急性心肌梗死溶栓(仲愷醫(yī)院)課件

急性心肌梗死再灌注2015.3.13AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）溶栓（80年代）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（90年代）冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)

由于介入治療的發(fā)展,需要急診CABG的病例越來(lái)越少急性冠脈綜合征ACSST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型AMI－白色血栓抗栓、不溶栓靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡(jiǎn)單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對(duì)低對(duì)保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。溶栓治療的不足無(wú)論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心?。?/p>

醫(yī)務(wù)人員要明確樹(shù)立

“時(shí)間就是心肌”的觀點(diǎn)盡量縮短耗費(fèi)的時(shí)間:1.縮短患者從發(fā)病到就診的時(shí)間,2.縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，3.患者到達(dá)醫(yī)院后盡早予再灌流治療，縮短就診至溶栓、PCI的時(shí)間要對(duì)患者下列情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,及時(shí)選擇最理想的再灌流方式。

癥狀出現(xiàn)時(shí)間、病情危險(xiǎn)程度、溶栓的風(fēng)險(xiǎn)、轉(zhuǎn)運(yùn)到PCI導(dǎo)管室的時(shí)間

對(duì)于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人（出血）的方式來(lái)迅速分檢病人,實(shí)施各種搶救治療措施目標(biāo)就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長(zhǎng)時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好1.“時(shí)間就是心肌”“時(shí)間就是生命”2.縮短時(shí)間,開(kāi)始越早,預(yù)后越好3.根據(jù)患者和醫(yī)療單位的條件,做出最合理的再灌注決策最壞的做法是什么也不做,任由再灌注時(shí)機(jī)白白錯(cuò)過(guò)！12/4/202313再灌注治療—溶栓治療不論何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和達(dá)到的TIMI血流分級(jí)；<3h內(nèi)溶栓，開(kāi)通率增高，臨床療效與直接PCI相當(dāng)；3～12h溶栓，療效不如直接PCI，但仍能獲益；12～24h內(nèi)，如仍有持續(xù)或間斷缺血癥狀和持續(xù)ST段抬高，溶栓治療仍然有效。（Ⅱa，B）LBBB、大面積梗死（前壁MI、下壁合并右心室MI）患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救的心肌越多。12/4/202314溶栓適應(yīng)癥1）發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI條件醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌證者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療。(I，A)2）就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。3）對(duì)再梗死者，如不能立即(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。4）對(duì)發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mV的患者，若無(wú)急診PCI條件，經(jīng)選擇部分患者也可溶栓治療(1Ia，B)。5）癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)12/4/202315溶栓禁忌癥（一）1）大腦：既往任何時(shí)間腦出血病史、腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)、顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)、6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或TIA史(不包括3h內(nèi)缺血性卒中)、3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷、癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變。2）心臟：可疑主動(dòng)脈夾層、感染性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重高血壓SBP≥180mmHg或者DBP≥110mmHg)；3）近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包括月經(jīng)來(lái)潮)；4）創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者持續(xù)>10min的心肺復(fù)蘇，或3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。12/4/202316溶栓禁忌癥（二）6）近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位的大血管穿刺。7）5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往藥物過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)；8）妊娠。9）正在應(yīng)用抗凝劑、有出血傾向者（包括嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等）10）年齡≥75歲者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情減少溶栓藥物劑量。溶栓劑——尿激酶尿激酶：50萬(wàn)U溶于20ml生理鹽水，靜脈推注10min;100萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。12/4/20231712/4/202318抗栓治療--抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300mg(I，B)；繼以100mg/d長(zhǎng)期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷-溶栓前應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg（I，B）。-住院期間，所有患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg/d（I，A）。-出院后，未置入支架患者，氯吡格雷75mg/d應(yīng)至少28d，條件允許者可用至1年（1Ia，C）；支架置入（BMS或DES）者，氯毗格雷75mg/d（I，B）至少12個(gè)月。置入DES者可考慮氯吡格雷75mg/d（I，B）15個(gè)月以上（IIb，C）。-對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)期服用氯吡格雷（I，B）。12/4/202319抗栓治療--抗凝低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉口服抗凝劑：一般不用華法林。PCI后應(yīng)用華法林指征：a.超聲見(jiàn)心臟內(nèi)活動(dòng)性血栓；b.合并房顫患者不能耐受阿司匹林和氯吡格雷著低分子量肝素應(yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥發(fā)生率，建議可用低分子量肝素代替普通肝素。低分子量肝素由于制作工藝不同，其抗凝療效亦有差異，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說(shuō)明書(shū)使用，并避免交叉應(yīng)用。用法:年齡<75歲，血肌酐小于等于221umol/l(2.5mg/dl)(男)或小于等于177umol/L(2.0mg/dl)(女)者，按1mg/kg皮下注射，1次/12h，3-5天，最長(zhǎng)使用8d。大于等于75歲者，直接0.75mg/kg皮下注射，1次/12h，最長(zhǎng)使用8d。肌酐清除率＜30ml/min者，給與1mg/kg皮下注射，1次/24h.。12/4/202320磺達(dá)肝癸鈉是間接X(jué)a因子抑制劑。接受溶栓或不行再灌注治療的患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。用法：無(wú)嚴(yán)重腎功能不全的患者（血肌醉<265umol/l(3mg/dl)，2.5mg每天皮下注射1次(2.5mg)，3-5天，最長(zhǎng)8d。12/4/202321出血并發(fā)癥及其處理顱內(nèi)出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢查(急診cT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D-二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。(4)降低顱內(nèi)壓，包括適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2u，4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素的患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時(shí)間異常，可輸人6-8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。12/4/20232212/4/202323溶栓后血管再通評(píng)估間接指標(biāo)：1）60-90min內(nèi)抬高的ST段至少回落50％；2）TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)；3）2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解；4）治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導(dǎo)阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞(TIMI0-l級(jí))。護(hù)理注意事項(xiàng)（一）1.常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)生命征）、臥床休息、準(zhǔn)備除顫儀、氣管插管等。2.溶栓前采血（血常規(guī)、心肌酶、心梗三合一、凝血四項(xiàng)、D二聚體）、心電圖。3.服藥阿司匹林腸溶片300mg+氯吡格雷300mg嚼碎服，立普妥60-80mg頓服。4.血壓≥180/110mmHg需要用硝酸甘油泵入