上海二十項核心制度

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1、查對制度

2、值班、交接班制度

3、消毒隔離制度

4、出入院管理制度

5、分級護理制度

6、護理文件書寫管理制度

7、護理差錯、事故登記報告制度

8、物品、藥品、被服、器械管理制度

9、健康宣教制度

10、壓瘡預報登記制度

11、飲食管理制度

12、探視陪護制度

13、護理安全管理制度

14、護理質(zhì)量管理制度

15、護理工作會議制度

16、護理新技術管理制度

17、各級護理人員考核制度

18、護理人員培訓制度

19、護理臨床教學管理制度20、危重病人搶救制度

21、急救藥品管理制度

22、醫(yī)囑執(zhí)行制度

23、醫(yī)療垃圾分類制度

24、各級護理人員職責（1）護理部主任崗位職責（2）主管護師崗位職責（3）護師崗位職責（4）護士崗位職責

（5）病區(qū)護士長崗位職責（6）病區(qū)護士崗位職責（7）手術室護士長崗位職責（8）手術室護士崗位職責（9）供應室護士崗位職責（10）導診護士長崗位職責（11）導診護士崗位職責

（12）理療師護士長崗位職責（13）理療師護士崗位職責（14）輸液室護士長崗位職責（15）輸液室護士崗位職責

查對制度

護理人員在執(zhí)行各項治療、護理等工作之前，必須堅持查對制度，按要求認真查對，必要時需兩人查對，防止差錯事故的發(fā)生。

1、醫(yī)囑查對制度

（1）轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑必須寫明日期、時間及簽全名，轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后經(jīng)查對無誤，方可執(zhí)行。（2）臨時醫(yī)囑要準確記錄執(zhí)行時間，并簽名。（3）對有疑問的醫(yī)囑必須問清后方可執(zhí)行。

（4）無論注射或口服，非緊急搶救情況下，不執(zhí)行口頭遺囑，搶救時口頭遺囑需復誦一遍，無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的安瓿，經(jīng)兩人核對后方可丟棄。（5）當日醫(yī)囑，認真查對，主班護士負責。（6）護士長查對當日醫(yī)囑。（7）夜班護士查對當班醫(yī)囑。（8）護士長每周大查對醫(yī)囑兩次。（9）查對者必須做好登記，簽全名。

2、服藥、注射、輸液查對制度（1）必須嚴格執(zhí)行三查八對

三查：操作前查、操作中查、操作后查

七對。床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、方法、有效期。

（1）三查。查藥物名稱、有無沉淀、混濁、變質(zhì)、瓶口有無松動、裂痕、有效期和批號。如不符合要求或標簽不清楚，不可使用。（2）擺藥后必須經(jīng)兩人核對，方可使用。

（3）易過敏藥，給藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對。用后保留安瓿。多種藥物時，要注意有配伍禁忌。

（4）發(fā)藥或注射時，如患者提出疑問，應及時查清，方可執(zhí)行。

3、輸血查對制度

（1）嚴格執(zhí)行三查八對制度

三查。查血的有效期、血的質(zhì)量、輸血裝置是否完好。（差采血日期，血液有無凝血塊或溶血，查血帶有無裂痕）

八對。姓名、床號、病案號、血袋號、血型、交叉配血實驗結(jié)果、血液種類、劑量。（查輸血單和血瓶簽上供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。）

（2）護士取血時，必須同檢驗人員一起核對無誤后，方可取回；輸血前交叉配血報告及血瓶（袋）標簽內(nèi)容內(nèi)容必須經(jīng)二人核對無誤后，方可執(zhí)行。

（3）輸血期間嚴密觀察，做好搶救準備工作。輸血完畢，應保留血瓶（袋）24小時，以備必要時送檢。

消毒隔離制度

1、收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措施。

3、病房應定期開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒，患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換。

5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并黏貼標識，專人負責回收。

7、對待特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關規(guī)定進行處理。

9、各種醫(yī)療廢棄物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的清潔用具，要分開使用，標記清楚，用后消毒浸泡，晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1~2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日2次。

12、重點部門。供應室、重癥監(jiān)護室等執(zhí)行相應的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

出入院管理制度

一、入院制度

1、病人住院須持醫(yī)師開具的住院通知單，辦理住院手續(xù)。住院處通知病區(qū)做好準備，為重病人可先住院后補辦手續(xù)。

2、急診手術或危重病人，病房護士應與預診室護士做好交接工作，手術病人立即做好術前準備或搶救準備。

3、新入院病人須及時通知值班醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，填寫床頭卡、治療卡、收集資料，制定病人的護理措施。

二、出院制度

1、病人出院由床位醫(yī)生決定，護士及時通知病人及家屬，并通知住院處辦理結(jié)賬手續(xù)。

2、給與必要的出院指導，并主動征求病人意見，以便改進工作。

3、協(xié)助病人整理清點用物，做好床單位終末處理工作，傳染病人及死亡病人的用物，按消毒隔離原則執(zhí)行。

4、病情不宜出院而病人或家屬要求出院者，醫(yī)師應加以勸阻，如說服無效，應報告科主任及醫(yī)務處，獲批準后，由病人或家屬辦理自動出院手續(xù)。應出院而拒絕不出院者，要通知其所在單位或有關部門作相應處理。

護理文書書寫管理制度

1、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。

2、護理文書書寫除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。

3、護理文書書寫應使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文（目前主要指英語）縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等，可以使用外文。

4、護理文書書寫應做到書寫工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

5、護理文書應按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫，避免重復，并由相應的護理人員簽名。

實習期或試用期護理人員書寫的護理文書，必須經(jīng)過本科室具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的護理人員審閱，雙簽名。

具有執(zhí)業(yè)資格并經(jīng)注冊的進修護士書寫護理文書，要先經(jīng)接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況經(jīng)認定后方能單獨簽名。

6、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

7、因搶救急、危重病人未能即時書寫護理文書的，須在搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

8、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內(nèi)已注明計量單位的，記錄時只填數(shù)量，不必重復寫單位名稱。

9、護理文書紙張規(guī)格與醫(yī)療記錄紙張規(guī)格相一致，頁碼用阿拉伯數(shù)字表示。

護理安全管理制度

1、嚴格遵守醫(yī)院衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務職業(yè)道德。

2、嚴格遵守醫(yī)院各項規(guī)章制度，認真落實各項護理工作制度和技術操作規(guī)程及無菌技術操作原則，進行各項護理工作應有科學性、嚴謹?shù)膽B(tài)度，做到精力集中，一絲不茍，不做與工作無關的事情。

3、認真執(zhí)行值班、交接班制度，遵守勞動紀律，堅守工作崗位，不脫崗，不空崗，認真履行工作職責，按分級護理標準，及時巡視病房，嚴密觀察病人病請變化。交接班做到口頭、書面、病人床頭旁三交接，做到交的清。接的明，對工作為完成或工作質(zhì)量未達標準者做到六不接。

4、認真做好查對制度的執(zhí)行和落實，進行各項護理操作必須嚴格遵守三查七對原則，如輸液、輸血、注射、服藥。醫(yī)囑每班查對，每周一次總查對，每次查對后均要及時記錄。

5、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑制度，除搶救病人不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救病人及術中醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士必須復誦，并經(jīng)醫(yī)師查對后方可執(zhí)行，并保留安瓿，督促醫(yī)師及時補開醫(yī)囑。

6、進行藥物過敏試驗前，要交待注意事項，病人或家屬簽名后再執(zhí)行，如遇有家族過敏史或呈假陽性者應用該藥需由醫(yī)生簽字后方可執(zhí)行，用藥后要注意嚴密觀察。

7、使用氧氣嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，做好四防，氧氣筒空、滿分別放置，吸氧裝置要無漏氣，發(fā)現(xiàn)異常要及時處理。

8、認真執(zhí)行藥物管理制度，搶救藥品每班交接，帳、物、卡相符，使用后及時補充，專管人員及護士長每周必須檢查一次，保證種類齊全、不過期、不變質(zhì)，毒麻精神藥品必須加強保管，每班交接專人管理，治療室內(nèi)藥物分類放置，嚴禁混放、亂放。

9、搶救儀器物品應專人管理，做到定點放置，定人管理，定期檢查及時維修，定期消毒，保持常備狀態(tài)，不得任意挪用或外借。

10、手術病人做到術前到病房接病人病人并認真查對，進手術室再次查對，并注明病人已查對無誤。術前及手術結(jié)束前均必須認真清點查對手術所用物品，并雙簽名，術后護送回病房，認真交待病情及治療和注意事項。

11、供應室按醫(yī)院感染管理及消毒技術規(guī)范，嚴格科室管理，應常規(guī)進行各種監(jiān)測，不得將不符合無菌要求的物品及過期包、物品不齊的包發(fā)放到臨床，對一次性醫(yī)療用品必須規(guī)范化管理，嚴格把關、抽樣監(jiān)測，合格后方可發(fā)放臨床使用。

12、凡住院病人必須向其講明住院須知內(nèi)容并請病人在住院須知簽名。

第二篇：護理二十項核心制度護士二十項核心

制度

護理二十項核心制度

目錄

一、護理質(zhì)量管理制度""""""""""""""""（03）

二、病房管理制度""""""""""""""""""（04）

三、危重病人搶救制度""""""""""""""""（05）

四、分級護理制度""""""""""""""""""（06）

五、護士值班、交接班制度""""""""""""""（08）

六、查對制度""""""""""""""""""""（09）

七、給藥制度""""""""""""""""""""（12）

八、執(zhí)行醫(yī)囑制度""""""""""""""""""（13）

九、病房藥品管理制度""""""""""""""""（14）

十、物品、器材管理制度"""""""""""""""（14）十

一、護理查房制度"""""""""""""""""（15）十

二、護理會診制度"""""""""""""""""（16）十

三、健康教育制度"""""""""""""""""（16）十

四、消毒隔離管理制度"""""""""""""""（17）十

五、護理缺陷分析、報告和管理制度"""""""""（18）十

六、護理病歷討論制度"""""""""""""""（20）十

七、護理文件管理制度"""""""""""""""（21）十

八、護理投訴處理制度"""""""""""""""（22）十

九、護理安全管理制度"""""""""""""""（23）二

十、醫(yī)療廢物分類管理制度"""""""""""""（24）

一、護理質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質(zhì)量

管理委員會，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定并對

護理質(zhì)量實施控制與管理。

2、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

⑴病區(qū)護理質(zhì)量控制組（1級）。由2—4人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

⑵科護理質(zhì)量控制組（Ⅱ級）。由3—5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

⑶護理部護理質(zhì)量控制組（Ⅲ級）。由6—9人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

3、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔負

責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記

錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文

書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

4、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

5、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理

部，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例

會上反饋檢查評價結(jié)果。

6、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每月召開護

理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院通報。

7、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

二、病房管理制度

1、病房管理由護士長負責，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參加。

2、嚴格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康

教育。主管護士應及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及

時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

3、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、開關門輕、

操作輕、說話輕。

4、統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位應擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同

意不得任意搬動。

5、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病

房內(nèi)不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站

不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

6、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

7、護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，

定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，

要辦好交接手續(xù)。

8、每月召開工休座談會1-2次，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方

面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

9、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人

員，對可疑人員進行詢問。嚴禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

10、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

11、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

三、危重病人搶救制度

1、要求。保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態(tài)度，分秒必爭，搶救病人。

做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監(jiān)護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，

所有搶救設施處于應急狀態(tài)，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護

士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操

作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現(xiàn)生命危險時，醫(yī)生未到前，護士應根據(jù)病情給予力所能及的

搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸

和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執(zhí)

行各項規(guī)章制度和各種疾病的搶救規(guī)程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定

后方可搬動。

8、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑。醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救

結(jié)束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經(jīng)兩人核對記錄后方棄去，并

提醒醫(yī)生立即據(jù)實補記醫(yī)囑。

9、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶

救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結(jié)束后6h內(nèi)補記，

并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯(lián)系。

11、搶救結(jié)束后，做好搶救記錄小結(jié)和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態(tài)。

四、分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

1、特級護理

⑴適用對象：病情危重，隨時需要搶救者以及監(jiān)護室患者；各種復雜及新大型手術患者；各種嚴重損傷患者。⑵護理要求：

①設立專人24小時護理，嚴密觀察病情和生命體征變化；

②制訂護理計劃，嚴格執(zhí)行各項技術操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準確填寫特別護理記錄單。

③備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥，確?；颊甙踩＂萘私庥绊懟颊咝睦碜兓母鞣N因素，給予必要的心理護理和疏導，適時進行健康教育

2、一級護理⑴適用對象：

病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術后、休克、癱瘓、昏迷、驚厥、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。⑵護理要求：

①每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。②制定護理計劃，嚴格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。

③按需準備搶救藥品和器材。

④認真細致做好各項基礎護理工作，嚴防并發(fā)癥。

3、二級護理⑴適用對象：

病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。⑵護理要求：

①每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。

②生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。

③生活上給予必要的協(xié)助。

④按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。

4、三級護理、⑴適用對象：

病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復期及手術前準備階段。⑵護理要求：

①每日巡視患者兩次，觀察病情。②按護理常規(guī)護理。

③督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。④做好健康教育。

五、護士值班、交接班制度

1、護士必須實行24小時連續(xù)的輪班制，嚴格遵守醫(yī)院規(guī)定的工作時數(shù)與護士長派班制度，不擅自調(diào)班，不得脫崗。

2、值班護士必須堅守崗位，嚴守勞動紀律，做到“四輕”（說話輕、走路

輕、操作輕、開關門輕）、“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表

規(guī)范、不帶私人用物入工作場所、不在工作場所內(nèi)吃東西、不做私事、

不打瞌睡不閑聊、不開手機、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者饋

贈、不利用工作之便謀私利）

3、按時交接班，提前做好接班前的準備工作。在交接未清楚之前，交班者

不得離開崗位。

4、掌握病室動態(tài)及患者的病情與心理狀態(tài)，保證各項治療、護理準確、及

時地完成。

5、嚴格執(zhí)行“十不交接”：衣著穿戴不整不交接；危重患者搶救時不交接；

患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；皮試結(jié)果未觀察、未記錄

不交接；醫(yī)囑未處理完不交接；床邊處置未做好不交接；物品、麻醉藥

品數(shù)目不清時不交接；清潔衛(wèi)生未處理好不交接；未為下一班工作做好

準備不交接；護理記錄未寫完不交接。

6、認真詳細對患者實行逐個床頭交接，如發(fā)現(xiàn)病情、治療、器材、物品交

代不清和患者不在病房時須立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)的問題應由交班者負

責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題應由接班者負責。

7、交班報告在交班前1小時開始書寫，內(nèi)容及格式按統(tǒng)一規(guī)定。

8、交接班的內(nèi)容。（1）病室患者的動態(tài)。

（2）患者的一般情況，醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥患者護理記錄，各種檢查標本

采集，各項處置完成情況以及尚待繼續(xù)完成的各項工作。

（3）查看重癥和生活不能自理患者的基礎護理完成情況，檢查皮膚情況，

各種管道的護理，術后患者病情及傷口情況等。

（4）常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用，搶救儀

器及物品的備用狀況。

（5）環(huán)境的整潔與安全，各項物品的處置情況。

9、交接班形式。集體早交班、床頭交班、口頭交班、書面交班。集體早交

班限定在15—30分鐘完成。

六、查對制度

（一）醫(yī)囑查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認真核對患者的床

號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查

對。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、八對”。

三查：操作前查、操作中查、操作后查；

八對。對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度、藥品有效期。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時

必須復誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后

及時補開醫(yī)囑（不超過6小時）。

（二）、服藥、注射、輸液查對制度

1、執(zhí)行服藥、注射、輸液等治療前必須嚴格執(zhí)行三查八對。

2、備藥前查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，注射劑安瓿有無裂痕，

有效期和批號，藥品是否在有效期內(nèi)，凡不符合要求的藥品，不得使用。

3、藥品備后，要有第二個人核對，準確無誤后方可執(zhí)行。

4、易致過敏的藥物，給藥前應詳細詢問過敏史。需做皮試的藥物，待皮試

陰性后，方可抄治療卡，如皮試陽性或缺藥，應及時記錄，并盡快通知

主管醫(yī)生或值班醫(yī)生取消或更改醫(yī)囑。

5、使用毒、麻、限、劇藥品時應反復核對，使用后保留安瓿備查，同時在

毒、麻醉藥品管理記錄本上登記并簽全名。

6、發(fā)藥或注射時，如病人提出疑問，應及時查清，無誤后方可執(zhí)行，并向

病人解釋。

（三）、供應室查對制度

1、回收器械物品時。查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗

前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時。查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅

菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

5、滅菌后。查試驗包化學指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次

滅菌時進行生物學監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時。查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標識等。

7、隨查供應室備用的診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品。要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

七、給藥制度

1、護士必須嚴格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應了解

清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

2、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副

作用，向患者進行藥物知識的介紹。

3、嚴格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。七對：床

號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

4、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴格遵守操作規(guī)程。

5、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史（需要時作過敏試驗）并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應及治療效果，如有不良反應要及

時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本。

6、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松

動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應用時，

要注意配伍禁忌。

7、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免

久置引起藥物污染或藥效降低。

8、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應室回收處理?？诜?/p>

藥杯定期清洗消毒備用。

9、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好

解釋工作。

八、執(zhí)行醫(yī)囑制度

1、醫(yī)生下達書面醫(yī)囑后，護士應嚴格執(zhí)行查對制度，及時、準確地執(zhí)行。

執(zhí)行醫(yī)囑的原則為先急后緩。

2、執(zhí)行各種醫(yī)囑時需檢查醫(yī)囑書寫及內(nèi)容是否正確，確認無誤后在護士執(zhí)

行欄內(nèi)簽名，并填寫執(zhí)行時間。

3、對有疑問或認為內(nèi)容有錯誤的醫(yī)囑，護士應及時與負責醫(yī)生溝通確認無

誤后方可執(zhí)行，不允許擱置不理。缺少醫(yī)生簽字的醫(yī)囑為無效醫(yī)囑，請

負責醫(yī)生簽字后執(zhí)行。

4、輸血、試敏等醫(yī)囑需雙人核對并由兩名護士在護士執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行。

毒麻藥品需雙人核對后護士在執(zhí)行欄內(nèi)簽字執(zhí)行，并在毒麻藥登記本上

雙人簽字。

5、執(zhí)行需做過敏試驗的醫(yī)囑后應將結(jié)果在括號內(nèi)標明，陽性用紅筆填寫（陽性），陰性用藍筆填寫（陰性）。

6、護士一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者或手術時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，

護士需復誦一遍，經(jīng)醫(yī)生核對無誤后執(zhí)行。待搶救工作完畢后應及時補

記醫(yī)囑，保留空藥瓶以備查對。

7、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，應在護士交班本上寫明未執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、未

執(zhí)行原因、接班者須注意的事項，并嚴格交接。

8、夜班護士核對白班醫(yī)囑，白班護士核對夜班醫(yī)囑，護士長每周組織全面

核對一次。

九、病房藥品管理制度

1、病房內(nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應住院患者按醫(yī)囑使用，其他人員不得私

自取用。

2、病房內(nèi)基數(shù)藥品應指定專人管理，負責領藥、退藥和保管工作。

3、每日清點并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、

過期、標簽模糊時，立即停止使用并報藥房處理。

4、搶救藥品必須放置在搶救車內(nèi)，定量、定位放置，標簽清楚，每日檢查，

保證隨時急用。

5、特殊及貴重藥品應注明床號、姓名，單獨存放并加鎖。

6、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱內(nèi)，

以免影響藥效。

7、患者的藥物專藥專用，停藥后及時退藥。

十、物品、器材管理制度

1、護士長對物品、器材的領取、保管，報損全面負責，做到帳物相符。

2、各類物品應專人管理，定期檢查維護，保持良好性能。

3、使用醫(yī)療器械，應嚴格遵守操作規(guī)程，用后應及時清潔處理，消毒后，

歸還原處。凡因不負責任或違反操作規(guī)程而損壞的醫(yī)療器械，應根據(jù)醫(yī)

院賠償制度處理。

4、物品、器材每日進行交接，借出物品要經(jīng)過護士長同意，有登記手續(xù)和

經(jīng)手人簽名，重要搶救器材一般不外借。

十一、護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任隨時巡回查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制執(zhí)行

情況，以重病護理、消毒隔離、服務態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)

果。

2、每兩月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房

內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單

報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并

及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，考核、評價，促使護理質(zhì)量達標。

二、科護士長查房

1、隨時巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執(zhí)行情況。

2、每月進行一次?？谱o理業(yè)務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、無菌操作

規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每月一次護理查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀錄

3、組織教學查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學要求，查典型病例，事先通

知學員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護

士長做總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房

病區(qū)護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

十二、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術，均可申請

護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意后填寫會診

申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成（急會診

者應及時完成），并書寫會診記錄。

3、科內(nèi)會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參

加，并進行總結(jié)。責任護士負責匯總會診意見。

4、參加會診人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長

指派人員承擔。

5、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責介紹患者的病情，

并認真記錄會診意見。

十三、健康教育制度

一、護士對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導：在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體

指導。具體內(nèi)容包括。①一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；②常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；③急救常識、

婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健等知識。

2、集體講解。門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集

中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌

等形式進行

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應有相應的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導內(nèi)容中均應有衛(wèi)生常識

及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及

時進行效果評價，責任護士及患者或家屬簽名。

十四、消毒隔離管理制度

1、病房內(nèi)收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者

在患者一覽表卡片上做標記。

2、醫(yī)務人員進入感染患者房間，應嚴格執(zhí)行相應疾病的消毒隔離及防護措

施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時

進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應立即消毒?；颊叱鲈?、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、

死亡后均要進行終末消毒。

4、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)

定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

5、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應洗手或用手快速消毒劑擦洗。

6、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者

采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋并粘貼標識，專人負責回收。

7、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員。

8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相

關規(guī)定進行處理。

9、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

10、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標記清楚。用

后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

11、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式

清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

12、重點部門：導管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應部

門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者按相關要求執(zhí)行。

十五、護理缺陷報告、分析和管理制度

1、發(fā)生缺陷后，首先要積極采取搶救措施，嚴重的缺陷、事故要立即報告

有關部門及院長辦公室。

2、發(fā)生嚴重缺陷、事故后，相關的各種記錄、檢查報告及藥品器具均要妥

善保管，不得擅自采用涂改、銷毀、藏匿、轉(zhuǎn)移等方式來改變其原貌，

患者標本保留，以備鑒定，有意違反規(guī)定者要追究相應的行政、刑事責

任。

3、各科室設有缺陷、事故登記本，由當事人登記事實經(jīng)過、原因及后果，

責任性缺陷除及時向護士長匯報外，并于3天內(nèi)提交書面材料交護理

部。

4、根據(jù)缺陷、事故的性質(zhì)與情節(jié)，護士長要于事故發(fā)生后1—2天內(nèi)，缺

陷發(fā)生后7天內(nèi)，組織全科人員進行分析討論，確定性質(zhì)，查明原因，

提出處理意見及防范措施，并及時匯報護理部。

5、科室每月組織護士開護理質(zhì)量分析會，并向護理部提交缺陷、事故報表。

6、凡實習進修人員發(fā)生缺陷、事故或指使陪人、陪護工、衛(wèi)生員進行其職

責范圍以外的技術操作而發(fā)生的缺陷事故，均由帶教人及指使人承擔責

任。

7、發(fā)生缺陷事故的部門或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞或避重就輕，

事后經(jīng)領導與他人發(fā)現(xiàn)并查證，按情節(jié)輕重加重處分。

8、為了弄清事實真相，注意傾聽當事人的意見，討論時要求本人參加，允

許個人發(fā)表意見。

9、護理部應組織護理缺陷、事故鑒定小組，對全院護理缺陷、事故進行鑒

定，并定期組織護士長分析討論，制定出防范措施

10、在醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量或技術水平導致的護理工

作缺陷，引起患者或家屬不滿，以書面或口頭匯報方式反映到護理部

或有關部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

11、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使患者有機會陳

述自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

12、接待投訴做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

13、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生經(jīng)過、原因、

分析、處理結(jié)果及整改措施。

14、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析并制定相應措施，對全年無投訴的科室給予表揚或獎勵。

十六、護理病歷討論制度

一、目標

以適應護理學科發(fā)展的需要為了提高危重病人的搶救成功率，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生，促進護理質(zhì)量的提高，以適應護理學科發(fā)展的需要。

二、適應范圍

護理工作中出現(xiàn)的疑難、復雜問題，危重病人護理，急救病人的搶救配合與護理，特大、復雜手術病人的手術期護理。

三、要求

1、各科必須嚴格執(zhí)行病歷討論制度。

2、凡遇到危重、疑難等病例，病區(qū)護士長應及時組織科內(nèi)護士進行科內(nèi)護理病例討論，并有記錄可查。

3、全院護理病例討論由病區(qū)護士長提出并確定討論時間，由護理部組織相

應科室的護理專家參加。

4、急診護理病例討論應在24小時內(nèi)完成。

5、護理病例討論時，護理人員必須認真負責，由病區(qū)護士長主持，責任護

士詳細介紹病人的情況、已采取的護理措施、目前存在的問題等，參與

護理病例討論人員在給病人做完護理體查后，針對病人的情況對已實施

的護理措施加以評價，對需解決的問題用科學的護理理論予以解釋并提

出意見、建議、需要注意的事情以及經(jīng)驗教訓等。

6、各科室至少每個月進行護理病例討論一次。

7、護理部定期檢查落實情況，檢查結(jié)果與科室護理質(zhì)量掛鉤。

十七、護理文件管理制度

1、病室護士長負責管理，護士長不在時由值班護士負責管理。各班護理人

員均要按管理要求執(zhí)行。

2、醫(yī)療文件必須保持整潔，各種記錄單應按病歷排列順序整理，不得撕毀、

涂改或丟失。用后歸還原處。

3、病人不得自行攜帶病歷出科室，外出會診或轉(zhuǎn)院時，只許攜帶病歷摘要。

4、護士長、科護士長、護理部定時檢查醫(yī)療文件記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時指出。

5、出院患者的病歷經(jīng)整理后由護士長總檢查一次，凡進入病案室后的病歷

不得再借出進行重新修改。

6、患者出院或死亡后，其病歷須按規(guī)定裝訂，由病案室負責保管，保存期

不得少于30年。

21

7、病室交班報告本，按要求記錄，用完后妥善保存1年，以備查閱。

8、標有醫(yī)療機構(gòu)的病案本、單、冊以及處方，各種檢查申請報告單，證明

文件等，限于本單位使用，不得轉(zhuǎn)賣轉(zhuǎn)讓和出借。其他醫(yī)療機構(gòu)不得冒

用。

十八、護理投訴處理制度

1、凡是醫(yī)療護理工作中，因服務態(tài)度、服務質(zhì)量及自身原因或技術而發(fā)生

的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到

護理部或有關部門轉(zhuǎn)回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴

自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發(fā)新的沖突。

4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發(fā)生原因、分析和處

理經(jīng)過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調(diào)查核實，告之有關部門的護士

長?？苾?nèi)應認真分析事發(fā)原因，總結(jié)經(jīng)驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴經(jīng)核實后，護理部可根據(jù)事件情節(jié)嚴重程度，給予當事人相應處理。

7、護理部每月在全院護士長會上總結(jié)、分析，并制訂相應措施。

22

十九、護理安全管理制度

1、科主任護士長為科室醫(yī)療護理質(zhì)量安全負責人，負責全科醫(yī)療護理活動

質(zhì)量與安全，督促科內(nèi)人員及時發(fā)現(xiàn)處理醫(yī)療護理缺陷及違規(guī)違章行

為，并及時上報主管職能部門。

2、每月進行一次質(zhì)量與安全分析，對本月工作中存在的不安全隱患提出整

改與防范措施并及時落實。

3、如發(fā)生醫(yī)療護理缺陷、事故，應積極組織搶救，防止損害擴大，同時妥

善保管好書證和物證，及時上報相關主管部門，并根據(jù)事情輕重，在2—7天內(nèi)組織全科人員進行分析討論，查明原因，提出處理意見與防范

措施。

4、遵守基本醫(yī)療護理制度及各項操作規(guī)程，認真履行崗位職責。

5、對意識不清和沒有自我保護能力的患者，加強安全保護，嚴防摔傷、燙

傷、壓傷等各種意外事故發(fā)生。

6、加強巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告，及時處理。

7、嚴格執(zhí)行病歷保管制度，病歷柜隨時上鎖。

8、保持病區(qū)各種設施設備及環(huán)境安全，如：電器、門窗、玻璃、床架等應

定期檢查，若有損傷，及時維修。治療室、換藥室、配餐室、開水房及

庫房的門應隨時上鎖；危險物品及藥品妥善保管；搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。

9、注意消防安全，保證消防通道通暢。任何人任何時間不能阻塞消防通路。

10、無陪病房嚴格出入病室制度，進出病房隨手鎖門。除本科人員、進修

及實習人員外一律不能進入病區(qū)內(nèi)。相關人員因工作原因入病區(qū)須征

23

得護士長的同意。

11、患兒應選用較小不易誤吞的、橡膠或塑料玩俱、禁止弄刀、剪、玻璃

危險物品，針頭、刀剪、玻璃等銳器在操作完畢后必須清點檢查，不能遺留在病室內(nèi)，工作人員工作服上不要使用大頭針或別針，以免刺傷患兒。

12、工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

13、制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。

二

十、醫(yī)療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫(yī)務人員要嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢

物管理辦法》及有關配套文件的規(guī)定執(zhí)行醫(yī)療廢物管理。

2、護士長負責本科室有關醫(yī)療廢物管理知識的培訓、指導、監(jiān)督和管理。

3、護士長加強對醫(yī)療廢物管理，防止發(fā)生醫(yī)療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫(yī)療廢物分類收集中，醫(yī)務人員要加強自我防護，防止職業(yè)暴露。

5、臨床科室要對從事醫(yī)療廢物分類、收集的人員提供必要的職業(yè)防護措施。

6、醫(yī)療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫(yī)療廢物前，應當對醫(yī)療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注

明。

8、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫(yī)療廢物

24

達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛(wèi)生員采用有效的封口方式

進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有

警示標識、不同類別醫(yī)療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內(nèi)容：科室、交接班日期、醫(yī)療廢物類別、經(jīng)手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒

處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當使用雙層

包裝物，并及時密封。

11、科室的醫(yī)療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫(yī)療廢物交接完畢后，衛(wèi)生員對醫(yī)療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規(guī)定時間與衛(wèi)生班接收人員履行醫(yī)療廢物交接、稱

重手續(xù)，并登記、簽名。

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第三篇：十二項醫(yī)療核心制度十二項醫(yī)療核心制度

一、首診負責制

1、凡病人經(jīng)預檢掛號到該科就診或經(jīng)住院處收住入院（包括留觀），首診醫(yī)師不得以任何理由推諉病人，要認真詢問病情，檢查病人，書寫病歷及做必要的輔助檢查。

2、若經(jīng)檢查后認為是其他科疾病或與其他科有關的疾病時，經(jīng)治醫(yī)師應將病情及意見記錄于病歷，再請其他科會診。（進修、輪轉(zhuǎn)、實習醫(yī)師不能單獨提請會診，必須由上級醫(yī)師把關簽名）。

3、若科與科之間診治意見不能統(tǒng)一時，各科再請示自己的上級醫(yī)師后協(xié)商解決，若仍不能統(tǒng)一，再請醫(yī)務科、門診辦公室協(xié)調(diào)。對病情復雜，各科意見不一的病人，醫(yī)務科有權決定由哪個科收治。

4、在其它科接受該病人之前，首診科室應繼續(xù)負責該病人的一切診治工作，尤其對危重病人，首診科室醫(yī)師要認真觀察病情，詳細書寫病歷、病程錄，同時采取必要的治療搶救措施，包括邀請會診，與家屬談話，重大問題向醫(yī)務科、門診辦公室報告等。不得以種種理由貽誤病人的病情。

5、在其它科接受該病人后，首診科室醫(yī)師與接受科室醫(yī)師之間要詳細交班，對轉(zhuǎn)科的急危重病人，應由首診科室負責將病人送至接受科，向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師床邊交班。

6、住icu的病人，如為涉及多科的復合傷，病情穩(wěn)定，有轉(zhuǎn)出監(jiān)護室指征，應由首診科室接受。如首診科室認為涉及本科的病情已好轉(zhuǎn)，病人當前的主要矛盾已經(jīng)是它科的情況，可以在病人轉(zhuǎn)到本科以后，請有關科室會診。

二、查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師查房

帶領下級醫(yī)師查房每周至少一次，主任（含副主任）查房時主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；對告"病危"的患者三天內(nèi)必須每天有主任查房。重點解決疑難病例、重危病例的診斷治療；積極參與重危患者的搶救工作；審查新入院患者的診斷、治療計劃；計劃決定重大手術及特殊檢查治療；對本科難以解決的病例，決定院內(nèi)外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；介紹國內(nèi)外先進的醫(yī)學理論及最新進展，進行床旁教學和考核，及時糾正醫(yī)療缺陷。

二、主治醫(yī)師查房

帶領住院醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師、實習醫(yī)師、進修醫(yī)師參加，對所管患者分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、手術前后、診斷未明、重危、治療效果不佳的病員進行重點檢查與討論，制訂具體診療計劃。聽取并指導住院醫(yī)師、進修醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；及時了解患者的治療效果，決定復雜檢查、手術、患者出院、轉(zhuǎn)科、會診等事宜。檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，并糾正其中錯誤、不準確的記錄。參加對危重患者地搶救工作，及時掌握病情變化，采取有效的治療措施，必要時應報主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）診治；結(jié)合查房幫助下級醫(yī)師提高醫(yī)學理論、技術和操作水平。在主任查房前應認真準備，對下級醫(yī)師病情匯報做必要的補充，尤其對疑難、重?；颊邞皶r提出自己的診療建議，并完成主任醫(yī)師的各項指示。

三、住院醫(yī)師查房

每天進行二次查房，全面巡視所管病員。重復巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的病員，作初步診斷和處理、檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況、檢查化驗報告、分析檢查結(jié)果、了解病員飲食情況，主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見，制訂進一步診治方案，并做好病程記錄。認真記錄好上級醫(yī)師查房意見，記錄好疑難、重危病歷討論以及死亡病歷討論、會診意見。對重危搶救患者，隨時觀察病情變化，及時處理，做好病程記錄，并上報上級醫(yī)師指導處理。

四、查房時限及要求

1、住院醫(yī)師必須在新患者入院后2小時內(nèi)進行一級查房。

2、主治醫(yī)師必須在新患者入院后24小時內(nèi)完成二級查房。

3、一般病例。主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在新患者入院72小時內(nèi)進行三級查房。經(jīng)三級查房后，如臨床診斷明確，治療方案確定，治療效果良好，病情無反復，在以后住院期間可維持二級查房（統(tǒng)計時可按三級查房統(tǒng)計）。

4、危重病例。對危重患者發(fā)出病危通知后當日內(nèi)應有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）查房，連續(xù)查房三天。住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）應隨時觀察病情變化，必要時可隨時請主治醫(yī)師或主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）臨時查房，被請醫(yī)師不得拒絕。

5、疑難病例（指入院時診斷不明確，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導致診斷治療更改者、治療效果不好的病例）每周必須進行三級查房，入院二周診斷仍未明確必須有科內(nèi)討論，必要時可申請院內(nèi)、外會診和討論。

6、出院、轉(zhuǎn)院病例。對一般病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕應進行二級查房（統(tǒng)計時作三級查房病例數(shù)）；對危重、疑難病例，在出院、轉(zhuǎn)院前夕進行三級查房。

7、急診留觀病例。當班醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后立即進行查房、完成首次病程錄，6小時內(nèi)完成病史書寫；主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師必須在急診留觀病員入觀后24小時內(nèi)進行查房；主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）必須在留觀病員入觀后72小時內(nèi)進行查房。

8、急診危重留觀病例，應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。

五、三級查房內(nèi)容

1、住院醫(yī)師（包括進修醫(yī)師、實習醫(yī)師）對新入院患者首次查房，應詳細詢問病員的現(xiàn)病史（起病時間、主要癥狀、病情的演變過程、伴隨癥狀、與本病有鑒別意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過及發(fā)病后精神、食欲、體重、睡眠和大小便有無異常情況），既往病史（包括傳染病史、預防接種史、手術外傷史、過敏史、重要藥物應用史）系統(tǒng)性疾病回顧，個人史、月經(jīng)史、婚育史及家族史，進行全面的體格檢查、分析實驗室與特殊檢查結(jié)果，并對資料進行歸納，做出診斷和治療計劃；后續(xù)查房應包括病員癥狀、體征的變化、臨床處理的依據(jù)、療效的評價、實驗室檢查結(jié)果對診斷治療意義的分析和疾病診斷、治療計劃變更的依據(jù)以及伙食生活等內(nèi)容。危重病例應隨時觀察病情演變及救治效果。

2、主治醫(yī)師首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）進行核查、審核治療計劃、指出治療過程中應注意的問題；后續(xù)查房應根據(jù)病情演變及診療經(jīng)過，著重療效的評價、實驗室檢查結(jié)果對診斷、治療意義的分析，對危重、疑難病例，查房應抓住病員目前的主要矛盾和解決矛盾的措施和方法。

3、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）首次查房，應包括對疾病診斷（診斷依據(jù)、鑒別診斷以及必要的實驗室檢查）、治療計劃的意見以及治療過程中應該注意的問題。后續(xù)查房應著重對診斷有無變更、治療計劃修訂、療效評估及診治過程中注意事項。對危重、疑難病例查房應著重解決主要矛盾的措施和方法。

六、下午交班查房

1、各病區(qū)由一位主治醫(yī)師以上醫(yī)師（含主治醫(yī)師）帶領下級醫(yī)師查房。

2、查房時間：3：30pm—4：00pm。

3、重點檢查危重患者、當天和近期手術患者、特殊患者等，并作相應處理。同時應對一般患者做一次巡視查房。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，對尚未完成的診療工作及時向值班醫(yī)師交班。

5、有危重病員須向當天值班和總值班醫(yī)師床邊交班，并填寫病程記錄和交班記錄，總值班醫(yī)師應負責記錄在總值班本中。

6、下午交班查房，需填寫日交班記錄。

七、晚間值班查房

1、由當天值班醫(yī)師負責帶領實習醫(yī)師進行。

2、查房時間：6：30pm始。

3、對一般患者進行巡視查房，重點檢查下午交班所涉及的重危患者、當天和近期手術患者等。密切觀察病情變化，并做相應處理，處理有困難應請示上級醫(yī)師。

4、檢查當天的各種輔助檢查報告，及時給予相應處理（如：血ph、電解質(zhì)、ekg等異常應急處理）。

5、及時在病程錄和交接班本上記錄病情和診療情況。

6、對病員及家屬所提出的問題耐心做好解釋工作。

八、晨間巡視查房

1、由值班醫(yī)師負責帶領實習醫(yī)師進行。

2、巡視時間在交班前。

3、重點巡視重危及本班值班過程中病情變化的患者，并記錄在交接班本中。

三、疑難病例討論制度

1、入院二周診斷不明確，治療效果不明顯，住院期間輔助檢查有很重要發(fā)現(xiàn)、并導致診斷治療更改者的疑難病例，及時討論

2、病例討論要求：

1）疑難病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行疑難病例討論會時，負責經(jīng)治的醫(yī)師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師擔任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主任或主治醫(yī)師作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點。

4）疑難病例討論會內(nèi)容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿，并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。

四、會診制度

一、會診的范圍。凡病情涉及他科范圍，應請相關科室會診。院內(nèi)會診后仍不能解決問題，經(jīng)科主任及醫(yī)務科同意，可邀請院外專家會診。

二、會診的決定權和擔任者：

1、邀請院內(nèi)會診由經(jīng)治主治醫(yī)師根據(jù)病情需要決定；邀請院外專家會診由科主任決定；如邀請院外會診的科室為不同科，應經(jīng)院內(nèi)相同科室事先會診，確需會診由該科主任簽字。邀請院外會診應填好會診申請單送交醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責聯(lián)系，特殊情況經(jīng)醫(yī)務科或總值班同意可由醫(yī)師直接與對方聯(lián)系。

2、院內(nèi)會診醫(yī)師須由總住院醫(yī)師以上人員擔任，必要時可點名邀請會診，外院邀請我院會診原則上由醫(yī)務科（夜間、雙休日、節(jié)假日由總值班）與被邀請科室商量后安排會診醫(yī)生。

三、會診手續(xù)：

1、一般會診由邀請科住院醫(yī)師詳細填好會診邀請單，經(jīng)主治醫(yī)師審查簽名后送被邀請科，被邀請科會診醫(yī)師收到會診邀請后，一般會診24小時內(nèi)會診。急會診由邀請科同時電話聯(lián)系，會診醫(yī)師應立即前往。邀請院外會診需經(jīng)該科主任或當日值班中最高年資醫(yī)師同意后在會診單上簽名，并向醫(yī)務科或總值班匯報，由他們與被邀請醫(yī)院聯(lián)系。

2、邀請科的住院醫(yī)師必須做好一切會診的準備工作，將已有的資料（如x光片、化驗報告單等）準備妥善。

3、會診時，特別是急會診，必須由邀請科的醫(yī)師陪同，邀請他科主任會診。應當由邀請科主治以上醫(yī)師陪同。

4、除會診記錄單上的會診結(jié)果由會診醫(yī)師填寫外，邀請科的住院醫(yī)師應將會診結(jié)果詳細記入病程錄內(nèi)。

5、在病人歸屬哪一個科有爭議時，如經(jīng)會診仍不能明確屬哪一科診治的疾病，病人診治繼續(xù)由首診科室負責，會診科室應在會診中詳細闡明與本科疾病有關的診治意見，并指定醫(yī)師經(jīng)常與首診科醫(yī)師聯(lián)系及隨訪病人，首診科室在病人病情有變化時，應及時主動與有關科室聯(lián)系，首診科與有關科室應緊密協(xié)作，共同處理，以免延誤病人的診斷與治療。

6、門診病人需請他科會診，由經(jīng)治醫(yī)師提出會診請求（三年以下的住院醫(yī)師、進修醫(yī)師不能單獨邀請會診），復雜病人邀請會診要向門診辦公室匯報，由門診辦公室安排醫(yī)師會診。

五、危重病人搶救制度

1、對病情危重的患者，各級醫(yī)師應當全力以赴，采取一切可以采取的措施，盡力挽救病人的生命。對復合傷或夾雜多種疾病的搶救患者，要堅持先危后重、先重后輕的原則，嚴格執(zhí)行首診負責制。

2、各級醫(yī)師應當履行告知義務，向患者或患者家屬、委托人詳細告知病情、預后、院方采取的搶救措施、需要委托人或家屬配合的事宜等，并向他們發(fā)出書面“病危通知書”，請收到者在“病危通知書”上簽字。“病危通知書”一式三聯(lián)，一聯(lián)交給患方，一聯(lián)粘貼在該病人病歷上，另一聯(lián)送醫(yī)務科備案。

3、對危重病人要加強三級查房，住院醫(yī)師（含進修醫(yī)師）應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時應請上級醫(yī)師臨時查房。針對病情變化，及時采取措施，副主任以上醫(yī)師要在“病危通知”發(fā)出以后的三天內(nèi)，每天對該患者進行查房，在病情需要時，隨時查房。首次告病危查房按6點書寫，內(nèi)容包括診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、治療原則、注意事項、當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法，以后查房內(nèi)容按2點書寫，主要是病人當前的主要矛盾及解決矛盾的措施和方法。在病人病情突變，進行搶救時，應由當班最高年資醫(yī)師主持搶救工作。

4、按要求及時寫好病程記錄，危重病人每天要有病情記錄。要及時詳細記錄病情演變及搶救過程（注明參加搶救的人員以及起訖時間、方法、結(jié)果等）。

5、對危重病人，每天除了口頭交班，還要有書面交班和床邊交接班。

6、當疾病診治涉及其他科室時，要及時邀請會診，涉及多科時，可組織全院大會診，必要時邀請院外專家會診。醫(yī)務科負責院內(nèi)外大會診的組織、協(xié)調(diào)工作。

7、對重大的搶救病例，科室要成立搶救小組，由科主任任搶救小組組長；對特別重大的搶救病人，要成立全院搶救小組，由醫(yī)院分管院長任搶救小組組長。主管科室為主，各相關科室、醫(yī)務科、護理部等職能部門一起參加，共同制訂研究搶救方案，根據(jù)病情變化，隨時調(diào)整治療措施。參與搶救工作的醫(yī)務人員必須全力以赴，堅守崗位，實施搶救，各科室（包括麻醉、藥劑、檢驗、影像等醫(yī)技科室及后勤保障部門）在技術、人力、物力上要給予充分的支持和保證。所有參加搶救人員要服從領導，聽從指揮，堅守崗位，嚴肅認真，分工協(xié)作，做到迅速、準確、積極搶救患者。搶救工作中遇到診斷、治療，技術操作等問題時，應及時請示和邀請有關科室會診予以解決。

8、節(jié)假日，科室要安排好足夠的醫(yī)療力量。

七、術前討論制度

1、術前討論：

（1）擇期手術均應進行術前討論，討論內(nèi)容。術前診斷、手術指征、手術名稱和方法、麻醉方式、術中應注意事項、術中及術后可能發(fā)生的問題和處理預案等，并將討論意見記入術前小結(jié)。重大復雜手術及新手術應由科主任主持討論，應請麻醉科、手術護士等有關科室及醫(yī)務科參加。

（2）麻醉科應對危重患者和疑難病例進行麻醉前討論，必要時參加病房手術前討論，提出麻醉方案。（包括麻醉前準備、麻醉方法和藥物選擇、麻醉人員的安排，預測可能發(fā)生的困難、并發(fā)癥及預防措施。）

2、術前談話：

經(jīng)科內(nèi)術前討論后確定的手術，由手術醫(yī)生（主刀或一助）與患者或委托人或家屬進行談話，詳細說明手術目的、方法、預后，術中可能遇到的情況、手術意外及并發(fā)癥，在取得充分理解的基礎上，由患者或患者的委托人在知情同意書上簽字。對于不宜手術的病人也應談話告知。

凡未取得患者或委托人或家屬知情同意的病例不得進行手術。在病情危及生命必須立即手術，又未能及時征得委托人同意的情況下，如病人神志清醒可由病人自己簽字；特殊情況下，可由科主任或值班最高年資醫(yī)師決定并報醫(yī)務科備案（夜間、節(jié)假日報總值班備案）。

3、麻醉訪視：

麻醉科醫(yī)師在麻醉前應對患者進行術前訪視，與患者或患者家屬、委托人進行談話，在他們充分理解的基礎上，簽署“麻醉知情同意書”。術后麻醉醫(yī)師要進行訪視并作好記錄。（詳見《麻醉訪視制度》）

4、術前準備：

（1）術前醫(yī)囑應于術前或假日前一天查房時開出，內(nèi)容包括手術名稱和時間，擬采用麻醉方式，術前用藥及特殊準備，必要時應寫明術前準備皮膚范圍及需手術室護士協(xié)助準備的特殊器械；如需病理冰凍切片，應在手術前一天上午填寫病理申請單送病理科。手術室必須按常規(guī)和具體要求做好手術的器械和敷料準備工作（包括特殊器械及材料的消毒等）。

（2）擇期手術通知單應于手術前一日10時前送交手術室，周一手術通知單應在周五10時前送交手術室，如遇二日以上假期時，應在假日開始前一日10時前送交手術室（急診手術除外）。急診手術由手術科室事先通知手術室做好準備。

（3）護士按照術前護理常規(guī)，執(zhí)行好術前醫(yī)囑。

（4）主刀醫(yī)師應在手術前（一般病人于手術前一日，急診病人于手術之前）做好最后一次的術前檢查、核對。

5、術中請示通報制度：

（1）手術中遇有疑難問題時，應請示上級醫(yī)師；術者在疑難問題未得到解決，或未得到上級醫(yī)師明確指示時，不能繼續(xù)手術。

（2）任何手術均由手術中年資最高的醫(yī)師負主要責任（不論該年資最高的醫(yī)師是否擔任主刀、指導），下級醫(yī)師必須服從上級醫(yī)師，如果下級醫(yī)師不服從上級醫(yī)師，上級醫(yī)師有權立即采取果斷措施（包括停止該下級醫(yī)師的手術權）。

（3）手術中如發(fā)生意外情況，應立即向科主任及醫(yī)務科匯報。（4）術中發(fā)現(xiàn)病人病情與術前診斷不符及其它異常情況，應及時請示上級醫(yī)師；如決定改變手術方案，要向患者委托人、家屬通報，改變手術方案必須征得同意、簽字后才能進行。

6、術后討論。手術中發(fā)生困難或意外的病例，應由科主任主持全科討論，總結(jié)經(jīng)驗教訓，必要時請醫(yī)務科參加討論。

八、死亡病歷討論制度

1、死亡病例討論要求一周內(nèi)完成。

2、病歷討論要求：

1）死亡病例討論會可以一科舉行，也可以由有關部門科室聯(lián)合舉行。

2）舉行死亡病例討論會時，負責經(jīng)治的醫(yī)師應將有關材料加以整理，事先做好準備。

3）主持人由經(jīng)治的科主任或副主任醫(yī)師職稱以上醫(yī)師擔任，由經(jīng)治的住院醫(yī)師報告病例，主治醫(yī)師或主任作補充并解答有關病歷、診斷、治療等方面的問題，提出分析、意見。討論醫(yī)師充分發(fā)表意見，闡明自己的觀點。

4）死亡病例討論內(nèi)容應詳細記錄，記入有關討論記錄簿并整理后記入該病人病程錄內(nèi)。尸檢病例可待病理報告出來后再組織一次討論，特殊病例及有醫(yī)療糾紛的死亡病例，討論時要通知醫(yī)務科派人參加。

九、查對制度

1、各級醫(yī)師在下達醫(yī)囑、處方、各種檢查單時應核對病人姓名、科別、床號、門診號或住院號、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。

2、醫(yī)師及醫(yī)技人員在進行各種檢查或治療操作前，應核對病人姓名、性別、年齡、科別、床號和部位。操作前必須全面檢查器械用品型號、規(guī)格、使用日期、器材等是否符合規(guī)定。

3、護士每天應核對醫(yī)囑一遍，核對時要復誦，核對無誤方可執(zhí)行。護理人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯誤或疑問時，應暫停執(zhí)行，并及時向有關醫(yī)師提出，待得到解決后再執(zhí)行。

護理人員在進行治療、護理、發(fā)藥、注射、分發(fā)飲食、采集標本等工作時應核對醫(yī)囑或治療單。發(fā)藥、注射時應做到三查七對?？诜帲喝椋海?）排藥后查對；（2）發(fā)藥前查對：（3）發(fā)藥時查對：五對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對日期時間。注射藥：三查：（1）查藥液是否有沉淀及變質(zhì)；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查針筒、針頭是否銳利及漏水，藥瓶是否有裂痕破損。七對：對床號、對姓名、對藥名、對劑量、對濃度、對時間、對方法。

4、藥劑人員必須檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標簽和規(guī)格劑量等是否正確。配方時應檢查處方是否符合規(guī)格和規(guī)定，核對病人姓名、藥品名稱和劑量。發(fā)藥時應再次按處方核對所發(fā)藥品名稱、用法和數(shù)量，查對病人姓名、查對瓶簽、藥袋用法書寫有無錯誤。

門急診配藥窗口在發(fā)藥時應呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。

院內(nèi)各科室領發(fā)藥品時必須核對無誤后才能發(fā)出，病區(qū)護土收到藥盤后應當立即核對藥品和數(shù)量。各種制劑在配制時，必須有人復核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎藥前必須有專人復核。

5、采集檢驗標本時，要查對病人姓名、性別、床號、檢驗項目、標本采集方法和安放容器及標記。檢驗人員在檢驗前，應核對檢驗單，標本及病人姓名、床號，并查對試劑、診斷藥物是否符合要求。檢驗完成后應及時查對檢驗程序和結(jié)果，逐項核對檢驗報告單上結(jié)果與登記本無誤后再分發(fā)。檢驗科應指定專人經(jīng)?；蚨〞r檢查試劑的準確性。

6、輸血科工作人員對鑒定血型、采血、交叉配合試驗、血液保存、血液分發(fā)等，均應有嚴格的核對手續(xù)。病區(qū)護理人員在給病人抽血、輸血時，必須核對病人姓名、性別、床號，領血前須仔細填寫領血單。發(fā)血時，輸血科人員要與領血人共同核對科別、床號、姓名、血型、輸血反應卡、交叉配合試驗結(jié)果、血袋采血日