居民健康及老年人慢病健康管理課件

廖彩霞2021年9月13日慢性病根本公共衛(wèi)生效勞工程培訓主要內容居民健康檔案管理標準、老年人健康管理效勞標準高血壓糖尿病健康管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案的內容居民健康檔案內容包括個人根本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄1.個人根本情況包括姓名、性別等根底信息和既往史、家族史等根本健康信息2.健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評價等3.重點人群健康管理記錄4.其他醫(yī)療衛(wèi)生效勞記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉診、會診記錄等居民健康檔案的使用居民健康檔案的建立效勞對象分類確定建檔對象健康檔案建立檔案使用維護居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理效勞標準居民健康檔案管理考核指標國家標準國家考核數(shù)量指標質量指標效果指標2021年效勞包工作指標〔廣州市〕居民健康檔案管理工程〔1〕健康檔案建檔率=建檔人數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100%。健康檔案建檔率≥80%?！?〕電子健康檔案建檔率=建立電子健康檔案份數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100%。電子健康檔案建檔率≥80%。〔3〕健康檔案使用率＝抽查檔案中有動態(tài)記錄的檔案份數(shù)/抽查檔案總份數(shù)〕×100％。健康檔案使用率≥50%?！?〕健康檔案合格率=抽查檔案填寫合格數(shù)/抽查檔案總份數(shù)×100％。健康檔案合格率≥95%?！?〕標準化電子健康檔案建檔率=建立標準化電子健康檔案份數(shù)/轄區(qū)內常住居民數(shù)×100%。標準化電子健康檔案建檔率≥75%。效勞流程居民健康檔案管理流程圖

真實性核查國家標準標準性核查判斷不合格的幾種情況國家標準從信息系統(tǒng)中7--64歲年齡組隨機抽查30份檔案，分別為：7-20歲組、21-30歲組、31-40歲組、41-50歲組、51-64歲組各4份；65歲以上年齡組高血壓、糖尿病各抽5份。記錄標準：真實有效1、無人接聽0.75、家屬不清楚0.75、無0.25、空錯號-0.5、拒答0、否認-1、未提供-1。得分=抽查率×核實系數(shù)/任務指標×該指標分值-倒扣分根據(jù)上述30份檔案填寫情況及抽查結果，其中不真實的1例扣1分。抽查30份檔案，其中非重點人群15份，重點人群15份，查看使用記錄。不真實使用記錄1份扣1分。老年人健康管理工程管理與考核轄區(qū)內65歲及以上常住居民老年人健康管理效勞標準老年人健康管理效勞標準老年人健康管理效勞標準1.開展老年人健康管理效勞的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心應具備效勞內容所需的根本設備和條件2.加強與村〔居〕委會、派出所等相關部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內老年人口信息變化。加強宣傳，告知效勞內容，使更多的老年人愿意接受效勞3.每次健康檢查后及時將相關信息記入健康檔案。對于已納入相應慢病健康管理的老年人，本次健康管理效勞可作為一次隨訪效勞4.積極應用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導老年人健康管理效勞標準老年人健康管理效勞標準〔國家指標〕完整性核查判斷不完整的幾種情況2021年度國家標準績效考核廣州市績效考核指標老年人建檔率＝已登記建檔老年人數(shù)/轄區(qū)內65歲及以上常住居民數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥90%。老年人健康檢查管理率=年內接受健康檢查管理老年人數(shù)/年內轄區(qū)已建檔老年人數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥70%。結合信息系統(tǒng)和現(xiàn)場檔案抽查情況，不真實檔案，1例扣1分。高血壓患者健康管理工程考核高血壓患者健康管理效勞標準轄區(qū)內35歲及以上原發(fā)高血壓患者隨訪評估高血壓患者健康管理效勞標準分類干預高血壓患者健康管理效勞標準健康體檢對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括：高血壓患者健康管理效勞標準高血壓篩查流程圖高血壓患者健康管理效勞標準高血壓患者隨訪流程圖評估危急情況干預高血壓患者健康管理效勞標準4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理效勞5.加強宣傳，告知效勞內容，使更多的患者和居民愿意接受效勞6.每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的健康檔案高血壓患者健康管理效勞標準高血壓患者隨訪效勞記錄表高血壓患者健康管理效勞標準廣州市考核指標和工作目標〔1〕35歲及以上居民首診測壓率=年內≥35歲首診測壓人數(shù)/年內轄區(qū)內≥35歲首診總人數(shù)×100％。目標：≥95%?！?〕高血壓患者建檔率=年內已建檔的高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)內高血壓患病總人數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥50%?！沧ⅲ狠爡^(qū)高血壓患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人高血壓患病率，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中高血壓患病率指標〕?！?〕高血壓患者健康檢查率=年內接受健康檢查的高血壓人數(shù)/年內轄區(qū)已建檔的高血壓患者人數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥70%。〔4〕高血壓患者標準管理率=按照標準要求進行高血壓患者管理的人數(shù)/年內管理高血壓患者人數(shù)×100％。目標：≥90%?！?〕管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥40%。2型糖尿病患者健康管理工程考核轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者糖尿病患者健康管理效勞標準轄區(qū)內35歲及以上2型糖尿病患者對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測？至少進行4次面對面隨訪測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況隨訪評估如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味……等危險情況之一存在不能處理的其他疾病時須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況糖尿病患者健康管理效勞標準分類干預糖尿病患者健康管理效勞標準健康體檢糖尿病患者健康管理效勞標準評估危急情況干預糖尿病患者健康管理效勞標準1.2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負責，應與門診效勞相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕應主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。2.隨訪包括預約患者到門診就診、追蹤和家庭訪視等方式3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞中心〔站〕要通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診效勞等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內居民２型糖尿病的患病情況糖尿病患者健康管理效勞標準4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床病癥、提高生活質量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理效勞5.加強宣傳，告知效勞內容，使更多的患者和居民愿意接受效勞6.每次提供效勞后及時將相關信息記入患者的健康檔案糖尿病患者健康管理效勞標準廣州市考核指標和工作目標

〔1〕2型糖尿病患者建檔率=年內已登記建檔的2型糖尿病人數(shù)/年內轄區(qū)內2型糖尿病患病總人數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥50%。〔注：轄區(qū)2型糖尿病患病總人數(shù)估算：轄區(qū)常住成年人總數(shù)×成年人2型糖尿病患病率，按照社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中2型糖尿病患病率指標〕?！?〕糖尿病患者健康檢查率=年內已接受健康檢查的糖尿病患者人數(shù)/年內轄區(qū)已登記建檔的糖尿病患者總人數(shù)×100％。目標：2021年及以后≥70%?！?〕2型糖尿病患者標準管理率=按照標準要求進行2型糖尿病患者管理的人數(shù)/年內管理2型糖尿病患者人數(shù)×100％。目標：≥90%。〔4〕管理人群血糖控制率=最近一次隨訪血糖達標人數(shù)/已管理的2型糖尿病人數(shù)×100％。目標：目標：2021年及以后≥35%。使用核實真實性的指標建檔率健康檔案、電子健康檔案、高血壓、糖尿病、老年人利用率健康檔案體檢率高血壓、糖尿病、老年人計算方式：核實率=(真實有效+無人接×0.75+家屬不清楚×0.75+無×0.25-空錯號×0.5-否認-未提供)/抽查數(shù)核實系數(shù)=本單位核實率/全區(qū)最大核實率參照核實結果評價的指標標準管理率高血壓、糖尿病能接通，有成認一次以上面訪，平時經(jīng)常來看病或有隨訪，那么認為標準。利用