膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）.一、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎（K/LIII-IV級，嚴(yán)重疼痛伴功能障礙）（ICD-10：M17.901）行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.病史：慢性病程，膝關(guān)節(jié)疼痛或活動受限逐漸加重；可有外傷史。2.體格檢查：患膝疼痛、活動受限，可伴有屈曲攣縮畸形或內(nèi)、外翻畸形。3.輔助檢查：X線檢查符合膝骨關(guān)節(jié)炎。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療常規(guī)-骨科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1.膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及活動水平。2.膝骨關(guān)節(jié)炎病變終末期，通常年齡60歲以上，病情嚴(yán)重者年齡范圍可適當(dāng)放寬。3.全身狀況允許手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤18天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：M17.901膝骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.膝骨關(guān)節(jié)炎終末期，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄甚至消失。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。4.病變影響患者生活質(zhì)量，患者有改善患膝疼痛及活動度的要求。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）術(shù)前完成功能量表（KSS評分）；（2）血常規(guī)、血型（ABO血型+Rh因子）、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血；（3）肝功能、腎功能、凝血功能檢查、傳染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?；（4）胸部X線平片、心電圖；（5）手術(shù)部位X線檢查：患膝負(fù)重正側(cè)位、髕骨軸位、下肢全長片；（6）腰椎正側(cè)位片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：血沉、CRP、血?dú)夥治?、肺功能檢查、超聲心動圖、雙下肢血管彩色超聲、頸動脈超聲等。3.根據(jù)具體情況，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成（參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。2.術(shù)前30分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；術(shù)中出血量大于1500ml時加用一次。3.術(shù)后24小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物，可根據(jù)患者切口、體溫等情況適當(dāng)延長使用時間。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)植物：人工全膝關(guān)節(jié)假體、骨水泥，特殊情況下可能需要使用螺釘。4.引流管：通常關(guān)節(jié)腔內(nèi)留置一根引流管，如確定術(shù)后出血不多可不留置。5.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥，止血藥物氨甲環(huán)酸（開皮前1g靜脈小壺+縫合關(guān)節(jié)腔后1g注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)）。6.術(shù)中自體血回輸：視術(shù)中具體情況，預(yù)計術(shù)中出血量較多（比如術(shù)中不打止血帶）時可考慮使用。（九）術(shù)后住院恢復(fù)4-18天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：手術(shù)部位X線檢查。2.必要時復(fù)查的項(xiàng)目：下肢靜脈彩超、血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第二代頭孢菌素，頭孢呋辛；如患者青霉素過敏可考慮使用克林霉素。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"骨科常見疼痛的處理專家建議》（《中華骨科雜志》.2008年1月.28卷.1期）；（3）預(yù)防靜脈血栓栓塞癥處理：參照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"中國骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》；（4）其他藥物：消腫等。4.功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，血常規(guī)無明顯異常。2.傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.術(shù)后X線片證實(shí)假體位置滿意。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。5.患者膝關(guān)節(jié)可主動伸直，主動屈曲90°以上。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：術(shù)中或術(shù)后骨折、術(shù)后關(guān)節(jié)脫位、大量出血需輸血、深靜脈血栓形成或肺栓塞、肺部及泌尿系感染、傷口并發(fā)癥或假體周圍感染等造成住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。2.合并癥：如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，需同時治療而導(dǎo)致住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。3.內(nèi)植物選擇：根據(jù)患者骨質(zhì)條件及韌帶條件選擇表面置換假體（后穩(wěn)定假體或后交叉韌帶保留假體）、髁限制型假體、鉸鏈?zhǔn)郊袤w。此外，還可根據(jù)患者年齡等情況，選擇普通聚乙烯墊片或超高交聯(lián)聚乙烯墊片或抗氧化聚乙烯墊片等，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。二、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M17.901）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD-9：81.54007）患者姓名：

性別：

年齡：

住院號：

門診號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日≤18天時間住院第1天住院第2天住院第2-3天（術(shù)前日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□初步的診斷和治療方案□完成住院志、首次病程、上級醫(yī)師查房等病歷書寫□開檢查檢驗(yàn)單□必要時請相關(guān)科室會診□功能量表評分□上級醫(yī)師查房與手術(shù)前評估□確定診斷和手術(shù)方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□完善術(shù)前檢查項(xiàng)目□收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評估病情□相關(guān)科室會診□上級醫(yī)師查房，明確手術(shù)方案，完成上級醫(yī)師查房記錄□向患者及/或家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書、自費(fèi)用品協(xié)議書□麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書、麻醉藥品使用知情同意書□完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□三級護(hù)理/二級護(hù)理□飲食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血□血型、凝血功能、肝腎功能□傳染性疾病篩查□胸部X線平片、心電圖□膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位+髕骨軸位+下肢全長X光片，腰椎正側(cè)位X光片□根據(jù)病情選擇：下肢血管超聲、肺功能、超聲心動圖、血?dú)夥治觯ǜ鶕?jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科護(hù)理常規(guī)□三級護(hù)理/二級護(hù)理□飲食□患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時醫(yī)囑：□根據(jù)會診科室要求安排檢查、化驗(yàn)和用藥長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑□明日在椎管內(nèi)或全麻下行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)□術(shù)前禁食水□配血□其他特殊醫(yī)囑□術(shù)前用抗菌藥物皮試（根據(jù)病情需要）□術(shù)前備導(dǎo)尿包（根據(jù)病情需要）主要護(hù)理工作□入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）□入院護(hù)理評估□觀察患肢情況及護(hù)理□觀察患者病情變化□防止皮膚壓瘡護(hù)理□心理和生活護(hù)理□做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者術(shù)前禁食水□術(shù)前心理護(hù)理□術(shù)前宣教（術(shù)前及術(shù)后注意事項(xiàng)）病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-4天（手術(shù)日）住院第4-5天（術(shù)后第1日）住院第5-6天（術(shù)后第2日）主要診療工作□手術(shù)□向患者及/或家屬交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程□上級醫(yī)師查房□麻醉醫(yī)師查房□觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做處理□上級醫(yī)師查房□完成常規(guī)病程記錄□觀察傷口、引流量、體溫、生命體征情況等并作出相應(yīng)處理□拍攝患膝正側(cè)位X線片（平車轉(zhuǎn)運(yùn)）□指導(dǎo)/輔助患者床上康復(fù)鍛煉□上級醫(yī)師查房□完成病程記錄□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）□指導(dǎo)/輔助患者下地活動（根據(jù)康復(fù)進(jìn)度）重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□患肢抬高□留置引流管并記引流量□抗菌藥物□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□今日在椎管內(nèi)或全麻下行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)□心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）□補(bǔ)液□胃粘膜保護(hù)劑（酌情）□止吐、鎮(zhèn)痛等對癥處理（視情況）□急查血常規(guī)（根據(jù)病情需要）□輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以于術(shù)后24h停止抗菌藥物治療□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）□換藥，拔除引流、并行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X光片檢查（或根據(jù)具體病情適當(dāng)延長留置時間）□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)（必要時）□輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理主要護(hù)理工作□觀察患者病情變化并及時報告醫(yī)師□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情并做好引流量等相關(guān)記錄。□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉□觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-7天（術(shù)后第3日）住院第7-8天（術(shù)后第4日）住院第8-18天（術(shù)后第5-14日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□指導(dǎo)/輔助患者床上功能鍛煉□指導(dǎo)/輔助患者坐床邊□進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程記錄□傷口換藥（必要時）□進(jìn)行CPM輔助膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉（視膝關(guān)節(jié)腫脹及傷口等情況而定）□適當(dāng)下地活動□上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院□術(shù)后14天，如傷口愈合良好，予以拆線□完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等病歷□向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時的處理等重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二級護(hù)理□飲食□患肢抬高□抗凝□下肢靜脈泵/抗血栓彈力襪□其他特殊醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血尿常規(guī)、生化、電解質(zhì)（必要時）□補(bǔ)液（必要時）□換藥（必要時）□鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：□骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)□二