縣市級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn)的實(shí)踐與效果

縣市級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn)的實(shí)踐與效果

在實(shí)踐中，有一些預(yù)防機(jī)構(gòu)和綜合醫(yī)院共同負(fù)責(zé)發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)。作為預(yù)防結(jié)節(jié)疾病的主要執(zhí)行單位，它承擔(dān)著預(yù)防淋巴結(jié)疾病的責(zé)任、治療和管理。如何充分發(fā)揮綜合醫(yī)院在控制慢性病方面的作用，加強(qiáng)結(jié)合預(yù)防控制機(jī)構(gòu)的合作，解決兩個(gè)機(jī)構(gòu)之間發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)的協(xié)調(diào)問題，提高結(jié)節(jié)的診斷水平，加強(qiáng)患者的轉(zhuǎn)移、治療和管理，已成為研究和提高結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率的重點(diǎn)領(lǐng)域。本文通過調(diào)查分析在縣(市)級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn),提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率項(xiàng)目的實(shí)施效果,從而,分析和探討其實(shí)施的可行性。1對象和方法1.1施地區(qū)分級結(jié)防機(jī)構(gòu)及醫(yī)院的情況選擇湖北省40個(gè)縣(市)作為項(xiàng)目實(shí)施地區(qū),具體實(shí)施單位為縣(市)級結(jié)防機(jī)構(gòu)和同級一所最大的綜合性醫(yī)院,執(zhí)行期間為2003年10月~2004年9月。1.2規(guī)范查痰工作流程按照項(xiàng)目實(shí)施方案的要求,各級結(jié)防機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)組織實(shí)施、培訓(xùn)、督導(dǎo)、協(xié)調(diào)、物資供應(yīng)以及月報(bào)和季報(bào)資料的收集、上報(bào)等。在40個(gè)縣(市)級綜合性醫(yī)院檢驗(yàn)科建立相對獨(dú)立的痰結(jié)核菌檢驗(yàn)室。對其中已經(jīng)開展查痰的綜合性醫(yī)院,進(jìn)一步規(guī)范痰檢工作程序,并要求對門診就診的肺結(jié)核可疑癥狀者免費(fèi)進(jìn)行痰涂片檢查。查痰點(diǎn)的建立標(biāo)準(zhǔn)為:具備顯微鏡和相對固定的痰檢人員;痰檢人員要接受過專業(yè)培訓(xùn);查痰點(diǎn)要由省級統(tǒng)一提供抗酸染色液、痰盒、玻片、登記本、痰檢單和轉(zhuǎn)診單等。對40個(gè)項(xiàng)目縣(市)主要干預(yù)措施的效果進(jìn)行問卷調(diào)查,以評價(jià)和分析縣(市)級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn),提高結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)率的可行性。問卷內(nèi)容包括縣結(jié)防機(jī)構(gòu)與縣(市)級綜合醫(yī)院之間的距離;縣(市)級綜合醫(yī)院是否查痰;人員是否接受過培訓(xùn)和固定;項(xiàng)目執(zhí)行過程中的障礙和原因分析;對在縣(市)級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn)的看法等。2結(jié)果2.1涂陽病人醫(yī)院轉(zhuǎn)診及查痰陽性檢測情況項(xiàng)目實(shí)施期間,共登記并治療新涂陽肺結(jié)核病人12164例,與項(xiàng)目實(shí)施前同期相比,增加了4214例新涂陽病人。新涂陽病人的來源:在所發(fā)現(xiàn)的12164新涂陽病人中,88%來自于結(jié)防機(jī)構(gòu),12%來自于綜合醫(yī)院。在來自于綜合醫(yī)院的新涂陽病人中,6%為在綜合醫(yī)院查痰陽性病人。新涂陽病人醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況的變化:分析2004年1季度與項(xiàng)目實(shí)施前同期(2003年1季度)的醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況,醫(yī)院轉(zhuǎn)診率由18.1%提高到28.8%。在醫(yī)院確診的涂陰病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的病人中,經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)確診為涂陽的病人占其39.0%;在轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的病人中,25.3%是未查痰直接轉(zhuǎn)診的。查痰和陽性檢出情況:綜合的查痰率和陽性檢出率均低于結(jié)防機(jī)構(gòu)。(表1)2.2醫(yī)院查痰保氣節(jié)流對項(xiàng)目成效的影響40個(gè)縣(市)中有11個(gè)縣(市)(占28%)的結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)院相距不超過500m,30個(gè)縣(市)相距在2km以內(nèi)。40個(gè)縣(市)醫(yī)院的痰檢人員均接受過專業(yè)培訓(xùn),85%的縣(市)醫(yī)院查痰人員相對固定,但仍有11個(gè)縣(市)醫(yī)院存在或部分存在不查痰,而將病人直接轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的現(xiàn)象。項(xiàng)目執(zhí)行過程中存在的障礙及主要原因的回答集中于:衛(wèi)生行政部門協(xié)調(diào)不力、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不重視、醫(yī)生缺乏主動(dòng)性、醫(yī)院查痰設(shè)備陳舊。對項(xiàng)目效果的認(rèn)識(shí)狀況:60%的縣(市)認(rèn)為在綜合醫(yī)院設(shè)立查痰點(diǎn)對結(jié)防工作具有促進(jìn)作用。例如能夠促進(jìn)總體的病人發(fā)現(xiàn)工作;可相互促進(jìn)醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)的交流,提高痰檢質(zhì)量;對轉(zhuǎn)診工作具有促進(jìn)作用等。25%認(rèn)為無促進(jìn)作用或影響不大;15%認(rèn)為不但沒有促進(jìn)作用,反而還有負(fù)面影響。例如影響涂陰病人的治療與管理,減少了涂陰病人的轉(zhuǎn)診和在陽性檢出率低的情況下增加了漏診。3項(xiàng)目實(shí)施的效果分析湖北省是衛(wèi)Ⅴ項(xiàng)目省,經(jīng)過10年DOTS策略的實(shí)施,已形成了較為完善和成熟的結(jié)核病控制組織機(jī)構(gòu)和富有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員,DOTS策略的執(zhí)行單位是縣級結(jié)防機(jī)構(gòu),具體負(fù)責(zé)結(jié)核病人的診斷、治療和管理。雖然省級下發(fā)了加強(qiáng)結(jié)核病歸口管理的文件,但綜合醫(yī)院并沒有很好地發(fā)揮在結(jié)核病控制中的作用,存在著未開展有效的痰檢工作,醫(yī)院內(nèi)部無專人負(fù)責(zé)結(jié)核病控制工作,以及轉(zhuǎn)診率較低等問題。因此,本項(xiàng)目的設(shè)計(jì)思路,即在縣(市)級綜合醫(yī)院設(shè)立痰涂片檢查點(diǎn),加強(qiáng)培訓(xùn),以提高醫(yī)院診斷結(jié)核病的能力,從而提高病人的發(fā)現(xiàn)率。這一設(shè)計(jì)思路的實(shí)施,可能會(huì)改善結(jié)核病歸口管理工作,有助于綜合醫(yī)院很好地發(fā)揮在結(jié)核病控制中的作用。通過對項(xiàng)目執(zhí)行一年的結(jié)果分析表明,從整體而言,項(xiàng)目的執(zhí)行提高了項(xiàng)目地區(qū)的病人發(fā)現(xiàn)率,達(dá)到并超額完成了預(yù)期指標(biāo)。項(xiàng)目的實(shí)施提高了項(xiàng)目地區(qū)的病人發(fā)現(xiàn)水平,但具體分析病人的來源可以發(fā)現(xiàn),在所發(fā)現(xiàn)的新涂陽病人中,只有6%是來自于縣(市)級綜合醫(yī)院查痰點(diǎn)確診的涂陽病人。因此,在對該項(xiàng)目主要干預(yù)措施的效果進(jìn)行評價(jià)時(shí),需要對其原因進(jìn)行深入分析,才能客觀認(rèn)識(shí)縣(市)級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn)的作用,以便提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)率。采用填寫問卷的方式對40個(gè)項(xiàng)目縣(市)進(jìn)行了主要干預(yù)效果的調(diào)查。分析表明,部分查痰點(diǎn)對于提高病人發(fā)現(xiàn)率效果不明顯的原因主要表現(xiàn)為:一是醫(yī)院的陽性檢出率低,增加了漏診,例如,在醫(yī)院確診的涂陰病人轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的病人中,經(jīng)結(jié)防機(jī)構(gòu)確診為涂陽的病人占39.0%;二是醫(yī)院的查痰率較低,在就診的可疑癥狀者中,查痰率為38.8%,而在轉(zhuǎn)診到結(jié)防機(jī)構(gòu)的病人中,25.3%是未查痰直接轉(zhuǎn)診的;三是醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室工作人員不愿意做痰檢;四是一些醫(yī)院和結(jié)防機(jī)構(gòu)相距較近,直接影響了病人到醫(yī)院就診;五是項(xiàng)目地區(qū)已經(jīng)存在較為完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制等。通過項(xiàng)目的實(shí)施及效果分析可以認(rèn)為,在縣(市)級綜合醫(yī)院建立查痰點(diǎn)固然在一定程度上能夠提高結(jié)核病人的發(fā)現(xiàn)水平,但要更好地發(fā)揮其作用,還必須從實(shí)際