支氣管肺癌臨床路徑（2009年版）

支氣管肺癌臨床路徑（2009年版）一、支氣管肺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開胸探查術(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)釋義■適用對象編碼參見第一部分。

■支氣管肺癌指肺以及支氣管的原發(fā)惡性腫瘤，不包括肺轉移性惡性腫瘤以及正氣道的惡性腫瘤。

■手術范圍不僅局限于肺的切除，還包括氣道的重建，淋巴結清掃等手術規(guī)范。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）》、《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.高危因素：吸煙指數(shù)>400，年齡>45歲，環(huán)境與職業(yè)因素。2.臨床癥狀：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛。3.臨床體征：早期不顯著。4.輔助檢查：胸部影像學檢查，纖維支氣管鏡，肺穿刺活檢等提示。釋義■肺癌的診斷包括臨床診斷以及最終的病理診斷，診斷依據(jù)可參照最新頒布的《衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》。

■肺癌的發(fā)生與吸煙等呼吸道污染有明確相關性，因此吸煙是肺癌發(fā)生的高危險因素。

■肺癌以周圍型為常見，因此多數(shù)早期肺癌的癥狀不明顯或者沒有特異性。

■隨著我國肺癌發(fā)病率的上升，青年肺癌（年齡40歲以下）并不少見，應當警惕。

■應最大限度取得術前病理診斷以及分期診斷。手段包括痰脫落細胞學檢查，支氣管鏡檢查及活檢，PET-CT，縱隔鏡，EUS-FNA，EBUS-TBNA，CT引導經(jīng)皮肺穿刺等。依據(jù)病情和條件綜合選擇應用。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《\t"22:10000/pc/cp/_blank"美國國家癌癥綜合網(wǎng)非小細胞肺癌治療指南2009年第一版（中國版）》、《臨床診療指南-胸外科分冊》(中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社)1.肺部分切除術（包括肺楔形切除和肺段切除）。2.肺葉切除術（包括復合肺葉切除和支氣管、肺動脈袖式成型）。3.全肺切除術。4.上述術式均應行系統(tǒng)性淋巴結清掃。釋義■肺癌的治療遵循分期指導的治療原則，可參照最新頒布的《衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》，術前的分期診斷是必不可少的。

■解剖性肺葉切除術是目前肺癌治療的標準術式。應當盡量爭取達到。

■部分肺切除術僅限于肺功能嚴重不全或心肺功能障礙的人，部分早期的微小肺癌（如小于1cm）也可以嘗試，目前沒有定論。部分切除仍首選解剖性切除，如肺段切除。對于大楔形切除應慎重，并且安全邊際應足夠（最好3-4cm）。

■淋巴結清掃的方式：系統(tǒng)性清掃目前是主流共識。部分醫(yī)院仍然采用淋巴結采樣清除，但應保證足夠的個數(shù)和組數(shù)。

■手術方式的選擇應包括常規(guī)開胸手術和電視胸腔鏡手術，以及將來可預見的機器人手術。（四）標準住院日為12-21天。釋義■肺癌主要是中老年惡性腫瘤，常伴有老年慢性病，加上手術對心肺干擾大，因此需要調整治療，術前3-5天的重要心肺功能準備，氣道清理是必要的，加之術后恢復慢，住院天數(shù)較其他科室手術要長。（五）進入路徑標準。1.第一診斷符合ICD-10：C34/D02.2支氣管肺癌疾病編碼。2.\t"22:10000/pc/cp/_blank"臨床分期（UICC2009）為Ⅰ期、Ⅱ期、和ⅢA期及孤立性腦或腎上腺轉移的非小細胞肺癌。3.\t"22:10000/pc/cp/_blank"臨床分期（UICC2009）為T1-2，N0的小細胞肺癌。4.心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開胸手術。5.當患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可進入此路徑。釋義■術前分期應盡量達到病理分期。

■UICC2009指中國版。

■對于新輔助化療后的病人，或者化療后降期達到手術標準的病人同樣適應這一路徑。

■孤立性轉移是指單一臟器的單一轉移灶。多臟器的單一轉移灶或者單一臟器的多發(fā)轉移灶均不符合要求。對于與原發(fā)灶不是同期出現(xiàn)的轉移灶，時間間隔應在3-6個月以上。（六）術前準備（術前評估）3-6天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、腫瘤標志物檢查；（3）肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖；（4）痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查＋活檢；（5）影像學檢查：胸片正側位、胸部CT（平掃＋增強掃描）、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT。釋義■上述項目的檢查應依據(jù)病情特點有一定選擇性如肺功能與動脈血氣的部分重合性，胸片與CT的部分重合性，平掃與增強CT的部分重合性等。

■檢查內容涉及身體狀況評估，病情診斷以及分期，因此是必須的。

■對于高風險手術人群，運動心肺功能試驗進一步評估手術風險也是必要的。2.根據(jù)患者病情，可選擇以下項目：（1）縱隔鏡；（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3）PET-CT（正電子發(fā)射計算機斷層成像術）或SPECT（單光子發(fā)射計算機斷層成像術）；（4）24小時動態(tài)心電圖；（5）心腦血管疾病相關檢查。釋義■縱隔鏡適用于縱隔淋巴結分期或者肺癌診斷，尤其是N3淋巴結排除轉移。

■經(jīng)皮肺穿剌活檢：適用于非創(chuàng)傷檢查無法確診病例。

■可以用于除外轉移灶以及幫助診斷，但對于陽性結果，不能代替病理診斷。

■Holter檢查適用于心律失?；颊?。

■心腦血管疾病檢查指相關癥狀較重的患者，可能需要的進一步檢查，如頭顱MRI增強掃描，冠脈造影或冠脈CTA檢查，核素心肌顯像，運動心肺功能試驗等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬锸褂脩凑铡禱t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。術前30分預防性使用抗菌藥物。釋義■肺癌手術為可能污染性手術，屬于Ⅱ類切口。加之手術時間較長，創(chuàng)傷大，患者抵抗力下降，應常規(guī)使用抗菌藥物預防感染。

■抗菌藥物的選用以廣譜藥物為宜。如二代或三代頭孢菌素，喹諾酮類等。

■抗菌藥物的使用時間不超過3天，出現(xiàn)感染跡象者（如發(fā)熱、膿痰、白細胞數(shù)升高等）除外。（八）手術日為入院第4-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術耗材：根據(jù)患者病情使用（閉合器、切割縫合器、血管夾等）。3.術中用藥：抗菌藥物、抗腫瘤藥。4.輸血：視術中出血情況而定。5.病理：冰凍＋石蠟切片＋免疫組化＋基因檢測。釋義■手術耗材種類很多，包括替代傳統(tǒng)剪切縫合的材料，止血類材料，減少漏氣類的材料等。應依據(jù)術中情況選擇使用。

■術中抗腫瘤藥物的使用應結合腫瘤的外侵以及轉移情況，一般使用相對溫和的單藥，目前尚不統(tǒng)一。術后早期胸腔內注射（通過胸管）也有類似的作用。

■輸血與否取決于失血量、速度、病人的身體狀況等，外科急性失血不同于內科慢性貧血，在嚴格把握指征的條件下，應適當放寬。

■術前無法取得病理診斷的患者，術中應送快速冷凍病理診斷；術中也應對不能達到安全距離的切緣送快速冷凍病理檢查。（九）術后住院恢復7-14天。1.必須復查的項目：（1）血常規(guī)、肝腎功能、電解質；（2）胸片（拔胸腔閉式引流管之前和出院前各一次）。2.術后預防性使用抗菌藥物：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。3.視病情可延長抗菌藥物用藥時間及更換藥物種類。釋義■術后藥物的使用包括抗菌藥物，改善氣道功能，利于排痰藥物，以及其他內科伴隨病癥的用藥。

■術后的檢查手段應包括支氣管鏡（多用于床旁吸痰），CT檢查（多用于復雜胸腔內情況判斷）。（十）出院標準。1.切口愈合良好，或門診可處理的愈合不良切口。2.體溫正常，胸片提示無明顯感染征象。釋義■還應包括病人手術相關癥狀的較好耐受性，如不影響睡眠的咳嗽、疼痛，痰量不多以及無血痰等。

■對于因手術加重的其他系統(tǒng)的病情，應轉入相應科室，納入新的臨床路徑。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術的合并癥，術前需要進行相關的診斷和治療。2.術后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要延長治療時間。釋義■嚴重影響手術安全的內科合并疾病，應先納入內科相應路徑治療調整，待降低風險后再納入本路徑。一般的內科合并癥僅需要簡單會診或者藥物調整，可在本路徑內完成。

■肺癌術后影響康復的因素很多，如手術相關并發(fā)癥，心腦血管意外，血栓栓塞疾病，內科術前合并癥的惡化等，都需要延長治療時間。有條件的情況下，可納入相關疾病的臨床路徑。二、支氣管肺癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為支氣管肺癌（ICD-10：C34;D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除＋系統(tǒng)性淋巴結清掃、開胸探查術(ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5)患者姓名：

性別：

年齡：

門診號：

住院號：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標準住院日：12-21天時間住院第1天住院第2-6天（術前日）住院第4-7天（手術日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成病歷書寫□開化驗單及檢查申請單□主管醫(yī)師查房□初步確定治療方案□上級醫(yī)師查房□術前準備□臨床分期與術前評估□術前討論，確定手術方案□根據(jù)病情需要，完成相關科室會診□住院醫(yī)師完成病程日志及術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署手術知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、授權委托同意書□術前留置尿管□手術□術者完成手術記錄□住院醫(yī)師完成術后病程□上級醫(yī)師查房□觀察生命體征□向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科二級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□凝血功能、血型、肝腎功能、電解質、感染性疾病篩查、腫瘤標志物檢查□肺功能、動脈血氣分析、心電圖、超聲心動圖□痰細胞學檢查、纖維支氣管鏡檢查＋活檢□影像學檢查：胸片正側位、胸部CT、腹部超聲或CT、全身骨掃描、頭顱MRI或CT□必要時：PET-CT或SPECT、縱隔鏡、24小時動態(tài)心電圖、經(jīng)皮肺穿刺活檢等長期醫(yī)囑：□霧化吸入臨時醫(yī)囑：□明日全麻下擬行◎肺局部切除術◎肺葉切除術◎全肺切除術◎開胸探查術□術前6小時禁食水□術前晚灌腸□術前備皮□備血□術前鎮(zhèn)靜藥物（酌情）□備術中抗菌藥物□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科術后護理常規(guī)□特級或一級護理□清醒后6小時進流食□吸氧□體溫、心電、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測□胸管引流記量□持續(xù)導尿，記24小時出入量□霧化吸入□預防性應用抗菌藥物□鎮(zhèn)痛藥物臨時醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設施和設備□入院護理評估□輔助戒煙□宣教、備皮等術前準備□提醒患者術前禁食水□呼吸功能鍛煉□觀察病情變化□術后心理和生活護理□保持呼吸道通暢病情變異記錄□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.□無

□有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院5-8天術后第1日住院6-12天術后第2-7日住院13-21天術后第8-14日（出院）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程書寫□觀察胸腔引流情況□注意生命體征及肺部呼吸音□鼓勵并協(xié)助患者排痰□必要時纖支鏡吸痰□上級醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書寫□視病情復查血常規(guī)、血生化及胸片□視胸腔引流及肺復脹情況拔除胸腔引流管并切口換藥□必要時纖支鏡吸痰□視情況停用或調整抗菌藥物□切口拆線□上級醫(yī)師查房，明確是否出院□住院醫(yī)生完成出院小結、病歷首頁等□向患者及家屬交代出院后注意事項□根據(jù)術后病理確定術后治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科一級護理□普食臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、肝腎功能、電解質□胸片□其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□胸外科二