無創(chuàng)呼吸機小講課

無創(chuàng)呼吸機的使用

及其注意事項普內(nèi)科—李芳芳.無創(chuàng)機械通氣的定義指不經(jīng)人工氣道（氣管插管或氣管切開）進行的機械通氣。.無創(chuàng)通氣與有創(chuàng)通氣的比較有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣創(chuàng)傷性創(chuàng)傷性大創(chuàng)傷性小病人耐受性不易耐受較易耐受并發(fā)癥發(fā)生率較高較低醫(yī)療費用較高較低.無創(chuàng)通氣的適應(yīng)癥輕癥呼吸衰竭呼吸衰竭“前期”（已存在明顯的呼吸肌疲勞,但尚未達到呼吸衰竭的標準,PaO2≥60mmHg）慢性呼吸衰竭:COPD引起者成人呼吸窘迫綜合癥(ARDS):早期SARS心源性肺水腫呼吸睡眠暫停肺間質(zhì)纖維化.無創(chuàng)通氣的臨床應(yīng)用指征急性呼吸衰竭高碳酸血癥PaCO2>45mmHg呼吸性中度酸中毒(PH<7.3-7.35)PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）<200呼吸頻率>24次/分，輔助肌參與，反向呼吸慢性呼吸衰竭PaCO2>45mmHg限制性通氣障礙夜間低通氣，呼吸暫停，晨起頭痛，白天嗜睡.無創(chuàng)通氣的禁忌癥絕對禁忌癥

相對禁忌癥

心跳呼吸停止

氣道分泌物多/排痰障礙自主呼吸微弱、昏迷嚴重感染誤吸可能性高（顱內(nèi)壓高）極度緊張合并其他器官功能衰竭（血流動力學不穩(wěn)定，消化道大出血/穿孔，嚴重腦部疾病等）

嚴重的低氧血癥（PaCO2＜45mmHg）/嚴重酸中毒（pH≤7.20）

面部創(chuàng)傷/術(shù)后/畸形（正壓通氣）近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）

胸腹部手術(shù)后創(chuàng)傷（胸外負壓通氣）

嚴重肥胖不合作

上氣道阻塞.無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準備階段具備的條件:

↓

選擇適應(yīng)癥.禁忌癥

↓

患者教育:重要性:放慢呼吸,少說話

↓

擺好體位:半臥位

↓

佩戴面罩吸氧:先適應(yīng)面罩.呼吸機樣機..呼吸機結(jié)構(gòu).佩戴方法.無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機調(diào)整機器:選擇模式，設(shè)定參數(shù)

↓

連接患者:盡量減少面罩漏氣!

↓

療效判定并調(diào)整參數(shù)

↓制定療程及應(yīng)用時間:休息1-2小時,主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持

.無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整---模式觸發(fā)/時間(S/T)模式：可以調(diào)節(jié)備用呼吸頻率時間控制(T)模式：設(shè)定呼吸頻率及吸氣時間自動觸發(fā)(S)模式：跟隨病人自主呼吸頻率并提供壓力支持，限制最大、最小吸氣時間CPAP模式：恒定壓力輸出，常用于阻塞性睡眠呼吸暫停的病人，這類病人不需要增加潮氣量。 .無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整

IPAP（吸氣壓） 范圍:5~25cmH2O

初設(shè):8cmH2O,逐漸升高.有益之處不良反應(yīng)潮氣量增加心排血量降低PaO2↑↑

腹脹明顯PaCO2↓不適心率減慢心率加快原則:以最低的IPAP,使PaO2＞

50mmHg,SaO2＞90%動脈血氧分壓的高低，主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸的功能狀態(tài)，正常值95～100mmHg.無創(chuàng)呼吸機的調(diào)整

EPAP（呼氣壓）

作用:保持呼氣時肺泡開放,促進氧合 范圍:4~25cmH2O

初設(shè)4~8cmH2O有益之處不良反應(yīng)PaO2↑

心輸出量降低PaCO2(-)不適感 慢性呼吸衰竭,有內(nèi)源性呼氣末正壓存在(PEEPi),平均7cmH2O,設(shè)定EPAP為4~7cmH2O便可.急性呼吸衰竭(ARDS)EPAP＞10cmH2O.RISETIME氣道壓力上升時間調(diào)節(jié)舒適度

升壓時間為壓力從呼氣壓增加到吸氣壓所需時間。VPAPⅡST升壓時間設(shè)置最短（MIN）可在150-900毫秒間調(diào)節(jié)升壓時間越長，吸氣壓升高越柔和。調(diào)節(jié)升壓時間長可使病人獲得最佳舒適度。病人獲得充分的氣流而不會明顯感覺到吸氣壓水平的轉(zhuǎn)變，但是對高通氣量需求高的病人，如COPD,設(shè)置最短升壓時間將有助于減少病人的呼吸作功.無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分較自主呼吸慢2-4次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4-8cmH2O）(Ⅰ型呼衰為低氧血癥型，PaO2＞8kPa(60mmHg)，PaCO2正?；蚪档?。Ⅱ型呼衰為高碳酸血癥型，PaO2＜8kPa，PaCO2＞6.67kPa(50mmHg)。).療效判定---有效的指標數(shù)分鐘可見PaO2上升呼吸困難減輕呼吸頻率減慢PaO2＞

50mmHg或SaO2＞90%心率下降,血壓穩(wěn)定可見較明顯的胸廓起伏、呼吸音清晰.無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表SatO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(一):

不耐受原因處理面罩不合適換連機順序錯面罩→調(diào)機→連接同步性差減少漏氣;CPAP恐懼詳細講解;站在身邊;取得信任參數(shù)設(shè)置不合理低壓力開始，重置.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(二):

同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習腹式呼吸2.低氧血癥糾正:提高FiO2（氧合指數(shù)）提高IPAP或EPAP3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多:

2.參數(shù)設(shè)置不合理:CPAP,S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(三)

口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水，每日飲水量2500-3000ml使用加溫濕化器.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(四):

罩壓傷主要在鼻梁、鼻翼兩側(cè);貼美皮康可以減輕鼻梁兩側(cè)的壓力,同樣可以減輕漏氣對連續(xù)使用無創(chuàng)呼吸機的患者每隔4h放松1次，每次15~30min，并對局部皮膚按摩，在鼻翼兩側(cè)涂凡士林，減少摩擦和損傷。如出現(xiàn)破潰，可用金霉素眼膏或百多邦軟膏外涂，注意保持局部清潔，定時換藥，防止繼發(fā)感染。.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(五):恐懼1.做好病人及家屬的思想工作，向患者及家屬介紹使用無創(chuàng)呼吸機的目的、重要性、使用的正確方法。2.初帶面罩時，醫(yī)護人員要站在床旁，指導和安慰患者.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(六):

胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞

50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓！.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(七):

誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(八):

排痰障礙鼓勵患者主動排痰對痰多、不易排出患者可進行霧化吸入。若患者出現(xiàn)咳嗽咳痰劇烈，可停機20~30min，讓患者休息片刻，將痰咳出，并及時漱口。.常見問題、解決方法及并發(fā)癥(九):

睡眠性上氣道阻塞睡眠時上氣道肌肉松弛所致1.側(cè)臥位睡眠2.應(yīng)用下頜托3.應(yīng)用較高的EPAP.29XXXXXXX?

ResMedYRMONTH觀察及護理

1.適應(yīng)程度2.呼吸情況3.精神神經(jīng)情況4.循環(huán)方面5.局部的觀察及護理6.保持呼吸道通暢7.防止胃內(nèi)容物返流.護理一般護理1.體位可取半臥位，坐位等2.病室保持空氣流通3.翻身、拍背，每天保持定量的飲水量4.給予患者高蛋白、高熱量、易消化的半流食.護理

病情監(jiān)測1.嚴密觀察患者的神志、生命體征及血氧飽和度及皮膚黏膜紫紺情況2.患者主訴3.心率、呼吸頻率4.睡眠監(jiān)測：評價夜間通氣效果及睡眠質(zhì)量5.監(jiān)測血氣分析.護理呼吸機的監(jiān)測1.添加蒸餾水至刻度線2.在使用中溫度保持在32-34℃3.密切觀察呼吸機的運轉(zhuǎn)和各項指標，如果有報警迅速查明原因，及時處理4.注意檢查呼吸機管道的銜接，鼻面罩是否漏氣，氧氣管道有無脫落、扭曲等。5.每天監(jiān)測呼吸模式、參數(shù)、監(jiān)測指標等，并記錄在護理記錄上。.消毒處理1.機器表面：75%酒精擦拭2.面罩、排氣閥、管道、頭套：使用1000mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，然后用滅菌注射用水沖洗干凈，再曬干備用.保養(yǎng)

呼吸機機身的保養(yǎng)1.放置在干燥通風的地方，避免陽光直射2.嚴禁用水沖洗機身或使水進入機器3.要定期用軟布或棉花擦拭以保持機身的清潔4.禁止摔打機器5.禁止私自拆開機器.保養(yǎng)

管路的保養(yǎng)和清潔1.管路不用時應(yīng)掛放在干燥通風的地方2.在插拔時應(yīng)注意斜向進行3.