非結(jié)核分支桿菌病課件

非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病

一、什么是非結(jié)核分支桿菌非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）指除結(jié)核分枝桿菌（MTB）復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的一大類分枝桿菌。

NTM感染

指感染了NTM，但未發(fā)病。

NTM病指感染了NTM，并引起相關(guān)組織、臟器的病變。因臨床、影像表現(xiàn)與其他疾病相似，極易誤診為其他疾病。非結(jié)核分支桿菌病二、細(xì)菌學(xué)分類1.伯杰細(xì)菌分類系統(tǒng)（生長速度）

Ⅰ.快速生長型

Ⅱ.緩慢生長型2.Runyon分類

Ⅰ.光產(chǎn)色菌（eg.堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌）

Ⅱ.暗產(chǎn)色菌（eg.瘰疬分枝桿菌）

Ⅲ.不產(chǎn)色菌（eg.鳥-胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合菌組（MAC）、嗜血分枝桿菌）

Ⅳ.快速生長分枝桿菌（eg.膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌）非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病三、NTM流行病學(xué)傳播途徑：自然環(huán)境（主要為水和土壤），潮熱地帶為主，尚未發(fā)現(xiàn)動物—人及人—人間傳播證據(jù)。臺灣地區(qū)

2000年與2008年對比，發(fā)病率由2.7/10萬上升至10.2/10萬，NTM病占所有分枝桿菌病的比率由32.3%上升至49.8%。在致病的NTM病中，MAC（30%）、膿腫分枝桿菌（17.5%）、偶發(fā)分枝桿菌（13.0%)東亞地區(qū)

MAC（67%）、快速生長分枝桿菌（16%）我國NTM發(fā)病率呈上升趨勢

1990年（4.9%）

2010年（22.9%）NTM病患病率增加可能與實(shí)驗(yàn)室技術(shù)方法的改進(jìn)、對NTM病認(rèn)識提高、人口老齡化、免疫抑制人群增多及環(huán)境暴露的增加有一定關(guān)聯(lián)。非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病四、發(fā)病機(jī)制（與MTB類似）感染途徑：呼吸道、消化道、皮膚等，為條件致病菌。致病過程：中性粒滅殺→巨噬細(xì)胞吞噬、溶酶體酶溶解→抗原及菌體成分轉(zhuǎn)運(yùn)至局部淋巴結(jié)激活效應(yīng)細(xì)胞、釋放細(xì)胞因子→CD4+T細(xì)胞等介導(dǎo)免疫反應(yīng)和遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)（釋放γ-干擾素和IL-12等激活中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞殺滅NTM）。前炎癥細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）：激活其他細(xì)胞因子、上調(diào)黏附分子表達(dá)、促進(jìn)巨噬細(xì)胞活化、參與肉芽腫形成；導(dǎo)致組織壞死和空洞形成，TNF-α拮抗劑英夫利昔和可溶性受體依那西普可能使NTM感染發(fā)展為活動性NTM病。NTM肺病常發(fā)生于結(jié)構(gòu)性肺部疾病基礎(chǔ)上（如COPD、支擴(kuò)、肺TB、囊性纖維化、塵肺等），囊性纖維化基因型及α-抗胰蛋白酶表型異常均可對NTM病易感；。具有某些表型特征，如絕經(jīng)期、脊柱側(cè)彎、漏斗胸、二尖瓣脫垂和關(guān)節(jié)伸展過度等，可對NTM易感，其機(jī)制尚未明了。非結(jié)核分支桿菌病五、病理變化菌體成分及抗原與MTB有共性，毒力較MTB弱，干酪樣壞死較少，機(jī)體組織反應(yīng)較弱1.NTM肺病①病理反應(yīng)：滲出性反應(yīng)：淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤、干酪樣壞死；增殖性反應(yīng)：類上皮細(xì)胞、朗漢斯巨細(xì)胞肉芽腫形成；硬化性反應(yīng)：細(xì)胞萎縮、膠原纖維增生。②組織學(xué)分型：纖維空洞或類結(jié)核型、支氣管擴(kuò)張型、結(jié)節(jié)型及其他（肺纖維化、肺氣腫和肺不張等）。③壞死和空洞形成，常多發(fā)或多房性，侵及雙肺，位于胸膜下，薄壁為主，空洞壞死層較厚且稀軟。2.NTM淋巴結(jié)病

早期：肉芽腫形成，淋巴結(jié)粘連、質(zhì)韌；晚期：纖維化、鈣化，或迅速干酪樣壞死及軟化、破潰形成慢性竇道。非結(jié)核分支桿菌病3.皮膚NTM?、僮钜浊址刚嫫ず推は轮窘M織，其次為深層肌肉組織；②主要病理表現(xiàn)：肉芽腫性病變，非特異性慢性化膿性炎癥早期：急性炎癥反應(yīng)、滲出晚期：硬結(jié)、膿腫、竇道形成4.播散性NTM病

①最常侵犯肝臟、淋巴結(jié)和胃腸道，亦可累及肺、骨髓、心和腎②肉眼觀：肝、脾、淋巴結(jié)腫大，其上可有檸檬色肉芽腫③鏡下：彌漫性肉芽腫，由特征性紋狀組織細(xì)胞組成，僅少數(shù)患者表現(xiàn)為由纖維化、壞死及類上皮細(xì)胞組成的典型肉芽腫結(jié)節(jié)。非結(jié)核分支桿菌病六、臨床及影像學(xué)表現(xiàn)1.NTM肺?。ㄗ顬槌Ｒ姡?---影像上需要鑒別！①主要致病菌種：MAC、膿腫分枝桿菌、偶發(fā)分枝桿菌。②女性患病率高于男性，老年人居多，尤其是絕經(jīng)期婦女最為常見，大多已有基礎(chǔ)肺部疾病。③大多為緩慢起?。ǔ１憩F(xiàn)為慢性肺部疾病的惡化），臨床癥狀表現(xiàn)差別較大。④癥狀和體征：與肺結(jié)核相似（可有咳嗽咳痰咯血胸痛氣急盜汗低熱乏力消瘦和萎靡不振等），全身中毒癥狀較肺結(jié)核輕。⑤影像學(xué)：胸片：多為炎性病灶及單發(fā)或多發(fā)薄壁空洞，而纖維硬結(jié)灶、球形病變及胸膜滲出相對少見，多累及上葉尖段和前段；胸部CT:通常以多種形態(tài)病變混雜存在，如：結(jié)節(jié)影、斑片及小斑片樣實(shí)變影、空洞（尤其是薄壁空洞）影、支擴(kuò)、樹芽征、磨玻璃影、線狀及纖維條索影、胸膜肥厚粘連等。⑥肺功能：通氣功能減退較肺結(jié)核更為明顯。非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病非結(jié)核分支桿菌病2.NTM淋巴結(jié)?。▋和凶畛Ｒ姡?----影像上需要鑒別

①主要致病菌種：MAC、嗜血分枝桿菌。

②多見于兒童，1-5歲最常見，10歲以上少見，男：女為1：1.3-2.0。③最常累及上頸部和下頜下淋巴結(jié)，其次為耳部、腹股溝和腋下淋巴結(jié)，單側(cè)多見

④多無全身癥狀體征，僅有局部表現(xiàn)，無或輕度壓痛，迅速軟化、破潰形成慢性竇道。

⑤PPD試驗(yàn)多呈弱陽性，NTM抗原皮試為強(qiáng)陽性。

⑥超聲或CT：非對稱性淋巴結(jié)腫大，周圍炎癥反應(yīng)較輕，對此可酌情選擇MRI檢查評價。非結(jié)核分支桿菌病3.NTM皮膚病----臨床上易忽視的?、僦饕虏【N：偶發(fā)分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等②可引起皮膚及皮下軟組織病變。③局部膿腫常見，多位于針刺傷口、開放性傷口或骨折處，往往遷延不愈。④亦可為皮膚感染（Buruli潰瘍）、游泳池肉芽腫、類孢子絲菌病、皮膚播散性和多中心結(jié)節(jié)灶。4.播散性NTM病----臨床上易忽視?、僦饕虏【N：MAC、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等。②見于免疫功能受損者，多見于HIV感染，亦可見于臟器移植、長期應(yīng)用皮質(zhì)激素和白血病等。③可有淋巴結(jié)病、骨病、肝病、胃腸道疾病、心內(nèi)膜炎、心包炎和腦膜炎等。④臨床表現(xiàn)多種多樣，最常見為不明原因持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，多有進(jìn)行性體重減輕、夜間盜汗。⑤可有輕度腹痛甚至持續(xù)性腹痛、腹瀉、消化不良、肝脾腫大、皮下多發(fā)性結(jié)節(jié)或膿腫等。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血細(xì)胞減少，CD4+T細(xì)胞降低，血清堿性磷酸酶和乳酸脫氫酶升高，肝功能異常，體液或分泌物涂片、培養(yǎng)抗酸染色多為陽性。

非結(jié)核分支桿菌病5.其他NTM病---臨床上易忽視?、僦饕虏【N：海分枝桿菌、MAC。②可引起手或腕部滑膜慢性病變、化膿性關(guān)節(jié)病、牙齦病變、泌尿生殖系、眼、胃腸道疾病等。

非結(jié)核分支桿菌病八、診斷1.NTM感染的診斷：皮膚試驗(yàn)陽性，缺乏組織、器官侵犯證據(jù)。2.疑似NTM病

（★具備上述7項(xiàng)之一即可考慮為疑似NTM病）①痰抗酸染色陽性，臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核不相符；②痰液顯微鏡發(fā)現(xiàn)菌體異常分枝桿菌；③痰或其他標(biāo)本分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌落形態(tài)及生長情況與MTB不相符；④正規(guī)抗結(jié)核無效而且反復(fù)排菌，肺部病灶以支擴(kuò)、多發(fā)性小結(jié)節(jié)及薄壁空為主；⑤支氣管衛(wèi)生凈化處理后痰分枝桿菌未能轉(zhuǎn)陰；⑥有免疫功能缺陷，但已除外肺結(jié)核者；⑦醫(yī)源性或非醫(yī)源性軟組織損傷，或外科術(shù)后傷口長期不愈而不明原因者。非結(jié)核分支桿菌病3.NTM病

（★無論NTM肺病還是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需進(jìn)行NTM菌種鑒定）①NTM肺?。汉粑停ɑ颍┤戆Y狀+胸部影像+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)和（或）病理學(xué)特征改變；②肺外NTM?。壕植亢停ɑ颍┤戆Y狀+排除其他疾病+NTM培養(yǎng)；③播散性NTM?。合嚓P(guān)癥狀+肺或肺外病變+血培養(yǎng)NTM陽性和（或）骨髓、肝臟等穿刺物NTM培養(yǎng)。非結(jié)核分支桿菌病九、治療1.治療原則①治療前藥敏試驗(yàn)；②根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果和用藥史，5-6種藥物聯(lián)合治療，強(qiáng)化期6-12個月，鞏固期

12-18個月，NTM培陽陰轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療12個月以上；③不同NTM病用藥種類、療程不同；④不建議對疑似NTM肺病患者行試驗(yàn)性治療；⑤NTM肺病慎用外科手術(shù)治療。非結(jié)核分支桿菌病2.治療藥物①新型大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（巨噬細(xì)胞和組織內(nèi)濃度較高）、阿奇霉素，對MAC病治療最重要；②利福霉素類:利福平、利福他?。ǜ未x酶誘導(dǎo)作用較弱，治療HIV相關(guān)性結(jié)核病患者優(yōu)越性）；③乙胺丁醇：最常用的基本藥物；④氨基糖苷類：鏈霉素、阿米卡星（主要針對MAC）、妥布霉素（主要針對龜分枝桿菌）；⑤氟喹諾酮類：DC-159a、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星（主要針對MAC、偶發(fā)分枝桿菌）⑥頭孢西丁：主要針對快速生長分枝桿菌（對99%膿腫分枝桿菌敏感）；⑦其他：主要為針對快速生長分枝桿菌的藥物，如四環(huán)素類（多西環(huán)素、米諾環(huán)素、替加環(huán)素）、磺胺類（磺胺甲惡唑、復(fù)方磺胺甲惡唑）、碳青霉烯類（伊米培南/西司他丁）、利奈唑胺。非結(jié)核分支桿菌病NTM感染肺部影像非結(jié)核分支桿菌病NTM影像表現(xiàn)：小葉中心結(jié)節(jié)非結(jié)核分支桿菌病NTM

影像學(xué)表現(xiàn)：樹芽征非結(jié)核分支桿菌病NTM影像學(xué)表現(xiàn)：肺實(shí)變非結(jié)核分支桿菌病NTM影像學(xué)表現(xiàn)：多中心肺實(shí)變非結(jié)核分支桿菌病NTM影像學(xué)表現(xiàn)：多灶性磨玻璃影非結(jié)核分支桿菌病鳥胞內(nèi)分枝桿菌（MAC）感染肺部結(jié)節(jié)影JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166非結(jié)核分支桿菌病鳥胞內(nèi)分枝桿菌復(fù)合體（MAC）支氣管擴(kuò)張JongWoonSong，etal,AJR2008;191:W160–W166非結(jié)核分支桿菌病PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina70-year-oldwhitewomanwithachroniccough,malaise,andweightloss.Mavium-intracellularewasculturedfrombronchialwashings.Thin-sectionCTscans(1-mmcollimation)showatelectasisandbronchiectasisbilaterally,moresevereinthemiddlelobeandlingula.Notethesmall,peripheral,tree-in-budareasofincreasedopacity(arrowina)andthe1.5-cm-diameternoduleintheleftlowerlobe(arrowinb).女，70歲，慢性咳嗽、不適及體重減輕，支氣管灌洗液培養(yǎng)證實(shí)肺MAC感染。薄層CT掃描示雙側(cè)肺散在不張及支擴(kuò)，以右肺中葉及左肺舌葉著。注：外周區(qū)樹芽征（a圖箭）、左下葉1.5cm結(jié)節(jié)（b圖箭）。非結(jié)核分支桿菌病PulmonaryMavium-intracellulareinfectionina60-year-oldasymptomaticwoman.(a)Close-upposteroanteriorchestradiographoftherightlungshowsscattered,small,heterogeneousareasofincreasedopacityandathin-walledcavityintherightupperlobe(arrowheads).(b)Close-upthin-sectionCTscanoftherightlungshowsthethin-walledcavityintherightupperlobe,aswellasacommunicatingbronchus(arrowheads)andsmallcentrilobularnodules(arrows).60歲，女。肺MAC感染，無癥狀。胸片示右上肺片狀高密度影伴薄壁空洞。薄層CT顯示薄壁空洞及引流支氣管（箭頭）；小葉中心結(jié)節(jié)（箭）非結(jié)核分支桿菌病PulmonaryMaviumintracellulareinfectionina42-yeoldwomanwithachroniccough.Sputumcultureswerenegative.Mavium-intracellulareinfectionwasdiagnosedwithtransbronchiallungbiopsy.Thin-sectionCTscan(1-mmcollimation)showscylindricalbronchiectasis,bronchialwallthickening,andtree-in-budareasofincreasedopacity女，42歲。慢