【眼科學基礎(chǔ)】眼科癥狀學

眼科癥狀學眼科癥狀學視覺性癥狀感覺性癥狀外觀異常癥狀（symptom）：患者能夠主觀感受到的不適感、異常感覺或病態(tài)改變體征（sign）：醫(yī)師檢查或他人發(fā)現(xiàn)的異常改變視覺性癥狀視覺性癥狀視力下降視野缺損色覺異常夜盲視物變形飛蚊癥閃光感幻視虹視復(fù)視立體視覺障礙視覺性癥狀視力下降遠視力下降、近視力下降視物模糊、看近看遠不清、眼前霧樣、黑影遮擋、黑朦生理性近視力下降—老視（presbyopia）病理性視力下降急性視力下降、慢性視力下降生理性調(diào)節(jié)功能減退視覺性癥狀視力下降急性視力下降眼部急性缺血一過性視力下降急性無痛性視力下降急性疼痛性視力下降持續(xù)性視力下降視覺性癥狀—視力下降一過性視力下降循環(huán)障礙導致的眼部供血的一過性減少可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘功能性改變：視網(wǎng)膜中央動脈痙攣、體位性低血壓疾病早期改變：急性閉角型青光眼前驅(qū)期（眼壓一過性升高）精神神經(jīng)性反應(yīng)：偏頭痛、癔癥視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視力急劇下降持久性循環(huán)障礙導致視網(wǎng)膜出血水腫、缺血缺氧引起視網(wǎng)膜功能損傷和（或）玻璃體積血視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜水腫：細胞性水腫、細胞外水腫細胞性水腫：視網(wǎng)膜動脈阻塞，血流突然中斷，視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮缺血、缺氧、混濁、水腫，呈現(xiàn)灰白色水腫視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜水腫：細胞性水腫、細胞外水腫細胞外水腫：視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞處出現(xiàn)滲漏視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜出血：淺層出血、深層出血、視網(wǎng)膜前出血淺層出血：視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層出血呈火焰狀分布視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜出血：淺層出血、深層出血、視網(wǎng)膜前出血深層出血：視網(wǎng)膜叢狀層出血呈斑點狀分布視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜出血：淺層出血、深層出血、視網(wǎng)膜前出血視網(wǎng)膜前出血：視網(wǎng)膜內(nèi)界膜下出血呈舟狀分布視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜缺血缺氧：可導致新生血管形成視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降玻璃體積血視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜中央動脈阻塞（retinalarteryocclusion,RAO）突發(fā)無痛性完全失明（陣發(fā)性黑朦）直接光反射消失，間接光反射存在動脈變細；視網(wǎng)膜混濁水腫（尤其是后極部）黃斑區(qū)櫻桃紅斑（cherry-redspot）視網(wǎng)膜完全缺血90min后出現(xiàn)不可逆損害數(shù)周后水腫消退，但視盤蒼白、網(wǎng)膜萎縮、血管變細呈白線狀視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降缺血性視神經(jīng)病（ischemic

optic

neuropathy,ION）前部ION（AION）以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損（與生理盲點相連的扇形缺損）為特點直接光反射消失，間接光反射存在視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降視網(wǎng)膜脫離（retinaldetachment,RD）視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層的分離臨床表現(xiàn)：眼前閃光，視物變形、視力減退，視野缺失裂孔性/原發(fā)性網(wǎng)脫牽拉性網(wǎng)脫滲出性/繼發(fā)性網(wǎng)脫視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降黃斑病變黃斑裂孔黃斑出血黃斑變性中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降黃斑病變黃斑裂孔黃斑出血黃斑變性中心性漿液性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變視覺性癥狀—視力下降急性無痛性視力下降急性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎中毒性弱視—視神經(jīng)損害視覺性癥狀—視力下降急性疼痛性視力下降多見于眼部活動性炎癥或外傷，多伴紅眼角膜炎、前葡萄膜炎、眼內(nèi)炎、急性視神經(jīng)炎出血性脈絡(luò)膜脫離眼外傷急性閉角型青光眼、繼發(fā)性青光眼視覺性癥狀—視力下降急性疼痛性視力下降角膜炎視覺性癥狀—視力下降急性疼痛性視力下降急性前葡萄膜炎眼內(nèi)炎視覺性癥狀—視力下降急性疼痛性視力下降急性閉角型青光眼視覺性癥狀—視力下降急性疼痛性視力下降A(chǔ)lkaliBurn堿燒傷眼外傷視覺性癥狀—視力下降慢性視力下降屈光不正屈光間質(zhì)混濁視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變原發(fā)性開角型青光眼視路疾病視覺性癥狀—視力下降慢性視力下降屈光不正近視遠視散光視覺性癥狀—視力下降慢性視力下降屈光間質(zhì)混濁角膜房水晶狀體玻璃體視覺性癥狀—視力下降慢性視力下降視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變炎癥、變性、缺血、外傷、腫瘤、中毒等如年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病性視網(wǎng)膜病變視覺性癥狀—視力下降慢性視力下降原發(fā)性開角型青光眼：高眼壓狀態(tài)下房角開放、視野缺損、視神經(jīng)萎縮視路疾?。貉装Y、變性、缺血、外傷、腫瘤、中毒等視覺性癥狀視野缺損（visualfieldsdefects)提示視網(wǎng)膜、視路疾病青光眼眼前黑影遮擋黑影遮擋的位置與視野缺損的范圍、位置等相關(guān)偏盲：視交叉以上視路病變視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)色覺理論：楊—赫爾姆霍茨的三色理論色覺機制在視網(wǎng)膜感受器水平上是三色的，視網(wǎng)膜黃斑部分確實存在著三種感色的視錐細胞，分別對紅、綠、藍光敏感。如果一種或兩種視錐細胞缺少視色素或失去作用，便患部分色盲；如果三種視錐細胞的視色素都缺少或推動作用，便患全色盲；如果三種視錐細胞比例失調(diào)，便患色弱。

視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)色覺理論：海林的四色理論色覺機制在視網(wǎng)膜感受器以上的視覺傳導通路上是四色的，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)和外側(cè)膝狀核外中存在著一些對色彩信息進行編碼的細胞，這種細胞對某種顏色（如紅色）的光波刺激產(chǎn)生興奮性反應(yīng)，而對另一種色光（如綠色）的刺激產(chǎn)生抑制性反應(yīng)。經(jīng)編碼的視覺信息在向大腦皮層的視覺中樞的傳導道路中變成了亮度信號、紅-綠信號和黃-藍信號。最后在大腦皮層的視覺中樞才產(chǎn)生各種顏色感覺。視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)提示視錐細胞、黃斑、傳導通路等病變先天性色覺異常：多見（男8%女1%），先天性色盲多為紅綠色盲。大部分與顏色辨識有關(guān)的基因多位于X染色體上的兩對基因，即紅色盲基因和綠色盲基因（這兩對基因在X染色體上是緊密連鎖的），紅綠色盲的遺傳方式是X連鎖隱性遺傳。一個正常女性如與一個色盲男性婚配，父親的色盲基因可隨X染色體傳給他們的女兒，不能傳給兒子。女兒再把父親傳來的色盲基因傳給她的兒子，這種現(xiàn)象稱為交叉遺傳。X染色體連鎖遺傳(最常見)、先天性視錐細胞營養(yǎng)不良（全色盲+視覺異常）視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)后天性色覺異常：疾病因素白內(nèi)障（藍色障礙）視網(wǎng)膜、黃斑病變（多見藍黃色障礙）視神經(jīng)病變（多見紅綠色障礙）癔癥（功能性色盲）視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)色弱、色盲色弱：紅色弱、綠色弱、藍色弱、紅綠色弱全色盲：視物只有明暗之分，少見部分色盲：紅色盲（混淆紅色與綠色）綠色盲（混淆綠色與紅色）藍色盲（混淆藍色與黃色）視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)視覺性癥狀色覺異常（colorvisionabnormality)色視：對不應(yīng)有顏色的物質(zhì)看成各種顏色屈光間質(zhì)改變或藥物毒性反應(yīng)藍視（白內(nèi)障術(shù)后、CO中毒、洋地黃）紅視（球內(nèi)積血、強光、煙草中毒等）黃視（洋地黃、巴比妥等藥物中毒）綠視（視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎、洋地黃等藥物中毒）色視力疲勞：色覺正常，但15秒內(nèi)不能正確分辨色覺加重：吸毒、藥物（乙硫異煙胺）中毒視覺性癥狀夜盲暗視力、暗適應(yīng)下降—視桿細胞病變視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜色素變性脈絡(luò)膜病變：無脈絡(luò)膜癥、脈絡(luò)膜萎縮視神經(jīng)病變：青光眼、視神經(jīng)炎先天性暗適應(yīng)不良：多伴有近視維生素A缺乏：營養(yǎng)不良、肝臟疾?。ǚ纸獯x）周邊屈光間質(zhì)混濁：白內(nèi)障初期（假性夜盲）視覺性癥狀視物變形（metamorphopsia）物像形態(tài)扭曲、變大、變小—大視癥（macropsia）視物增大視網(wǎng)膜收縮、瘢痕形成等導致視網(wǎng)膜感光細胞堆集調(diào)節(jié)痙攣伴瞳孔縮小—小視癥（micropsia）視網(wǎng)膜感光細胞稀少調(diào)節(jié)麻痹視覺性癥狀視物變形（metamorphopsia）視物變形黃斑疾病視網(wǎng)膜脫離視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜腫瘤高度屈光不正、佩戴高度數(shù)眼鏡角膜不規(guī)則散光偏頭痛前兆癥狀視覺性癥狀飛蚊癥（floaters）眼前有不同形狀的漂浮物（玻璃體）玻璃體混濁（最多見）玻璃體后脫離閃輝性玻璃體液化變性玻璃體積血視網(wǎng)膜、葡萄膜炎癥視網(wǎng)膜脫離早期視覺性癥狀閃光感（photobia）缺乏外界相應(yīng)光刺激下，視野中出現(xiàn)光影多在閉眼或暗光下轉(zhuǎn)動眼球時出現(xiàn)，可反復(fù)、頻繁發(fā)生，反映視網(wǎng)膜玻璃體關(guān)系異常（玻璃體視網(wǎng)膜牽引對視網(wǎng)膜形成機械刺激）玻璃體液化、后脫離視網(wǎng)膜脫離早期玻璃體混濁并與視網(wǎng)膜粘連偏頭痛眼鈍挫傷主觀感覺：完全暗適應(yīng)情況下出現(xiàn)，無病理意義視覺性癥狀幻視（visionhallucination）眼前出現(xiàn)虛構(gòu)圖像—大腦皮質(zhì)病變枕葉皮質(zhì)：靜止的光、星副紋狀區(qū)18區(qū)：彩色薄片、環(huán)頂枕葉皮質(zhì)：人、動物等；延長物像時間、定位錯誤、不能辨識物體、辨色異常顳葉皮質(zhì)：記憶中的風景、可伴有幻聽；顳葉腫瘤可出現(xiàn)有形幻視視覺性癥狀虹視（iridescentvision）屈光間質(zhì)異常引起光線散射，導致白光分解為其組成色光—藍光在中間，紅光在周圍，產(chǎn)生光暈效應(yīng)角膜上皮或上皮下水腫角膜表面分泌物晶狀體水隙形成、核性白內(nèi)障視覺性癥狀復(fù)視（diplopia）注視一物體時看到兩個物像，且兩物像不重疊，包括雙眼復(fù)視、單眼復(fù)視—雙眼復(fù)視斜視斜視矯正術(shù)后視覺中樞病變獲得性復(fù)視：框架眼鏡光學中心與瞳距不符（三棱鏡效應(yīng)致影像移位>融合力）視覺性癥狀復(fù)視（diplopia）—單眼復(fù)視虹膜異常：雙瞳癥、虹膜根部離斷晶狀體異常：白內(nèi)障、晶體半脫位單眼未矯正的高度近視、散光暫時性單眼復(fù)視：有異常視網(wǎng)膜對應(yīng)的斜視矯正術(shù)后單眼多視出現(xiàn)多個物像白內(nèi)障未成熟期視覺性癥狀立體視覺障礙破壞雙眼單視及視差的疾病可引起復(fù)視的疾病導致單眼視力障礙的疾病感覺性癥狀感覺性癥狀眼痛視疲勞干澀癢畏光感覺性癥狀眼痛疼痛(pain)：刺激引起痛覺神經(jīng)興奮并達到閾值眼部疼痛癥狀淺表輕度病變：異物感(foreignbodysense)、燒灼感(burning)、刺痛(smarting)

深部嚴重病變：眼痛感覺性癥狀輕度眼痛異物感(foreignbodysense)：砂礫樣感、顆粒樣感眼表異物眼表輕度病變：炎癥、損傷、干眼、倒睫等感覺性癥狀異物感倒睫干眼角膜炎結(jié)膜炎感覺性癥狀異物感角膜上皮脫落角膜異物感覺性癥狀輕度眼痛燒灼感眼表輕度病變：炎癥、過敏反應(yīng)、化學傷、干眼等煙酒過量、困乏、發(fā)熱等感覺性癥狀眼痛三叉神經(jīng)眼支受刺激，提示眼及周圍組織病變（器質(zhì)性、非器質(zhì)性）表現(xiàn)多樣：刺痛、脹痛、鈍痛、銳痛、壓痛、牽拉痛等器質(zhì)性病變：眼球、眼附屬器、視神經(jīng)、眼周圍組織、全身性疾病非器質(zhì)性病變：癔癥等感覺性癥狀眼痛眼球病變?nèi)嫔窠?jīng)眼支在眼球主要分布在角膜、虹膜、鞏膜表現(xiàn)為眼球疼痛感，劇烈疼痛可向頭部、額面部放射眼壓升高表現(xiàn)為脹痛感，多伴有同側(cè)眼眶痛、頭痛感覺性癥狀眼痛眼附屬器病變?nèi)嫔窠?jīng)眼支慢性病變疼痛不明顯，急性病變疼痛明顯眼瞼、淚器、結(jié)膜病變：表淺部位疼痛，定位明確眼外肌病變：球后或球周疼痛，眼球轉(zhuǎn)動時明顯眼眶病變：球后或球周疼痛，多為脹痛感感覺性癥狀眼痛視神經(jīng)病變視神經(jīng)鞘膜存在感覺神經(jīng)末梢，視神經(jīng)本身無感覺神經(jīng)纖維視神經(jīng)炎：刺激鞘膜引起球后疼痛感，眼球運動時明顯視神經(jīng)腫瘤：眶內(nèi)壓升高引起脹痛感視神經(jīng)萎縮、水腫、缺血無疼痛感感覺性癥狀眼痛眼鄰近組織及全身疾患眼鄰近組織炎癥蔓延、眼部循環(huán)和感覺神經(jīng)受累（伴有原發(fā)病變表現(xiàn)）頜面部、鼻部、顱腦病變等帶狀皰疹：劇烈眼痛感先于眼部病變出現(xiàn)癔癥感覺性癥狀視疲勞(asthenopia)用眼后視物模糊、眼干澀、燒灼感、異物感、眼及眼周脹痛、頭痛等不適嚴重時可伴惡心、嘔吐，閉目休息后可緩解機制：與眼外肌不平衡、眼外肌過度使用、睫狀肌痙攣等有關(guān)內(nèi)在因素：具有輕度生理缺陷的視覺系統(tǒng)在視覺過程中所做的過度代償性努力因此明顯視覺障礙的眼不會引起典型視疲勞癥狀原因：包括眼部因素、全身因素、精神因素、環(huán)境因素感覺性癥狀視疲勞(asthenopia)屈光不正調(diào)節(jié)功能不全集合功能不全隱斜、間斜屈光參差：如術(shù)后無晶體眼感覺性癥狀視疲勞(asthenopia)眼表炎癥、干眼、眶上神經(jīng)痛可加重視疲勞癥狀身體因素：睡眠不足、虛弱、神經(jīng)緊張、神經(jīng)官能癥等可引起視疲勞癥狀環(huán)境因素：不良照明環(huán)境下用眼（照明過強、過弱、閃爍等）環(huán)境溫度高、空氣質(zhì)量差等單眼后天失明者：單眼注視感覺性癥狀干澀眼表疾?。ㄅc淚膜相關(guān)）淚腺疾?。悍置诠δ艿拖隆裳郏I腺發(fā)育異常、炎癥、外傷等）結(jié)膜疾?。罕瓲罴毎茐摹裳郏ńY(jié)膜炎、化學傷、Stevens-Johnson征）瞼板腺功能障礙：淚液脂質(zhì)層缺乏—干眼眼瞼閉合不全：淚液蒸發(fā)過強—干眼瞬目減少：淚液分布不均勻、蒸發(fā)過強—干眼環(huán)境因素：高溫、干燥、多風、空調(diào)環(huán)境視疲勞感覺性癥狀癢(itching)眼表炎癥（尤其是過敏性炎癥）引起的非疼痛性不適感瞼緣炎、結(jié)膜炎過敏性結(jié)膜炎、瞼皮炎創(chuàng)傷愈合過程干眼感覺性癥狀畏光(photophobia)對光不耐受，可伴有眼瞼痙攣眼前節(jié)炎癥、異物、外傷：常伴有流淚、眼瞼痙攣大瞳孔：光線進入眼內(nèi)增加白化癥：虹膜缺色素先天性青光眼：常伴有流淚、眼瞼痙攣視疲勞職業(yè)性畏光：強光或暗環(huán)境工作藥物中毒：奎寧、砷劑、碘劑等全身疾?。郝檎?、流感、偏頭痛、神經(jīng)衰弱等外觀異常外觀異常紅眼異常分泌物流淚眼球突出眼球內(nèi)陷眼瞼腫脹眼瞼痙攣上瞼下垂白瞳癥鞏膜異色眼球震顫斜視外觀異常紅眼(redness)眼球發(fā)紅、眼瞼或眼周發(fā)紅充血(congestion)

出血(hemorrhage)

新生血管(neovascularization)外觀異常紅眼(redness)外觀異常紅眼(redness)外觀異常異常分泌物(eyesdischargingabnormality)眼表炎癥為主要原因主要成分：淚液、瞼板腺分泌物、粘液、脫落的上皮細胞、病原體、滲出物等分泌物性質(zhì)水樣或漿液性分泌物：病毒感染粘稠絲狀分泌物：過敏反應(yīng)膿性或粘液膿性分泌物：細菌、衣原體感染非炎癥因素：瞼板腺分泌亢進（白色泡沫狀分泌物）維生素A缺乏—角膜緣Bitot斑（上皮角化斑：三角形泡沫狀物）外觀異常異常分泌物(eyesdischargingabnormality)外觀異常異常分泌物(eyesdischargingabnormality)Bitot斑外觀異常流淚淚液分泌過多（流淚lacrimation）或淚液排出受阻（淚溢epiphora）淚液分泌過多：環(huán)境刺激、炎癥、外傷、異物刺激淚液分泌神經(jīng)反射弧淚液排除受阻：淚道疾?。簻I小點閉塞、眼瞼位置異常、面神經(jīng)麻痹、淚道阻塞嬰幼兒流淚：考慮鼻淚管阻塞、先天性瞼內(nèi)翻、先天性青光眼外觀異常流淚外觀異常流淚外觀異常眼球突出(exophthalmos)病理性眼球突出：眼球突出度>22mm或雙眼差值>2mm的一側(cè)或雙側(cè)眼球突出眼眶疾病最常見特征單側(cè)眼球突出：單側(cè)眼眶病變（炎癥、腫瘤、血管畸形、外傷等）雙側(cè)眼球突出：甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病、淋巴瘤、白血病等急性眼球突出：眶內(nèi)血腫、氣腫，急性炎癥，惡性腫瘤慢性眼球突出：眶內(nèi)慢性炎癥、炎性假瘤、良性腫瘤軸性眼球突出：肌圓錐或球后病變（甲狀腺相關(guān)性免疫眼眶病、頸動脈海綿竇瘺）非軸性眼球突出：肌圓錐外或眶鄰近組織病變（淚腺腫瘤、副鼻竇腫瘤）外觀異常眼球突出(exophthalmos)搏動性眼球突出：眶內(nèi)血管性疾病（頸動脈海綿竇瘺、眶內(nèi)動脈瘤）體位性眼球突出：眶靜脈曲張、眶壁缺損等假性眼球突出：眼球增大（高度近視、先天性青光眼）眼瞼退縮瞼裂增寬顏面不對稱的眼眶畸形外觀異常眼球內(nèi)陷(enophthalmos)眼球位置后退向眶內(nèi)凹陷眼外傷：最常見原因（眶底骨折）先天性發(fā)育異常：小眼球、上瞼下垂眼球萎縮眶容積減小交感神經(jīng)麻痹：Horner征外觀異常眼瞼腫脹(swellingofthelid)皮下水腫：毛細血管通透性增加，靜脈、淋巴回流受阻，血漿膠體滲透壓降低皮下氣腫：鼻竇眶壁骨折可見于眼瞼及鄰近組織病變：炎癥、過敏反應(yīng)、外傷等局部血栓：海綿竇血栓血管神經(jīng)性水腫：過敏反應(yīng)，突發(fā)、無痛藥物性水腫：糖皮質(zhì)激素、性激