有限切開微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

有限切開微創(chuàng)內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折

脛骨平臺骨折是一種常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，通常伴隨著高能量損傷。骨折通常是粉紅色的。不僅脛骨平臺斷裂和塌陷，還伴有干燥端和脊柱，通常伴有嚴重的軟組織損傷。因此，在治療方面，我們應(yīng)該注重骨折和軟組織。傳統(tǒng)切開復(fù)位堅強內(nèi)固定可進一步造成軟組織損害，破壞骨折塊血液供應(yīng)，導(dǎo)致脛骨皮瓣壞死，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙，甚至骨不連；而有限切開微創(chuàng)內(nèi)固定可盡量減少軟組織剝離，避免脛前皮瓣血供的破壞，又能起到骨折長期穩(wěn)定固定作用。1數(shù)據(jù)和方法1.1schazper分型本組96例，男57例，女39例；年齡27～68歲，平均42歲；左側(cè)52例，右側(cè)44例。根據(jù)Schatzker分型，Ⅰ型20例，Ⅱ型24例，Ⅲ型13例，Ⅳ12例，Ⅴ型19例，Ⅵ型8例；致傷原因：交通事故傷52例，高處墜落傷26例，其它原因18例。1.2、型雙骨折的復(fù)位與固定術(shù)前常規(guī)行膝關(guān)節(jié)CR、CT檢查，明確骨折移位及關(guān)節(jié)面塌陷情況，懷疑有半月板或交叉韌帶損傷行膝MRI檢查。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型手術(shù)應(yīng)在局部腫脹前8h內(nèi)進行，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型宜行跟骨牽引或石膏托外固定，配以藥物消腫，待腫脹消褪，軟組織反應(yīng)期過后手術(shù)，通常傷后7～14d，以張力性水泡消褪、皮皺紋出現(xiàn)為標準，對于伴隨血管神經(jīng)損傷者，則急診手術(shù)探查修復(fù)。手術(shù)采用全麻或硬膜外麻醉。Ⅰ型單純外髁劈裂在C形臂監(jiān)視下，經(jīng)皮點狀復(fù)位鉗復(fù)位后，經(jīng)皮加壓螺釘內(nèi)固定；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ0型作前外或前內(nèi)側(cè)切口有限切開約5cm，平臺下3cm開窗，特殊頂棒植骨整復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面，克氏針作臨時固定，C型臂透視復(fù)位良好后，外側(cè)T型或L型支持鋼板內(nèi)固定；Ⅳ型內(nèi)側(cè)T型或L型支持鋼板內(nèi)固定，如術(shù)前骨折粉碎，伴后脫位，膝MRI提示內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)副韌帶、后交叉韌帶損傷，則術(shù)中常規(guī)修復(fù)內(nèi)側(cè)半月板、外側(cè)副韌帶，二期骨折愈合后修復(fù)或重建后交叉韌帶；Ⅴ、Ⅵ型（雙髁骨折）則需應(yīng)用經(jīng)皮間接復(fù)位技術(shù)，通過術(shù)中牽引，利用韌帶復(fù)位整復(fù)脛骨平臺主要骨折塊，糾正旋轉(zhuǎn)、成角移位，保證力線，用克氏針、點狀復(fù)位鉗或者外固定支架臨時固定，C型臂透視復(fù)位良好后，采用前外側(cè)+后內(nèi)側(cè)雙切口，首先后內(nèi)側(cè)有限切開約4cm，不破壞骨膜，用1/3管形鋼板或解剖鋼板固定，有條件者優(yōu)先選用有限接觸加壓鋼板（LC-DCP）固定，恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱，提供解剖標志，前外側(cè)切口有限切開5cm，不暴露骨折端，切開半月板冠狀韌帶，半月板下探查平臺骨折情況，同時明確前交叉韌帶及半月板損傷情況。經(jīng)撬撥復(fù)位，關(guān)節(jié)面塌陷者平臺下開窗植骨恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，克氏針臨時固定，由切口經(jīng)脛骨外側(cè)肌群下插入鋼板，用同樣鋼板作為體外標記，鋼板遠端經(jīng)皮螺釘固定，鋼板近端由切口固定（鋼板為普通T型或L型支持鋼板或高爾夫解剖鋼板），有條件者可選用LISS鋼板（內(nèi)支架系統(tǒng)），操作更為簡便，前交叉韌帶斷裂者，采用髕韌帶骨-腱-骨重建交叉韌帶，前交叉韌帶于脛骨平臺撕脫者，用鋼絲或鈦絲穿出脛骨平臺前下方固定，半月板破裂嚴重?zé)o法修復(fù)者行次全切術(shù)，邊緣破裂者用可吸收線縫合，逐層縫合，切口負壓球引流。2rasmussen膝關(guān)節(jié)評分96例患者術(shù)后獲得4～31個月隨訪，平均15個月，所有患者無骨折延遲愈合，也未出現(xiàn)筋膜間室綜合征，下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，平均骨折臨床愈合時間12.8周，有2例60歲以上骨質(zhì)疏松患者，8周后負重行走，發(fā)生脛骨平臺塌陷，1例Ⅵ型患者，12周后負重行走，出現(xiàn)輕度膝內(nèi)翻，按照Rasmussen膝關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)55例，良28例，可10例，差3例，優(yōu)良率為86.5%。3討論3.1半月板及韌帶損傷的治療脛骨平臺骨折是復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，病理變化不一。隨損傷機制、損傷能量不同，類型亦不同，故臨床術(shù)前常規(guī)作膝關(guān)節(jié)CR、CT及三維重建明確骨折的范圍，粉碎的程度，移位方向及關(guān)節(jié)面塌陷情況。并根據(jù)上述情況結(jié)合體檢對懷疑半月板及韌帶損傷者作膝MRI檢查，了解半月板及韌帶損傷情況，臨床上采用Schatzker分型，并結(jié)合軟組織及半月板、韌帶損傷情況，作出骨折個性化診斷，由此指導(dǎo)作出個性化治療方案。治療方案應(yīng)始終貫穿生物學(xué)固定思想，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折要解剖復(fù)位，堅固固定，以便早期功能鍛煉，關(guān)節(jié)外骨折應(yīng)采用間接復(fù)位技術(shù)，微創(chuàng)內(nèi)固定，恢復(fù)肢體長度、力線及旋轉(zhuǎn)排列，保護骨愈合的生物學(xué)環(huán)境。故有限切開關(guān)節(jié)面部分可直視或C形臂監(jiān)視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面鋼板微創(chuàng)經(jīng)皮肌下插入，直視下固定骨折近端、遠端經(jīng)皮螺釘固定，避免了脛前軟組織廣泛剝離，不破壞骨折端血運，為骨折愈合提供了良好的生物學(xué)環(huán)境。3.3微創(chuàng)內(nèi)固定的手術(shù)方法過早負重會引起復(fù)位丟失，但長時間固定將影響關(guān)節(jié)功能，形成血栓甚至造成關(guān)節(jié)粘連、僵硬，且長期不負重也可引發(fā)骨質(zhì)疏松致平臺二期塌陷。本組3例恢復(fù)差患者，均因骨折未達臨床愈合過早負重出現(xiàn)脛骨平臺塌陷，導(dǎo)致膝內(nèi)翻，術(shù)后根據(jù)患者的具體情況進行分階段功能鍛煉，對于骨質(zhì)條件可，關(guān)節(jié)面之塌陷者可早期行膝關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉，關(guān)節(jié)面塌陷明顯者，宜術(shù)后在鎮(zhèn)痛泵下行CPM被動功能鍛煉，以利關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)。通常術(shù)后3d行CPM功能鍛煉，4周內(nèi)行股四頭肌肌力鍛煉，4～12周行膝關(guān)節(jié)不負重下主、被動功能鍛煉，半月板縫合者宜5～6周后進行，12周后攝片復(fù)查達臨床骨愈合方可逐步負重鍛煉。要做到脛骨平臺骨折微創(chuàng)內(nèi)固定,必須正確認識經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)(LISS系統(tǒng)),它的兩大核心是:首先是具有角固定作用(角穩(wěn)定性)的自攻自鎖螺釘可以提供更可靠的固定,故有“內(nèi)支架”之稱,其次是經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板固定法(MIP-PO技術(shù)),鋼板經(jīng)皮肌下插入,使用體外螺釘孔瞄準器跨骨折端螺釘固定,故手術(shù)對軟組織的損傷可降至最少,操作簡便,LISS適合于股骨遠端和脛骨近端粉碎性骨折(高能量損傷)的固定,尤其對骨質(zhì)疏松患者和假體周圍骨折的固定更有其獨特的優(yōu)勢。近年來北醫(yī)三院有應(yīng)用于粗隆部粉碎性骨折的報道,擴大了其運用范圍,但LISS系統(tǒng)無復(fù)位作用,故臨床應(yīng)用必須結(jié)合間接復(fù)位技術(shù),且LISS系統(tǒng)價格較昂貴,僅在部分條件較好醫(yī)院開展,但我們可借鑒和掌握在此基礎(chǔ)上發(fā)展的微創(chuàng)鋼板固定法(MIPO技術(shù)),它是在生物學(xué)固定基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新型鋼板固定法,其三大核心是:(1)保護骨愈合的生物學(xué)環(huán)境,特別是骨折端周圍血運