘5教育需求2體重和營養(yǎng)狀況4神志和精神狀況6呼吸音：哮鳴音12家庭用藥情況1生命體征、血氧飽和度2咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、喘息等病情及主要癥狀3氧療的效果4是否有其它疾病，是否能正確使用吸入劑6輔助檢查：胸片、心電圖、胸部CT7肺功能的測定8特異性過敏原的檢測9患者對各種吸入劑的正確使用方法10使用糖皮質(zhì)激素的效果和副作用13家庭支持和以濟情況14自我對疾病的認知程度干預措施1環(huán)境和體位1.1病室4.2觀察患者吸氧的效果，監(jiān)測氧飽和度5止咳排痰5.1協(xié)助患者排痰，指導有效咳嗽，床邊備吸引器，不能自行排痰者予吸痰5.2痰液粘稠者多飲水，在心腎功能正常的情況下，每天飲水25003000ml5.3按醫(yī)囑使用止咳化痰藥物：沐舒坦、吉諾通等，觀察用藥后的效果5.4霧化治療：可選用化痰藥、解痙平喘藥進行霧化治療6解痙平喘常用藥物6.3茶堿類：氨茯堿、茶堿控釋片、多索茶堿等6.4糖皮質(zhì)激素：甲強龍、強的松、布地奈德(令舒)7藥物副作用的觀察7.2糖皮質(zhì)激素使用后觀察氣急緩解程度，哮鳴音的消失情況，觀察激素的副作用(滿月臉、水牛背、多毛、水鈉潴留、高血壓、高血糖、低鉀、低鈣、應(yīng)激性潰瘍、精神性興奮等),同時要預防口腔真菌感染8重癥哮喘的護理8.1飲食護理：重癥哮喘發(fā)作期間，應(yīng)進食清淡、易消化、高營養(yǎng)的食物，避免過飽、太甜、太咸及過于油膩的食物攝入，對某食物8.3密切觀察生命體征、呼吸節(jié)律、頻率、深淺度8.6監(jiān)測患者電解質(zhì)，記錄24小時出入量8.7機械通氣的護理：見機械通氣(無創(chuàng)/有創(chuàng))護理常規(guī)哮喘持續(xù)狀態(tài)的救護1.1極度嚴重的呼氣性呼吸困難，呼吸>30次/分。1.4常規(guī)治療24小時不能緩解。2.2.1支氣管擴張劑。2.2.4飲食指導：清淡富含營養(yǎng)，多吃蔬菜水果，無禁忌的情況下攝水2.4.3保持病室安靜，減少探視，同一病室不宜收住2人以上的哮喘患2.4.4保持空氣流通，室學會哮喘發(fā)作時進行簡單的緊急自我處理方法。第二節(jié)慢性肺源性心臟病護理常規(guī)1呼吸困難2咳嗽咳痰3營養(yǎng)不良4心律失常5體液過多：水腫6并發(fā)1病程及此次發(fā)病的誘因，人院方式(步行、輪椅或平車)。3缺氧的癥狀體征、呼吸困難程度、呼吸頻率節(jié)律情況，咳嗽4乏力、心悸、尿量、雙下肢水腫及體重情況，有無頸靜脈怒張、肝區(qū)壓痛、2病情及主要癥狀2.1精神神經(jīng)癥狀：缺氧和二氧化碳潴留都會引起神經(jīng)精神癥狀。早期有判斷2.6循環(huán)系統(tǒng)癥狀：以右心衰竭、體循環(huán)淤血體征為主。表現(xiàn)為明顯倦怠、乏2飲食：高熱量、高蛋白、高維生素、低碳水化合物、低鹽的3氧療：根據(jù)血氣結(jié)果等選擇氧療方法如持續(xù)低流量吸氧及呼吸機輔助通氣等。4抗感染4.2觀察用藥后患者體溫是否下降，咳嗽咳痰是否減輕和消失，肺部羅音是否5保持呼吸道通暢5.1協(xié)助患者排痰，指導患者咳嗽時坐起，身體前傾，給5.2祛痰止咳：常用化痰藥有沐舒坦(氨溴索)、標準桃金娘油(吉諾通)、乙5.5觀察用藥后痰液是否變稀，是否容易咳出。對于呼吸儲備6強心利尿藥物的治療嘔吐，心率、心律變化，及有無頭暈、頭痛、黃綠視現(xiàn)象。如出現(xiàn)以上及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，心率<60次/分或節(jié)律發(fā)生突然變化(如二聯(lián)律、三聯(lián)律、陣發(fā)性心動過速、房室傳導阻滯等),應(yīng)考慮洋地黃毒性反應(yīng)，及時報告醫(yī)生予6.2非洋地黃類正性肌力藥物：有腎上腺能受體激動劑如多巴酚丁胺及6.3利尿劑使用時注意尿量、電解質(zhì)變化，防止低鉀血癥7.1肺性腦?。鹤⒁庥袩o多語、興奮、晝睡夜醒甚至嗜睡、昏迷等。7.2酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂：以呼吸性酸中毒最為常見，7.5消化道出血及彌散性血管4吸煙者戒煙。重視7藥物名稱、劑量、作用、用法、副作用宣相關(guān)知識點呼吸衰竭簡稱呼衰，是指各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴(或不伴)高碳酸血下，動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg,伴或不伴二氧化碳分壓(PaCO2)>50mmHg,并除外心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧，即可1呼吸困難2紫紺3肺性腦病4周圍循環(huán)衰竭4呼吸機支持5教育需求初始評估1病程及此次發(fā)病的誘因，人院方式(步行、輪椅或平車)。4檢查及化驗：胸片、血氣、電解質(zhì)、血常規(guī)等。5飲食、生活習慣、營養(yǎng)狀況、吸煙史、工作環(huán)境等。6家族史、家庭用藥及家庭氧療情況。持續(xù)評估1意識及生命體征。2病情及主要癥狀出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭表現(xiàn)。二氧化碳儲留可使皮膚紅潤、溫暖7營養(yǎng)及進食情況。干預措施1體位、休息與活動：取半臥位或坐位，盡量減少活動和不必要的操作2氧療：根據(jù)血氣結(jié)果等選擇氧療方法如持續(xù)低流量吸氧及無創(chuàng)呼吸機通氣等，一般氧流量1一2升/分。當嚴重低氧血癥而無二氧化碳儲留可適當增加3促進有效通氣：Ⅱ型呼衰病人進行縮唇式呼吸。4保持呼吸道通暢，促進排痰：4.1指導并協(xié)助病人有效咳嗽咳痰。4.2每2小時翻身一次，并拍背。4.3如病情嚴重、意識不清的患者，頭偏向一側(cè)，必要時予以吸痰。4.4飲水，5用藥護理：5.2使用呼吸興奮劑。5.3.2觀察用藥后患者體溫是否下降，咳嗽咳痰是否減輕和消失，肺部6.1缺氧及CO2潴留情況：如有無發(fā)紺，球結(jié)膜水腫、肺部有無異常呼吸隱及啰音音6.2呼吸情況：呼吸頻率、節(jié)律和深度，使用呼吸機情況，呼吸困難的程度。6.3循環(huán)狀況：監(jiān)測心率心律及血壓情況。6.4意識狀況及神經(jīng)精神癥狀：觀察有無肺性腦病的表現(xiàn)6.5液體平衡狀態(tài)：記出入量4進行呼吸功能鍛煉，指導有效咳嗽咳痰，深呼吸及縮唇呼吸，拍背。5藥物6定期門診隨訪。第四節(jié)自發(fā)性氣胸護理常規(guī)護理問題1呼吸困難2咳嗽、咳痰3胸痛4胸穿或胸腔閉式引流5教育需求初始評估3有無咳嗽、咳痰，痰量及性狀；胸悶、胸痛(疼痛的部位和性質(zhì))、氣促、4胸部體征，如叩診有無鼓音，呼吸音是否清5根據(jù)病情準備胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的物品及藥物，及時配合醫(yī)生進持續(xù)評估2胸穿抽氣情況或閉式引流術(shù)后觀察創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛情4特殊檢查結(jié)果。5用物情況，藥物的作用及副作用6患者心理狀態(tài)和活動能力。干預措施4觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀，出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、發(fā)紺，應(yīng)予以鼻導管2--4升/分吸氧。7疼痛評分>5分，報告醫(yī)生給予止痛藥，30分鐘后觀察止痛效果。教育2進高熱量，高蛋白，富含維生素易消化或粗纖維飲食。3預防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽；有效深呼吸、咳嗽咳痰。4鼓勵患者逐漸增加活動量，以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。氣胸痊愈1定義：急性呼吸窘迫綜合征是指嚴重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷(acutelunginjury,ALI)嚴重階段或類型。其臨床特征呼吸頻率加快和窘迫，進行性低氧血2病因：ARDS病因尚不清楚。2.2肺外因素：包括各種類型的休克、敗3發(fā)病機制3.1直接損傷病因：致病因子→機體→全身炎癥反應(yīng)綜合癥4臨床表現(xiàn)4.1除原發(fā)病表現(xiàn)外，常在原發(fā)病起病5天內(nèi)(約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi))突然4.3早期多無陽性體征，中期可聞及細濕羅音，后期可聞及水泡音及管狀呼吸5.1.2機械通氣PEEP宜從低水平(3～5cmH2O)開始，逐漸增加至最適應(yīng)用IRV時，患者感覺不適難受，可加用鎮(zhèn)靜或麻醉劑。好輸入新鮮血。在保證血容量、穩(wěn)定血壓前提下，要求出入液量輕度負平衡(-500～-1000ml/d)。5.2.2為促進水腫液的消退可使用呋噻米(速尿)。ARDS的早期不鍵點1呼吸困難2紫紺3肺性腦病4周圍循環(huán)衰竭4呼吸機支持5營養(yǎng)失調(diào)6酸堿和電解質(zhì)紊亂7教育需求初始評估1病程及此次發(fā)病的誘因，人院方式(步行、輪椅或平車)。4檢查及化驗：胸片、血氣、電解質(zhì)、血常規(guī)等。5飲食、生活習慣、營養(yǎng)狀況、吸煙史、工作環(huán)境等。持續(xù)評估1意識及生命體征。2病情及主要癥狀2.5循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可發(fā)生周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害。二氧化碳儲4輔助檢查結(jié)果：胸片、心電圖、心超、肺功能。6用藥的效果及藥物的不良反應(yīng)。干預措施1.取半臥位或坐位：病人需臥床休息，并盡量減少自理活動和不必要的操作。250%)給氧，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓吸氧。3.保持呼吸道通暢：促進痰液引流，如有人工氣道患者，必要時也可用纖維支氣管鏡吸痰并沖洗，嚴格無菌操作，做好痰液的觀察與記錄。4.1按醫(yī)囑及時準確給藥，并觀察療效及不良反應(yīng)。4.2病人使用呼吸興奮劑時保持呼吸道通暢，適當提高吸氧濃度，靜滴時速度不宜過快。5.密切監(jiān)測病情：包括呼吸狀況、循環(huán)狀況、意識狀態(tài)、液體平衡狀態(tài)、血氣分析及電解質(zhì)結(jié)果。6.配合搶救：備好急救用品及物品。8.機械通氣的護理：見機械通氣(無創(chuàng)/有創(chuàng))護理常規(guī)9.營養(yǎng)支持第六節(jié)肺栓塞護理常規(guī)護理問題1呼吸困難2胸痛3咯血4溶栓、抗凝治療5教育需求初始評估1判斷呼吸困難的程度，有無長期臥床史。2評估基礎(chǔ)生命體征、疼痛、意識情況。3咳嗽咳痰、胸痛，有無痰中帶血，兩肺呼吸音情況及有無哮鳴音及濕羅音。1基礎(chǔ)生命體征、疼痛、意識、血氧飽和度。2病情及主要癥狀：有無呼吸困難、紫紺、咳嗽咳痰、咯血、有無痰中帶血及呼吸音情況，并觀察有無胸前區(qū)壓榨性疼痛。3氧療的效果及動態(tài)評估雙下肢腫脹情況、水腫是否對稱。5藥物的效果和副作用。干預措施1體位：舒適的臥位，急性期絕對臥床休息。2飲食：指導選擇低脂、清淡飲食，減少膽固醇的攝人，多吃蔬菜水果，適量飲水。保持大便通暢，避免便秘、劇烈咳嗽等，以免增加腹腔壓力，影響下肢靜4呼吸困難者：鼻導管或面罩吸氧，心電及血氧飽和度監(jiān)測。5胸痛的護理：根據(jù)患者胸痛的不同程度按醫(yī)囑給予不同止痛藥，用藥30分2.1緊急處理2.2.2溶栓療法：鏈激酶、尿激酶、重組纖維蛋白溶酶原激活劑(rt2.2.4保持大便通暢。2.2.5必要時做好術(shù)前準備。2.3.4血氧飽和度。2.4.2保暖，及時更換氣管切開護理常規(guī)1呼吸道管理2感染3意外脫管處理4教育需求初始評估6輔助檢查結(jié)果：胸片、肺功能、胸部CT等。8過去史：有無呼吸系統(tǒng)疾病，如哮喘、氣管炎、肺炎等。干預措施5氣切口皮膚護理5.1保持切口皮膚的干潔，用5%碘伏棉球消毒切口。6.1使用一次性氣切套管時，需要使用呼吸機及預防誤吸的患者常規(guī)氣囊充6.2氣管痰口：氣切口在1周后竇道形成，可以更換金屬套管。7金屬套管的護理午，以便白天觀察，拔管1--2天氣管插管護理常規(guī)1呼吸道管理2感染3意外脫管處理4牙齒松動或脫落5教育需求護理評估肌相關(guān)知識1無創(chuàng)機械通氣(NIV):指使用面罩或鼻罩通過患者上呼吸道進行機械通氣2無創(chuàng)通氣的適應(yīng)證和禁忌證2.2禁忌證：需要大劑量鎮(zhèn)靜的患者；有嘔吐的傾向，咳嗽和窒息反射較護理問題/關(guān)健點1患者的配合程度2咳嗽咳痰3呼吸困難4肺性腦病5胃脹氣6誤吸7鼻部皮膚損傷8血氣分析9教育需求10氣壓傷2.3呼吸機通氣參數(shù)：如氧濃度，潮氣量，壓力，頻率，吸氣時間，漏氣3循環(huán)系統(tǒng)：體溫、心率、心律、血壓、出入量等。4.3進食情況：患者進食時常因為中斷呼吸機使用而出現(xiàn)呼吸困難，影響發(fā)癥觀察6.1呼吸困難加重，當患者病情改變時，可以使NIV輔助無效，呼吸困難加6.2胃脹氣，誤吸：患者如果配合不佳可導致氣體進人胃6.6漏氣，恐懼，干預措施2.2攝水量每日保證1500--2000ml,防止痰液干結(jié)。3.2一旦出現(xiàn)呼吸窘迫，隨時進行緊急氣管插管，改成有創(chuàng)通氣。3.3病情允許時，定時拍背，鼓勵有效咳嗽，及時清理呼吸道和口4.2面罩壓迫和鼻梁皮膚損傷：選用合適形狀和大小的面罩，擺好位置和調(diào)整合適的固定張力，間歇松開面罩讓患者休息或輪換使用不同類型的面罩，均有利于減少壓迫感和避免皮膚損害。必要時預防性使用皮4.3恐懼(幽閉癥):部分患者害怕面罩，尤其是對封閉罩有恐懼感，合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼，有利于提高患者的信心和接4.4胃脹氣：教育患者少說話，閉口呼吸，面罩選擇合適，有明顯胃脹氣5基礎(chǔ)護理：保持口腔清潔，長時間處于半臥位者注意防止尾骼部皮膚破損。6交流和溝通采用合適的方式交流，重視患者的主訴，并且提供緊急呼叫設(shè)施。教育1講述治療的目的(緩解癥狀，幫助康復)。2指導患者如何配合NIV。6進行呼吸功能的鍛煉，指導深呼吸和有效咳嗽。第十節(jié)有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)相關(guān)知識3.1CMV(機械控制通氣):指呼吸機完全替代患者的自主呼吸。用于：患者的間歇指令模式):指呼吸機在每分鐘內(nèi)按預先設(shè)置給予患者通氣。用于：脫機前3.3CPAP(持續(xù)氣道正壓):指患者在有自主呼吸的前提下，在吸氣相，呼吸機產(chǎn)生持續(xù)的正壓氣流，正壓氣流大于吸氣氣流。在呼氣相，呼氣活瓣系統(tǒng)給呼出氣流以一定的阻力使整個呼吸周期中的氣道壓力均3.4PSV(壓力支持通氣):指在呼吸機上預先設(shè)置好觸發(fā)靈敏度和壓力支大吸氣流速的25%或閾值水平以下時，呼吸機切換到呼氣相。用于：患者存在4正壓通氣(PEEP)對人體生理的影響4.1對血流動力學的影響：正壓通氣可增加胸腔4.2對臟器功能的影響：正壓通氣時隔肌下移，腹3呼吸機評估3.1呼吸機參數(shù)設(shè)定：氧濃度的設(shè)置應(yīng)以盡可能低的吸人氧濃度同時能獲得較理想的氧合狀態(tài)(PaO2≥60mmHg)為原則；模式根據(jù)患者情況；潮氣量(成人7--10ml/kg);呼吸頻率(成人12--20次/min);吸氣時間一般為0.8--1.2秒，吸呼比為1:1—1.5,COPD吸呼比可選擇1:2—2.5,限制性通氣功能障礙的患者可選擇1::1—1.5;壓力(成人15--20cmH20)等。吸氣壓力一般設(shè)定在35cmH2O以下，過高的氣道壓力可以增加氣胸的發(fā)生機會。吸3.2呼吸機濕化和加溫裝置，濕化液溫度一般37℃左右，過高可引起3.3環(huán)路是否積水或扭曲：環(huán)路積水可引起高壓報警誤觸發(fā)，積水進入氣4人工氣道評估4.3氣道是否通暢，吸痰時吸痰管進人是否順利。吸痰管置入受阻應(yīng)懷疑4.4固定是否妥當：松緊度，布膠及系帶固定處有無皮膚破損，患者的舒4.5并發(fā)癥：氣管插管注意是否有口腔潰瘍形成，氣管切開注意有無切口5消化系統(tǒng)有胃5.5腸6.2.3氣道損傷：吸出痰液呈血性。6.2.4氧氣中毒：胸骨后不適，灼痛感，吸氣后可加重，咳嗽及呼吸困難、痙攣、肺纖維化等，缺乏特異性表現(xiàn)，給氧濃度超過60%持續(xù)24--48小時或吸純氧持續(xù)6小時便有可能出現(xiàn)氧中毒。6.4腦：通氣過量或者不足，可以導致腦血管收縮或擴張，會影響顱6.5消化系統(tǒng)：胃腸道脹氣，胃腸道出血，肝功能受損，主要原因為機械8撤機時評估患者是否有不耐受的臨床表現(xiàn)：心率增快、血壓升高、大汗、呼吸9交流方式評估：評估患者的文化程度、聽力等，選擇合適的交流方式。干預措施1.1患者應(yīng)臥床休息，無禁忌情況下床頭抬高大于30度。1.2恢復期可以幫助患者下床坐椅，以增強信心，增加肌肉的力量有助于1.4必要時使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑保證患者舒適，減少耗氧和提高呼吸機的2.1盡早腸道3.2吸痰：每次吸痰前后給予高濃度氧氣，吸痰時間少于15注意無菌操作防止交叉感染，動作輕柔，并使用合適的負壓。觀察痰液性狀和3.4人工氣道妥善固定，更換體位時防止牽拉及扭曲；氣切套管應(yīng)始終保持垂直于頸部，以免導管尖端壓迫氣道4.2對存在HAP高危因素的患者，建4.3鼓勵手術(shù)后患者(尤其胸部和上腹部手術(shù))早期下床活動。格掌握氣管插管或切開適應(yīng)證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應(yīng)優(yōu)先4.7建議使用可吸引的氣管導管，定期(每小時)作聲門下分泌物引流。48加強氣囊管理：應(yīng)該經(jīng)常評估氣囊的壓力，保證氣囊的壓力始終在4.9呼吸機螺紋管每周更換1次，有明顯分泌物污染時則應(yīng)及時更換；可直接傾倒在室5.2.3窒息報警處理：檢查管道有無堵塞，扭曲或折疊。氣切5.4清醒患者提供有效呼叫方式：床邊鈴或者其他能夠發(fā)聲的裝置，以備5指導患者配合撤機6做好家屬宣教，指導家屬如何與患者進行交流。第十一節(jié)氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規(guī)護理評估操作步驟3.準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力25~30cmH2O。4.5注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應(yīng)緩慢注入8~10ml康教育第十二節(jié)纖維支氣管鏡檢查護理常規(guī)適應(yīng)癥1胸部X線陰影原因不明、肺不張、阻塞性肺炎、支氣管狹窄或阻塞、胸腔4引流呼吸道分泌物、做支氣管肺泡灌洗、去除異物、摘除息肉、局部止血及2嚴重心、肺功能不全，頻發(fā)心絞痛，呼吸衰竭者。評估2胸片，肝功能，出、凝血時間和血小板等檢查結(jié)果。一般干預措施1向患者解釋檢查的目的及注意事項，了解病史和體格檢查，評估各項檢查和肌注地西泮10mg,年老體弱、病重者或肺功能不全者，給予吸氧。3用物準備：纖維支氣管鏡，活檢鉗、細胞刷、冷光源器，藥物(1%麻黃素、2%利多卡因、阿托品、腎上腺素、生理鹽水),氧氣，術(shù)后干預措施3術(shù)后半小時循環(huán)系統(tǒng)護理常規(guī)定義：靜息狀態(tài)下的動脈收縮壓和(或)舒張壓大于等于140/90mmHg,常伴有脂肪和糖代謝紊亂以及心、腦、腎和視網(wǎng)膜等器官功能性或器質(zhì)性改變以器病因發(fā)病機制臨床表現(xiàn)原發(fā)性高血壓早期無癥狀，可偶于體檢時發(fā)現(xiàn)。主要出現(xiàn)頭昏、頭痛、眩暈、并發(fā)癥高血壓危象、高血壓腦病、腦血管病、心力衰竭、慢性腎衰竭、主動脈夾層。護理問題/關(guān)健點1血壓的監(jiān)測2頭痛3常見并發(fā)癥的觀察4抗高血壓藥物的護理5教育初始評估10墜床/跌倒風險評分。護理措施食護理：①控制鈉鹽攝入，每天應(yīng)低于6g。②控制動物脂肪的攝入，避免高膽4.1需在固定條件下測量血壓，測量前患者需靜坐或靜臥30分鐘。如發(fā)現(xiàn)患者血壓急劇升高，同時出現(xiàn)頭痛、嘔吐等癥狀時，應(yīng)考慮發(fā)生高5對癥護理(頭痛)5.2對有失眠或精神緊張者，在進行心理護理的同時配以藥物治療。5.3對有心、腦、腎并發(fā)癥患者，應(yīng)嚴密觀察血壓波動情況，詳細響。注意飲時服用緩瀉劑。適當參與運動。定期隨訪，高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、第二節(jié)急性冠脈綜合征護理常規(guī)臨床表現(xiàn)時出現(xiàn)第四音奔馬律或一過性心尖部收縮期雜音，一般經(jīng)休息或含服硝酸甘油數(shù)分鐘后緩解，ECG檢查大多出現(xiàn)暫時性ST段壓低或抬高，T波平坦或倒置。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈粥樣硬化性病變；核醫(yī)學檢查可顯示心肌缺血。2急性心肌梗塞：先兆表現(xiàn)：有乏力、胸部不適、心悸、氣急等前驅(qū)癥狀，原有心絞痛加重最為突出2.1疼痛：突發(fā)胸骨或心前區(qū)持續(xù)性劇痛，可向左肩和左上肢放射。2.2全身癥狀：可有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和血沉增快。2.3胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。2.4心律失常：24h心電圖表現(xiàn)：1.乳頭肌功能失調(diào)或斷裂1、ST段明顯抬高呈弓背向上型3.栓塞3、T波倒置4.心室壁瘤5.心肌梗死后綜合癥溶栓適應(yīng)癥1.2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高(胸導聯(lián)≥0.2mV,肢導聯(lián)≥0.1mV)。3.發(fā)病<12h溶栓有效指征2.心電圖ST段2h內(nèi)下降>50%。3.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常。4.血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)(14h以內(nèi))。心梗定位診斷V1、V2、V3導聯(lián)示前間壁心肌梗死V3-V5導聯(lián)示局限前壁心肌梗死V1-V5導聯(lián)示廣泛前壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)示下壁心肌梗死I、aVL導聯(lián)示高側(cè)壁心肌梗死V7-V8導聯(lián)示正后壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)伴右室導聯(lián)(尤其是V4R)ST段抬高，可作為下壁心肌梗死并發(fā)右室梗死的參考指標。護理問題/關(guān)鍵點1疼痛2藥物護理3溶栓治療4介入治療5常見并發(fā)癥的觀察6教育需求初始評估1生命體征、精神狀態(tài)。2血氧飽和度。312導聯(lián)EKG,如果懷疑后壁梗死或右室梗死者，行18導聯(lián)EKG。4簡短而有目的評估病史，體檢，重點：溶栓適應(yīng)癥。5心肌壞死標記物檢查。6血電解質(zhì)及凝血功能評價。7床邊胸片檢查。2立即給氧：4升/分。3阿司匹林：300mg嚼服；波立維300mg口服；硝酸甘油舌下含服或噴霧(即刻，每5分鐘重復一次×3次),血壓穩(wěn)定者硝酸甘油針靜脈維持，視血壓調(diào)整；1評估胸痛的部位、性質(zhì)、有無向其他部位放射、有3重要臟器功能：有無高血壓、冠心病、糖尿病及慢支等。4患者對疾病的認識程度，有無焦慮、恐懼等。干預措施1)疼痛發(fā)作時，立即協(xié)助患者臥床休息。2)給予患者舌下含服硝酸甘油并吸氧，同時予床邊12導聯(lián)或18導聯(lián)EKG,3)患者疼痛緩解后，與其一起討論疼痛的誘因，總結(jié)預防的方法，如避免過4)教給患者在心絞痛發(fā)作時應(yīng)采取的應(yīng)對技巧。5)止痛治療的護理：遵醫(yī)囑給予嗎啡或杜冷丁止痛，注意有無呼吸抑制等不良反應(yīng)，使用硝酸甘油針應(yīng)監(jiān)測血壓變化，維持收縮壓在100mmHg以上。6)溶栓治療的護理：①評估患者是否有溶栓的禁忌癥。②完善溶栓前檢查：7)需急診PCI治療者，做好介入前準備和術(shù)前指導。1)保持環(huán)境安靜、舒適，盡量減少打擾，可讓患者和家屬與同種手術(shù)患者交2)積極采取止痛措施，有效緩解胸痛。3)醫(yī)護人員應(yīng)以一種有條不紊的方式進行工作，以免增加患者的不安全感和4)將監(jiān)護儀的報警聲音量調(diào)低，以免影響患者休息，增加患者心理負擔。煩3注意藥物不良反應(yīng)的觀察和處理(常用藥)1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和受體拮抗劑：常見副作用有皮疹、體位性低血發(fā)生率低于ACEI。2)β受體阻滯劑：常見副作用有體位性低血壓、頭暈、疲乏、水腫、心衰、低患者在服用降糖藥時因它會隱藏低血糖的反應(yīng)，每天檢測患者的血糖以防低血3)抗凝溶栓及抗血小板藥：常見副作用有肝功能損害、出血、胃腸道反應(yīng)。皮下注射的患者，應(yīng)經(jīng)常更換注射部位，并避免按摩，應(yīng)持續(xù)按壓2--3分鐘。4并發(fā)癥的護理1)監(jiān)測患者血清電解質(zhì)的情況。2)注意觀察各種并發(fā)癥的先兆癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生(常見并發(fā)癥包括1)少食動物脂肪和含膽固醇較高的食物，如動物內(nèi)臟等。以進食植物油為主，2)進食清淡，不食過咸的食物，如咸菜、咸醬瓜、咸魚等。忌食辛辣刺激性1)負重訓練等阻力運動，心血管病患者不宜做，因為它極易誘發(fā)心血管病的2)全身運動時，動作要慢，不要過快低頭。避免長時間靜止站立和屏氣用力。1)絕對不搬抬過重的物品。搬抬重物時必然要彎腰屏氣。2)放松精神，愉快生活，保持心境平和。每周至少要有三次認真的體育鍛煉，年齡)×0.75。3)不要在飽餐或饑餓的情況下洗澡，水溫最好與體溫相當。4)要注意氣候變化。5)懂得和識別心肌梗塞的先兆癥狀并給予及時處理。6)應(yīng)定期進行心電圖、血糖、血脂的檢查。堅持服藥，保持大便通暢。第三節(jié)心律失常護理常規(guī)相關(guān)知識點定義臨床表現(xiàn)1胸悶、心悸2頭昏、乏力3心源性暈厥4心臟驟停5藥物及電復律6起搏器植入7教育需求初始評估1入院方式(步行、輪椅、平車):判斷病情嚴重程度。持續(xù)評估1.1嚴密觀察脈搏、心率、心律、血壓及呼吸的變化，給予心電監(jiān)護，并注意I--IⅡ度房室傳阻滯，陣發(fā)性室性心動過速等，應(yīng)立即報告醫(yī)生，協(xié)助采取積極的處理措施。并觀察局部皮膚有無發(fā)紅、癢等過敏反應(yīng)，定期更換電極。2治療護理2.1嚴格按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，口服藥應(yīng)按時按量服用，靜注時速度應(yīng)2.2觀察藥物療效及不良反應(yīng)2.2.1奎尼丁對心臟的毒性反應(yīng)較嚴重，可致心力衰竭、竇性停博。房室2.2.2利多卡因可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)和心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)，如嗜2.2.3胺碘酮肺纖維化是最嚴重的不良反應(yīng)，還可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶升高、光過敏、甲減、胃腸道反應(yīng)如惡心嘔吐，心臟方面反應(yīng)如心動過緩、房室傳導阻滯或因QT間期延長致尖端扭轉(zhuǎn)型室速。2.2.4維拉帕米偶有肝毒性，增加地高辛血濃度，有負性肌力作用與延緩2.3心電方面治療有電除顫(或電復律)和起搏兩種。如果行電復律或起搏器3并發(fā)癥2指導注意勞逸結(jié)合、生活規(guī)律，保證充足的休息與睡眠；保持樂觀、穩(wěn)定的情緒；戒煙酒，避免攝入刺激性食物如咖啡、濃茶，避免飽3有暈厥史患者避免從事駕駛、高空作業(yè)等有危險工作，有頭昏、黑朦時立即正常心包腔1-2cm處進針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進，指向脊柱，?、蹖σ捎杏覀?cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時可將心電圖1)心包填塞患者出現(xiàn)靜脈壓上升，頸靜脈怒張。2)奇脈，心音遙遠。3)心動過速，脈快而弱。4)收縮壓下降，舒張壓升高或不變，脈壓差縮小。5)呼吸困難、面色蒼白、煩躁不安、發(fā)紺、大汗。6)胸悶、胸痛、心悸。2監(jiān)護及處理1)緊急處理2)確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行3)監(jiān)測⑦尿量。4)保持舒適1術(shù)前宜行X線及(或)超聲檢查，以便決定穿刺部位及估計積液程度。積液3用物準備：心包穿刺包、干燥胸液專用試管數(shù)只(留送常規(guī)、生化、細菌、病理標本等，必要時加抗凝劑)、無菌手套、量杯、利多卡因、靜脈切開包，深1常規(guī)心電監(jiān)護，選擇適宜體位，如從心尖部進針常取坐位；如選擇劍突下進1)心尖穿刺點：于左第5、第6肋間隙心濁音界急性左心衰護理常規(guī)護理問題/關(guān)鍵點1水腫2胸悶氣急呼吸困難3藥物使用護理4急性肺水腫5心律失常61發(fā)病前的誘因，有無感染、心律失常、過度勞累8墜床/跌倒風險評分。2)根據(jù)患者心功能分級情況確定患者的休息方式心功能I級患者，可不限制日?；顒?，但應(yīng)避免過重的體力勞動。3)注意觀察患者的心律、心率、肺底濕啰音、頸靜脈怒張、雙下肢浮腫、尿4)限制鈉鹽的攝入，說服患者，使其理解低鹽飲食的重要性，以取得患者的1.5g/d;重度限制在1g/d。水腫不十分嚴重或利尿效果好的患者，限鹽無需5)注意減慢輸液速度，<40滴/分，防止心衰加重。6)給予低流量吸氧，氧流量為2--4升/分。7)遵醫(yī)囑給予洋地黃制劑和血管擴張劑，注意觀察藥物效果及有無副作用的2氣體交換受損的護理：患者可有口唇發(fā)紺、1)注意觀察發(fā)紺情況，評估呼吸困難的程度，以及肺2以樂觀的態(tài)度對待生3控制活動強度，可做日常家務(wù)及輕體力勞動，活動要以不出現(xiàn)5指導患者注意體重及尿量的變化，觀察足踝部有6服洋地黃類藥物時，應(yīng)學會自測脈搏。若脈率增快、節(jié)律改變并出現(xiàn)厭食，第七節(jié)急性左心衰患者床邊單純超濾護理常規(guī)措施波動決定出超量及速度。對血壓偏低者進行擴容后再脫水，必要時停止脫水。5.3密切監(jiān)測生命體征的變化，測血壓、脈搏每10~15分鐘1次。詢問患者有5.5回血流速宜慢，宜控制在200ml/分鐘以休克護理常規(guī)護理問題/關(guān)鍵點1休克的分級2CVP3多臟器功能衰竭4血管活性藥物5教育需求初始評估2氣道維持情況。持動脈血氧分壓在85—100mmHg,指氧飽和度在95%以上。4及時補充血容量：開放靜脈通路，至少一路接輸血器(16—18#留置針兩路或深靜脈置管),開始可用血漿容量擴張劑如代血漿，待交叉配血后應(yīng)立即快速輸6.1清創(chuàng)縫合撕裂的組織，還可根據(jù)出血的情況采用大動脈出血的臨時止血法6.2對四肢閉合性骨折，立即用小夾板或石膏作臨時固定。6.4檢查出血的隱蔽來源，當懷疑休克是由于8監(jiān)測進出量。11感染性休克的高熱患者采用冰帽、冰袋或冰水擦浴等方法進行物理降溫。12血管活性藥物的應(yīng)用：盡可能深靜脈14皮膚護理：保持床單位整潔，及時15心理護理：安慰患者和家屬使其安靜。做各項檢查及治療前，向患者說明檢查治療的目的和方法，以減輕患者和家屬的焦慮、恐懼心理。17盡快準備好以使患者能及時送入院、轉(zhuǎn)至診斷性檢查部門/手術(shù)室/ICU教育1藥物的名稱、作用及副作用。2各項治療措施的目的和步驟。4加強鍛煉，增強機體抵抗能力。6有關(guān)安全的知識，注意職業(yè)防護。第九節(jié)起搏器植入術(shù)護理常規(guī)術(shù)前評估2青霉素有無過敏。術(shù)前護理措施1向患者及家屬介紹手術(shù)的必要性和安全性、手術(shù)目的、簡要過程、注意事項及可能的并發(fā)癥，消除疑慮。保證充足睡眠。2術(shù)前禁食6--8小時，禁水4小時。3起搏器植人部位應(yīng)清洗干凈，但避免擦傷皮膚，在對側(cè)肢體建立靜脈通路。4訓練床上大小便。5術(shù)前應(yīng)用抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復在正常范圍5.2囊袋血腫：與術(shù)前未?？鼓?，術(shù)中止血不充分有關(guān)。5.3電極脫位或?qū)Ь€斷裂：多發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)，24小時內(nèi)尤易發(fā)生。多表現(xiàn)為起搏失靈或感知不良。5.4心律失常：可發(fā)生于安置起搏器的任何時期，特別在早期。由于電極移位、心內(nèi)膜感染、起搏器故障及性能不同等原因。5.5起搏器綜合征：見于心室停搏的患者，由于房室收縮不同步，可使心室充盈量減少，心搏量減少，血壓降低，脈搏減弱，患者出現(xiàn)心慌、血管搏動、頭脹、頭昏等癥狀，通過程控調(diào)整起搏頻率，盡可能恢復其自身心律或適當調(diào)高起搏頻率后癥狀好轉(zhuǎn)。教育1體位及活動：起搏器植人后，埋入起搏器的一側(cè)手臂在1--2周動脈導管置入術(shù)護理常規(guī)護理評估1.評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。2.評估患者的狀況及對動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得3.評估環(huán)境。應(yīng)在光線充足、清潔無塵的環(huán)境中進行。護理配合措施1.將用物帶至床旁，向患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。2.準備好換能器與測壓泵管并連接好，排除管道內(nèi)空氣及氣泡。3.選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。4.消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm,操作者戴無菌手套5.配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5°的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm,然后邊退針芯邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的第十一節(jié)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測常規(guī)6.定時用肝素鹽水沖洗導管，防止血栓形成而堵塞。肝素鹽水應(yīng)每天更換，若管道堵塞，切忌強行用力沖洗，以免將血栓向患者說明動脈測壓管的注意事項，防止過度活動致導管脫出而造成出血第十二節(jié)動脈導管拔除護理常規(guī)2.評估動脈穿刺部位有無出血，查看血常規(guī)結(jié)果有無凝血功能障礙，了解有無操作步驟3.以無菌紗布敷蓋穿刺點，拔除導管，加壓按壓穿刺處至少5分鐘直至止血為健康指導第十三節(jié)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測常規(guī)3.連接測壓泵和中心靜脈導管，確保換能器與測壓管相通、整個系健康指導第十四節(jié)中心靜脈導管置入術(shù)護理常規(guī)1.評估患者生命體征及24小時出入量的變化。3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否完好，有無瘢痕等。4.協(xié)助穿刺。遵守無菌技術(shù)操作原則。消毒穿刺處皮膚，直徑>10cm。鋪無菌7.保持導管通暢，指導患者取合適的體位，健康指導第十五節(jié)中心靜脈導管拔除護理常規(guī)護理評估操作步驟3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管。如有縫線固定靜脈第四章消化系統(tǒng)護理常規(guī)第一節(jié)上消化道出血護理常規(guī)概述現(xiàn)治療原則2.止血措施：(1)對非曲張靜脈上消化道大出血者常用抑制胃酸分泌藥止血，內(nèi)鏡直視下止血的方法有激光電凝、高頻電凝等。(2)對食管、胃底曲張靜脈破裂出血者采用生長抑素和血管升壓素靜脈滴注止血。4癥狀及體征觀察4.1再出血的觀察：嘔血的顏色(鮮紅或有血塊、咖啡色)、量，大便次數(shù)、顏色(血便、黑便、柏油樣、粘液血便)和性狀(成形、糊狀、稀便、水樣)。4.2出血嚴重程度的估計：成人每日消化道出血7實驗室和特殊檢查結(jié)果：血常規(guī)、血尿素氮、紅細胞計數(shù)、8血色素情況：血色素90-110g/L為輕度貧血，61--90g/L為中度貧血，干預措施1.1急性出血期予平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位以防窒息，休克患者平臥位床欄1.2出血停止后以臥床休息為主，適當活動，避免頭暈跌倒。床邊懸掛防跌2飲食：禁食患者做好口腔護理，解釋禁食的目的。飲食從流質(zhì)----無渣(低纖維)半流---低纖維軟食，逐漸恢復正常飲食。4觀察出血有無停止，有無嘔血黑便、有無腸鳴音亢進、血BUN逐漸恢復正6.17.5其它藥物治療(根據(jù)發(fā)病原因)。大出血的救護護及處理2.2.1藥物治療：抗胃酸分泌的藥物，降低門脈壓力的藥物，止血藥2.2.5必要時做好4幫助患者及家屬掌握消化道出血的病因及誘因、預防、治第二節(jié)急性肝功能衰竭護理常規(guī)相關(guān)知識3.1病毒：肝炎病毒(主要是乙肝病毒),還有巨細胞病毒等其他病毒。3.2護理問題/關(guān)健點1呼吸困難2腹8肝腎綜合征9感染10黃疸11凝血功能障礙12營養(yǎng)13實驗室檢查14教育需求1神經(jīng)系統(tǒng)：肝功能衰竭患者可出現(xiàn)腦水腫及肝昏迷。腦水腫是爆發(fā)型肝衰死1.1評估神志、瞳孔、四肢活動情況，有無頭暈、頭痛、意識障礙。1.2評估是否有肝性腦病的早期癥狀：精神、性格及行為有無異常表現(xiàn)，雙手力2.1評估給氧方式、氧飽和度、血氣情況，昏迷的患者需要注意評估是否有4胃腸道系統(tǒng)：肝功能衰竭患者可有惡心嘔吐、腹水、消化道出血等癥狀，因8.5蛋白：肝臟是合成白蛋白的唯一場所。正常值為35—55g/L,白蛋白低于28g/L為嚴重下降；A/G比值正常為(1.5—2.5):1,A/G8.7電解質(zhì)和酸堿平衡：可出現(xiàn)呼吸性堿中毒、代謝性堿中/高鈉。9既往史及相關(guān)病因：飲酒史、肝炎史、長期用藥史、毒物攝人、細菌感染、肝功能衰竭患者的管理原則是支持療法、早期診斷和治療并發(fā)癥。包括支持心、肺功能；維持人體各種平衡；支持肝臟血2飲食和營養(yǎng)：低鹽、低脂、適量蛋白質(zhì)(植物蛋白為主)、高碳水化合物飲2.1有腹水應(yīng)少鈉鹽或無鈉鹽飲食；食道胃底靜脈曲張者給予溫涼軟食，避2.3肝昏迷患者采用低蛋白飲食，限制蛋白質(zhì)攝入，以免血氨升高，加重肝3保持腦灌注，降低顱3.2.2定期復查血氨。3.2.3去除和避免誘因：避免應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥；避免快速利尿、大3.2.4減少腸4.4并發(fā)癥處理：呼吸衰竭見呼吸衰竭護理常規(guī)。5合理補液維持有效的循環(huán)血量，維持血壓在正常水平，保證重要臟器的血液6.2.2半臥位，降低橫隔，有利于呼吸。6.2.3低鈉飲食、限制液體輸人量、應(yīng)用利尿劑減少腹水，并同時注意糾正電解質(zhì)紊亂6.2.4患者有胸悶、氣急、腹脹難以忍受時，可放腹水。放腹水時注意控制速度和量，防止血壓下降。6.4并發(fā)癥處理：消化道出血(見消化道出血護理常規(guī))。7.2治療肝臟疾病，改善肝功能和治療誘發(fā)肝腎綜合征的可逆因素，禁用損害7.3早期擴容治療，增加有效血液循環(huán)量；必要時使用血管活性藥物，保證腎7.4支持療法：根據(jù)醫(yī)囑糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡。8維持正常的凝血功能，防治出血8.1根據(jù)需要輸注血小板、新鮮血漿，補充維生素K。10.1保持全身皮膚干潔，勤翻身，使用氣墊床。特別是對于水腫的患者要10.2口腔護理選用軟毛牙刷，或海棉棒，動作輕柔，避免牙簽剔牙，以免牙10.3患者嚴重黃疸時，會有皮膚疹癢感，可用碳酸氫鈉洗浴、爐甘石外敷或10.4進行主動及被動運動、預防深靜脈血栓形成和肌肉萎縮。教育3宣教如何觀察各種出血癥狀：黑便、鼻出血、第三節(jié)重癥急性胰腺炎護理常規(guī)護理向題/關(guān)健點1腹痛2出血3高熱4感染性休克5胃腸減壓6出血性休克7.腹瀉8體液不足9教育需求初始評估持續(xù)評估3病情及主要癥狀：全身檢查(注意患者表情、姿勢、體位和神志狀態(tài)),通過望、觸、叩、聽，評估腹部情況，鞏膜、皮膚及有無其他伴隨癥狀、體征等。4實驗室檢查結(jié)果：血常規(guī)、凝血酶原時間、電解質(zhì)、尿常規(guī)、血、尿淀粉酶、5對神志不清或伴休克者，應(yīng)留置導尿，觀察尿的顏色、量、性狀，記24小6禁食和胃腸減壓：禁食并通過胃腸減壓抽吸出胃7解痙和鎮(zhèn)痛：對疼痛劇烈8輸血及輸液：根據(jù)病情補充水、電解質(zhì)9完善術(shù)前檢查，給予交叉配血、皮試、抗生素應(yīng)用等術(shù)前準備。通知患者禁11非藥物性措施：包括放松療法，如按摩、指導患者有節(jié)律地深呼吸；分散12心理護理：鼓勵患者主動配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。做好安慰和解釋14盡快準備好以使患者能及時送入院、轉(zhuǎn)至診斷性檢查部門、急診手術(shù)或出院。教育3禁食的意義，保持清潔和易消化的均衡膳食的重要性。第四節(jié)腹瀉護理常規(guī)相關(guān)知識1腹瀉定義：腹瀉是指排便次數(shù)明顯超過平日習慣的頻率，糞質(zhì)稀薄，水分增加，每日排便量超過2000ml,其中水分超過糞便總量的85%。ICU發(fā)生腹瀉患者相關(guān)因素為：年齡、感染程度、使用機械通氣、上機時間、上機后并發(fā)3.2出入量：有無口渴、口唇干燥、皮膚彈性下降、尿量減少、神志淡漠等2維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。對于脫水的患者，根據(jù)脫水程度補液，糾正電3.1可進食者以少渣、易消化飲食為主，避免生冷、多纖維素、味道濃烈的3.2腸腸2.3方式的選擇：短期腸內(nèi)營養(yǎng)(<4周)如無誤吸危險，可通過內(nèi)營養(yǎng)支持；長期腸內(nèi)營養(yǎng)(>4周)如無誤吸危險，可選擇經(jīng)胃造口；間隙重力滴注：指在1h左右的時間4.2短肽配方：簡單消化即可吸收，極少殘4.3氨基酸單體配方：以氨基酸為蛋白質(zhì)來源的營養(yǎng)液，不需胃液、胰液、護理問題/關(guān)鍵點1PC:感染2胃潴留、腹脹、腹瀉3返流及誤吸4其他并發(fā)癥的預防及處理5營養(yǎng)管固定6教育需求持續(xù)評估1腸1.2評估造瘺口周圍皮膚是否正常，有無感染或者糜爛。4腸內(nèi)營養(yǎng)液灌注的劑量及灌注的速度。5.2觀察嘔吐物顏色及性狀，如果有類似營養(yǎng)液的物1.1做好標識，注明管道的名稱、刻度；雙重固定，包括鼻部及頰部；長期2.1輸注營養(yǎng)液前、后及連續(xù)管飼過程中每間隔4h或特殊用藥前后應(yīng)用溫2.2藥丸需經(jīng)研碎、溶解后直接注人營養(yǎng)管，避免因加人營養(yǎng)液后凝結(jié)堵塞3營養(yǎng)液的準備3.1腸6.1.2腸內(nèi)營養(yǎng)液定時灌注者前后半小時內(nèi)保持床頭抬高30一45度，連續(xù)輸注無禁忌癥盡量保持床頭抬高大于30度。6.1.4定時灌注的患者鼻飼前常規(guī)回抽胃液，檢查潴留量和顏色。如果胃液為鮮紅色，量多，則告知醫(yī)生，暫停管飼；如果胃液為咖啡色，量小于200ml,告知醫(yī)生，遵囑管飼及使用制酸藥。當胃儲留大于200ml時，告知醫(yī)生，遵囑暫停管飼一次。對于有儲留的患者可應(yīng)用胃動力藥如莫沙比利等促進胃的排空及腸6.1.5灌注速度不可過快，每次灌注的量不超過300ml。濃度太高、乳糖不耐受等。處理是初次應(yīng)從低濃度開始，逐漸增加濃度，降低灌注速度，避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì)，保持適宜的滴降低濃度，并配合胃腸動力藥的應(yīng)用，密切監(jiān)測胃或腸內(nèi)潴留6.2.3惡心與嘔吐：灌注速度過快、溫度過低、胃排空障礙引起的潴留，可導致惡心與嘔吐。鼻飼患者嘔吐的處理：立即側(cè)臥，清除口腔嘔吐物，有人工氣道患者給予氣道內(nèi)吸引，觀察體溫及氧合相關(guān)知識1定義：腸外營養(yǎng)(parenteralnutrition,PN)是指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。當病人被禁食，所需營2腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥：腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)癥是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者。當患者出現(xiàn)下列病癥且胃腸道4.1腸外營養(yǎng)劑：主要包括熱量(碳水化合物、脂肪乳劑)、必需和非必需氨萄糖可轉(zhuǎn)化為脂肪沉積于肝臟，導致脂肪肝；故每天葡萄糖的供給量不宜超過300—400g,約占能量的50%一60%。為促進4一8單位胰島素。4.1.2脂肪：應(yīng)用脂肪的意義在于提供能量和必需脂肪酸、維持細胞膜結(jié)構(gòu)和人體脂肪組織的恒定。脂肪乳劑的供給量約占總能量的4.1.3氨基酸：構(gòu)成腸外營養(yǎng)配方中的氮源，用于合成人體蛋白質(zhì)。氨基酸的供給量為1一1.5g/(kg.d),約占總能量的15%4.1.4維生素和礦物質(zhì)：是參與人體代謝、調(diào)節(jié)和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定所必4.2腸外營養(yǎng)液的輸注途徑：包括周圍靜脈和中心靜脈途徑，其選擇需視病情、營養(yǎng)支持時間、營養(yǎng)液組成、輸液量及護理條件等而定。當短期(<2周)、部分補充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護理有困難時，可經(jīng)周圍靜脈輸注；但當4.3.1全營養(yǎng)混合液(totalnutrientadmixture,TNA):即每天所需的營養(yǎng)物質(zhì)(氨基酸+脂肪+葡萄糖+各種營養(yǎng)素)在無菌環(huán)境(層流室和層流臺)混入3L輸液袋中。題/關(guān)鍵點1氣胸2血管或胸導管損傷3空氣栓塞4導管移位5感染6糖和脂肪代謝紊亂7血栓性淺靜脈有體液失衡的危險1局部：患者周圍靜脈顯露是否良好，頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無破損，有無氣管切開或其他影響靜脈穿刺(置管)的因素。護理措施1.1靜脈穿刺置管時的并發(fā)癥：①氣胸：當患者于靜脈穿刺時或置管后出知醫(yī)師并協(xié)助處理。②血管損傷：在同一部位反復穿刺易損傷血管，表現(xiàn)為局骨下靜脈穿刺時。穿刺時若見清亮的淋巴液，應(yīng)立即退針或拔除導管；④空氣1.2靜脈置管后輸液期間的并發(fā)癥：①導管移位：臨床表現(xiàn)為輸液不暢或更換敷料，加強局部護理。若用3M透明膠布貼封導管穿刺處者，膠布表面應(yīng)標明更換日期并按時予以更換。觀察穿刺部位有無紅、腫、痛、熱等感染征象。透性利尿、脫水、電解質(zhì)紊亂、神志改變，鈉溶液，促進病人舒適感2.1體位：在妥善固定靜脈穿刺針或深靜脈導管的前提下，協(xié)助患者選擇舒2.2控制輸液速度：合理控制輸液速度，以免快速輸注時導致患者因臉部潮在輸液結(jié)束后數(shù)小時、不經(jīng)特殊處理可自行應(yīng)以4℃保存于冰箱內(nèi)；在輸注前0.5一1輸。bTNA液應(yīng)在配置后24小時內(nèi)輸完。3合理輸液，維持患者體液平衡3.1合理安排輸液種類和順序：為適應(yīng)人體代謝能力和使所輸入的營養(yǎng)物質(zhì)3.2加強觀察和記錄：觀察患者有無發(fā)生水腫或皮膚彈性消失，尿量是否過健康教育1長期攝人不足或因慢性消耗性疾病致營養(yǎng)不良的患者應(yīng)及時到醫(yī)院檢查和第五章神經(jīng)系統(tǒng)護理常規(guī)第一節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護1.意識淡漠是最輕微的意識障礙，患者對外界的3.意識模糊病人對時間、地點、人物的定向能力發(fā)達無連貫性，應(yīng)答錯誤.可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等4.淺昏迷患者不能被喚醒，生理反射中的淺反射消失，深反射存在，對強烈的疼痛刺激(壓迫眶上神經(jīng))有痛苦表情。5.中度昏迷深淺反射消失，對疼痛刺激無反應(yīng)，但有咳嗽，吞咽反射。6.深昏迷一切生理反射消失。雙瞳散大，生命體態(tài)；3分表示病人呈現(xiàn)昏迷狀態(tài)，甚至腦細胞已經(jīng)死亡。5級-肌力正常4級-能對抗阻力，但力量較弱1級-有肌肉收縮活動，但不能移動0極-沒有任何活動2.肌張力：指肌肉的緊張度。除觸摸肌肉測試其硬度外，并測試完全放松的3.共濟運動和平衡功能：平衡與共濟運動與小腦功能有關(guān)苦等)。1.1外形：正常瞳孔為圓形，兩側(cè)等大，自然光線下直徑2-5mm。2瞳孔異常：2.2一側(cè)瞳孔散大多見于感染、外傷、動脈瘤，以及腦出血和顱內(nèi)壓增高的鉤2.3雙側(cè)瞳孔縮小常見于麻醉藥、催眠藥和有機磷中毒，以及腦室和橋腦出血2.4一側(cè)瞳孔縮小，伴有同側(cè)眼裂變小和額面部少汗或無汗者(有時尚有結(jié)合膜充血),稱霍納綜合征，見于腦干、頸、胸髓及肺尖等處病變。反射。肱二頭肌腱反射(頸5～6):病人前臂半屈內(nèi)旋和置于腹前，檢查者用叩診2.淺反射：為刺激皮膚、黏膜所引起的一種肌肉收縮反應(yīng)。有腹壁反射、提睪反2.Hoffinann征：為上肢的病理反射。檢查時左手握病人手腕，右手食、中指3.夏道克(Chaddock)征：病人伸腿放松，檢查者用稍尖之物向前輕劃足背外4.奧本漢姆(Oppenheim)征：檢查者以拇食指沿病人脛骨前緣用力自上而下(1)頸強直：頸前屈時有抵抗，頭仍可后仰或旋轉(zhuǎn)；(2)Kernig征：仰臥，屈曲膝髖關(guān)節(jié)呈直角，再伸小腿，因屈肌痙攣使伸膝受(3)Brudzinski征：①頸癥：仰臥，屈頸時引腦膜刺激征主要見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高和腦膜轉(zhuǎn)移瘤(3.5-7.5mmHg)(50-100cmH2O).咳嗽、噴嚏、憋氣、用力等也引起顱內(nèi)壓相2.2眼底：用眼底鏡檢查視乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮及視網(wǎng)膜動脈硬化等情況。的直徑為2～5mm,兩側(cè)等大，光反應(yīng)靈敏。3.3眼球震顫：為眼球就某個固定點作快速而有節(jié)律的快、慢向往返的一種4.2角膜反射：以棉絲自側(cè)方輕觸角膜，正常時引起雙眼閉合，稱角膜反射。4.3咀嚼?。簢诓∪俗骶捉篮蛷堊靹幼?，注意有無肌力減弱和下頜偏斜。7.副神經(jīng)：囑病人轉(zhuǎn)頸、聳肩，觀察胸鎖乳突肌和斜方肌的相關(guān)知識膜外血腫，硬膜下血腫，腦6.3肢體功能障礙：如大腦皮質(zhì)受刺激時，可引起挫裂傷可造成對側(cè)肢體偏癱，廣泛性腦挫裂6.4顱6.11合并其它臟器損傷的癥狀和體征：如骨折、8各種特殊檢查：心9用藥情況，藥物的作用及副作用。1體位/活動1.4病情允許時需抬高床頭15°—30°,有利于顱2飲食2.1清醒患者以高熱量、高蛋白和富含維生素、纖維素，豐富而易消化的食物3.4年老體弱、舌根后墜或昏迷患者，取側(cè)臥位或半臥位，將頭偏向一邊備口咽通氣管及負壓吸引裝置和用物，及信皮膚護理：保持床單位平整和干燥；對于Braden評分小于或等于12分者使用氣墊床；至少每2小時翻身一次，受壓部位墊海綿墊以減輕受壓；定8.2囑家屬24小時陪護，并做好安全教育。8.3對煩躁不安或有精神癥狀者：盡量安排靠墻的床，并及時修剪指甲，必要時應(yīng)給予約束具保護患者，約束具的松緊度要適宜并且有效，并需每小時觀察10.1出血：檢查患者有無其它部位的出血，如腹腔出血、血腫、頭皮傷口大氧飽和度下降，雙肺聽診呼吸音粗、可聞及痰鳴音、干濕羅音，胸部X片或10.6腦積水：嗜睡、精神運動障礙遲緩和近期記憶力下降或頭痛、嘔吐、意2監(jiān)護及處理2.3.1意識瞳孔變化2.3.4血氧飽和度2.3.5伴隨癥狀開顱手術(shù)后再出血的救護2監(jiān)護及處理2.2.4保持大便通暢2.3監(jiān)測2.3.3格拉斯哥昏迷(GCS)評分2.3.5傷口引流情況3加強營養(yǎng)，多攝入高蛋白，富含維生素，纖維素，易消化食物4樹立恢復疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的變化以防意外事件的發(fā)生。如傷口愈合良好，出院后3個月左右可到院行顱骨修補術(shù)8宣教正確服用藥物，切忌自行停藥。如停藥和減量，需根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行9定期門診隨訪，做CT等檢查，了解病情變化10如有劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視物模糊、高熱或智能進行性下降，大小便失禁，意識不清等情況時，應(yīng)立即就診相關(guān)知識腦出血是由高血壓合并動脈硬化或其他原因造成的非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血病因臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為三偏癥(對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲),雙眼球向病灶側(cè)凝視。速進入昏迷。雙側(cè)瞳孔呈針尖樣.嘔吐咖啡樣胃7病程及此次發(fā)病的誘因：有3血氧飽和度、面色、呼吸頻率、節(jié)律及呼吸音變化，及早發(fā)現(xiàn)肺部感染及呼6營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進食情況。9.1殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位。殼核出血可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，病灶在主側(cè)半球時有失語、偏側(cè)忽視。大量出血可有意識改9.2丘腦出血時對側(cè)輕度偏癱，深淺感覺同時障礙?？沙霈F(xiàn)精神障礙，表現(xiàn)為樣語言，無偏癱。出血量增加時意識逐漸模糊或昏迷，呼吸不規(guī)則，最后枕骨9.5腦葉出血：表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等，癲癇較少見；根據(jù)累及的腦葉不同，出現(xiàn)局灶性定位癥狀。如額葉出血可有偏癱、失語(聽力正常，但不能理解他人和自己的言語)、精神癥狀；枕葉出血則有視迷逐漸加深，病理反射陽性，常出現(xiàn)下丘腦受損癥狀及體征，如上消化道出12用藥情況，藥物的作用及副作用。藥物治療原則：脫水降顱壓，減輕腦水干預措施1體位與活動：根據(jù)病情決定活動方式1.1早期安靜臥床休息，盡量減少搬動。1.2保持病房安靜，減少探視，避免一切不良刺激，以免造成患者情緒激動。1.3病情允許時抬高床頭15--30度，有利于顱8對癲癇、高熱、煩躁、劇烈9指導患者避免做使顱內(nèi)壓增高的動作：如用力咳嗽、打噴嚏、10.1眼睛護理：眼瞼閉合不全的患者，可引起角膜損傷，可使用眼藥水滴眼11加強康復功能鍛煉：對于肌力下降、失語、吞咽困難等患者，在病情許可的情況下，盡早請康復科會診，進行康復功能鍛煉(神經(jīng)損傷在最初3個月5存6病情允許后，鼓勵患者適當運動。每日進行可耐受的活動以不出現(xiàn)心悸、氣促、乏力等癥狀為宜。加強安全意識：防止墜床、跌倒及燙傷等意外發(fā)生。7宣教正確服用藥物(名稱、劑量、作用、用法和副作用)。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整藥8定期監(jiān)測血壓。最好家庭備有血壓計，學會正確測量血壓、記錄血壓。將血第四節(jié)急性腦疝護理常規(guī)上腔又分左右兩個分腔，容納大腦左右半球；小腦幕以下為幕下腔，容納小腦、病因分類1.小腦幕切跡疝又稱題葉溝回疝，是位于小腦幕切跡緣的顳葉的海馬回、溝回枕骨大孔疝由于顱后窩容積較小，對顱與顱顱內(nèi)壓增高護理常規(guī)護理問題/關(guān)鍵點1頭痛2惡心嘔吐3腦疝4腰椎穿刺5脫水藥物6教育需求初始評估4引起顱內(nèi)壓增高的病因：腦水腫、腦積水、腫瘤、出血、膿腫、顱腦8排泄系統(tǒng)：大便是否規(guī)律、有無便秘；小便有無失禁或潴留。持續(xù)評估1生命體征改變：血壓升高、脈搏緩慢、呼吸減慢或不規(guī)則(Cushing三聯(lián)2.1意識改變：由于腦干功能受損，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)受累，患者的意識常提示腦干損傷；如一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，甚至眼球2.3肢體活動：常表現(xiàn)為一側(cè)肢體進行性活動障礙。7主要癥狀/體征疼痛明顯；在用力咳嗽、排便或較久屈頸、彎腰時均可使頭痛加重。7.2嘔7.3視神經(jīng)乳頭水腫：早期表現(xiàn)為視網(wǎng)膜靜脈搏動消失、增粗干預措施本病的處理原則是采取各種方法降低顱250ml需在20—30分鐘內(nèi)靜脈快速滴人或加壓靜脈推注；大劑量應(yīng)用對腎功7.3甘油果糖降低顱內(nèi)壓作用起效較緩，持續(xù)時間較長；250ml需要1.5—27.4顱內(nèi)壓增高明顯者：可能會將20%甘露醇與甘油果糖或速尿聯(lián)合使用，7.6定時監(jiān)測電解質(zhì)，注意有無水、電解質(zhì)紊亂。8對癲癇、高熱、煩躁、劇烈頭痛、噴射對11.2肺水腫：可以出現(xiàn)氣急、呼吸困難、缺氧狀況等；給予吸氧，防止肺部情況，應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時處理。禁食，胃腸減壓，使用藥物抑制胃11.4.1小腦幕切跡疝：幕上的腦組織(顳葉的海馬回、鉤回)通過小以后病側(cè)瞳孔逐漸散大，略不規(guī)則，直接及11.4.1.4運動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體自主活動減少或消失。腦疝的繼續(xù)發(fā)展使癥狀波及雙側(cè)，引起四肢肌力減退或間歇性地出現(xiàn)頭頸后仰，四肢挺直，軀背的改變。嚴重時血壓忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有時面色潮紅、大汗淋漓，有時轉(zhuǎn)為蒼白、汗閉，體溫可高達41℃以上，也可低至35℃以下而不升，最后呼吸停止，終于血壓下降、心臟停搏而死11.4.2枕骨大孔疝：小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)，其主要臨床表現(xiàn)為：11.4.31正確評估患者生命體征和神經(jīng)體征，立即通知主管醫(yī)11.4.3.2緊急處理：快速打開靜脈通道，立即給予20%甘露醇250ml靜脈快速滴注，同時需保持呼吸道通暢，并給1宣教如何觀察各種顱內(nèi)壓增高癥狀：頭痛、惡心、嘔吐等，教會患者及3對于去骨瓣患者：術(shù)后要注意局部保護，外出帶帽子，盡量少去公共場所，以防意外事件的發(fā)生；如傷口愈合良好未感染者，出院后3個月可來醫(yī)院行顱4鼓勵患者適當鍛煉，每日進行可耐受的活動以不出現(xiàn)5加強營養(yǎng)，多攝人高蛋白，富含維生素、纖維素，易消化的食物。6樹立恢復疾病的信心，避免因精神因素而引起疾病的變化。7宣教正確服用藥物(藥物名稱、劑量、作用、用法、副作用),切忌自行停8定期門診隨訪：定期做CT或MRI檢查等，了解病情變化。病理生理床表現(xiàn)2.脊髓圓錐損傷第1腰椎骨折可造成脊髓圓錐損傷。表現(xiàn)為會陰部皮膚鞍狀感3.馬尾神經(jīng)損傷第2腰椎以下骨折脫位可引起馬尾神經(jīng)損傷，表現(xiàn)為受傷平面4.頸髓損傷常伴有呼吸衰