腦外傷綜合征的康復(fù)護(hù)理查房

腦外傷后綜合征患者的康復(fù)護(hù)理1整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腦外傷后綜合征的相關(guān)概念病因、臨床表現(xiàn)病情簡(jiǎn)介檢查與治療腦外傷后綜合征的護(hù)理診斷及護(hù)理措施康復(fù)指導(dǎo)查房?jī)?nèi)容2整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腦外傷后綜合征的概述：是常見的頭部外傷后的表現(xiàn)。常在頭部受傷3個(gè)月后，仍然存在或者出現(xiàn)的一系列神經(jīng)精神病癥，病人表現(xiàn)為頭昏、頭痛、疲乏、睡眠障礙、記憶力下降、精力及工作能力的下降、心慌、多汗、性功能下降等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有陽(yáng)性的體征。3整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腦外傷后綜合征的病因多有外傷引起4整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本腦外傷后綜合征的臨床表現(xiàn)1.頭痛、頭暈頭痛最為多見，約占78%。以彌漫性頭部脹痛及搏動(dòng)性頭痛為主，持久而嚴(yán)重，發(fā)作時(shí)間不定，以下午為多，部位常在額顳部或枕后部，有時(shí)累及整個(gè)頭部，或頭頂壓迫感或呈環(huán)形緊箍感，因而終日昏沉、焦躁不安。位于枕后的頭痛經(jīng)常伴有頸部肌肉緊張及疼痛多與顱頸部損傷有關(guān)頭痛的發(fā)作可因失眠、疲勞、情緒欠佳、工作不順利或外界的喧囂而加劇。頭暈亦較為常見，約占50%。病人往往陳訴為頭暈?zāi)垦＃鋵?shí)多非真正的眩暈而是主觀感到頭部昏濁思維不夠清晰或是一種混亂迷糊的感覺。有時(shí)自認(rèn)為身體不能保持平衡，常因轉(zhuǎn)動(dòng)頭部或改變體位而加重，但神經(jīng)檢查并無(wú)明確的前庭功能障礙或共濟(jì)失調(diào)，給予適當(dāng)?shù)膶?duì)癥治療和撫慰鼓勵(lì)之后，病癥即可減輕或消失但不久又復(fù)出現(xiàn)。5整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本2.癔癥樣反響病人情緒多波動(dòng)，易激惹發(fā)怒，有時(shí)可有肌痙攣性發(fā)作視力下降、聽力下降閉目不語(yǔ)和不由自主的哭笑甚至發(fā)生癔癥性癱瘓，重者呈木僵或緘默狀態(tài)。3.神經(jīng)系統(tǒng)查體多無(wú)確切的陽(yáng)性體征。6整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本簡(jiǎn)要病史32床：陳萬(wàn)樹性別：男入院日期：2021-05-30年齡：66歲住院號(hào)：202118060主訴：外傷后肢體活動(dòng)不利3月余病史：患者于2021年2月23日，發(fā)生車禍，頭面部著地，傷后未昏迷，自覺頭痛頭暈，惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，小便失禁，送至我院急診，查頭顱CT示：左側(cè)小腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額葉及右側(cè)額葉血腫，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及額葉深部多發(fā)腔梗，腦萎縮，在神經(jīng)內(nèi)科治療期間逐漸昏迷，出血增多后予急診全麻下行腦室枕角穿刺置管引流術(shù)+小腦去骨瓣減壓手術(shù)，治療期間痰液不易咳出，出現(xiàn)發(fā)熱，肺部感染，于02-26行氣管切口術(shù)及抗感染治療，后病情平穩(wěn)，行康復(fù)治療。7整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本既往史：有“腦梗死〞病史，無(wú)明顯后遺病癥戒煙忌酒一年否認(rèn)其他疾病史8整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本入院診斷1、腦外傷后綜合征偏癱2、肺部感染3、氣管造口狀態(tài)9整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本實(shí)驗(yàn)室檢查

10整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

11整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本12整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本專科檢查運(yùn)動(dòng)、感覺評(píng)定不能配合，坐位平衡0級(jí)，立位平衡0級(jí)，雙側(cè)跟腱、膝腱反射〔++〕13整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

防墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分:2分

分值項(xiàng)目01年齡＞70歲否是身體虛弱否是意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷譫妄或躁動(dòng)睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無(wú)有排尿或排便需他人協(xié)助不需要需要14整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本防跌倒護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：5分

分值項(xiàng)目01年齡＞65歲否是身體虛弱否是在家或住院有跌倒史無(wú)有意識(shí)狀態(tài)清醒或深昏迷無(wú)法穩(wěn)定行走行動(dòng)能力穩(wěn)定自主或完全無(wú)法移動(dòng)無(wú)法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性性低血壓無(wú)有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無(wú)有排便或排便他人協(xié)助不需需15整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本防壓瘡護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：9分〔高危者〕

分值項(xiàng)目1分2分3分4分感覺：對(duì)壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時(shí)潮濕很少潮濕活動(dòng)力：身體活動(dòng)程度限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動(dòng)力：改變和控制體位的能力完全無(wú)法移動(dòng)嚴(yán)重受限輕度受限未受限營(yíng)養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題無(wú)明顯問題----16整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本Barthel指數(shù)評(píng)分：0分〔完全依賴〕序號(hào)項(xiàng)目完全獨(dú)立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進(jìn)食1050----2洗澡50--------3修飾50--------4穿衣1050----5控制大便1050----6控制小便1050----7如廁1050----8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050----17整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分:10分〔中度危險(xiǎn)〕

分值項(xiàng)目123年齡≥75歲﹤9歲意識(shí)嗜睡模糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態(tài)反應(yīng)遲鈍精神恍惚活動(dòng)不能自主活動(dòng)行動(dòng)不穩(wěn)/使用助行器術(shù)后開始下床活動(dòng)疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合18整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

痰液粘稠度分級(jí):Ⅱ度

分級(jí)區(qū)別Ⅰ度（稀痰）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液粘稠度稀痰較Ⅰ度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃色粘痰黃色伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出需用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無(wú)滯留易被沖凈大量滯留，不易被沖凈；吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷補(bǔ)加濕化液時(shí)間及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h19整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

氣道濕化效果判斷:濕化滿意結(jié)果判斷指標(biāo)濕化滿意.痰液稀薄，容易吸引或咳出.聽診氣管內(nèi)無(wú)干鳴音.呼吸通暢，病人安靜濕化不足.痰液粘稠，不易吸出或咳出.聽診氣道內(nèi)有干鳴音.導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂.病人可出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏、血氧飽和度下降濕化過度.痰液過度稀?。ǔ仕畼樱?，需不斷吸引.聽診氣道內(nèi)痰鳴音多.病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗.可出現(xiàn)呼吸急促，缺氧性紫紺，脈搏氧飽和度下降3%以上，心率、血壓等改變20整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本肌力分級(jí):雙上肢3級(jí)；雙下肢2級(jí)分級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)完全癱瘓，肌力完全喪失1級(jí)可見肌肉輕微收縮，但無(wú)肢體運(yùn)動(dòng)2級(jí)肢體能在床上平移，但不能抬起3級(jí)肢體可抬起，但不能對(duì)抗阻力4級(jí)肢體能對(duì)抗外界阻力，但肌力減弱5級(jí)肌力正常21整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本治療：予氯化鉀注射液10ml鼻飼tid---補(bǔ)鉀麻仁丸9g鼻飼tid---治療便秘生理鹽水10ml+沐銘4ml霧化吸入---稀釋痰液22整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本康復(fù)治療

偏癱肢體功能訓(xùn)練：

促進(jìn)肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮與各類神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。23整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本康復(fù)治療

普通針刺電針:

促進(jìn)血液循環(huán)24整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本康復(fù)治療

電腦中頻：

促進(jìn)肢體神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)、感覺功能的恢復(fù)。25整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本康復(fù)治療

電動(dòng)起立床：患者早期進(jìn)行站立訓(xùn)練，防止體位性低血壓、肌萎縮。

26整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本康復(fù)治療

超短波治療：治療患者肺部感染，改善肺功能。

27整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本康復(fù)治療

機(jī)械輔助排痰：利用震動(dòng)的原理，促進(jìn)痰液的引流，使痰液易咳出或吸出。

28整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本清理呼吸道低效有生命體征的改變有感染的危險(xiǎn)：肺部感染。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)〔低于機(jī)體需要量〕有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的可能自理能力缺失肢體活動(dòng)障礙便秘舒適的改變護(hù)理診斷29整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理問題：清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo)：患者維持正常的氣體交換，血氧飽和度正常，無(wú)紫紺，無(wú)氣喘，有效咳痰。護(hù)理措施:1、觀察呼吸是否平穩(wěn)，套管是否通暢及痰液的性狀。

觀察有無(wú)氣管切開并發(fā)癥如頸部、胸部皮下氣腫、傷口出血等。2、遵醫(yī)囑予生理鹽水10ml+沐銘4ml霧化吸入每天兩次。3、病室溫濕度適宜，每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1-2次。30整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理措施:4、每日為患者每?jī)尚r(shí)翻身、拍背一次，機(jī)械輔助排痰qd。5、密切觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，如有異常，及時(shí)處理。

31整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理問題：生命體征的改變護(hù)理目標(biāo)：住院期間生命體征平穩(wěn)。護(hù)理措施:1、監(jiān)測(cè)患者生命體征，神志、瞳孔，密切觀察患者病情。2、治療、護(hù)理、及翻身時(shí)注意各個(gè)管路的情況，保持其在位通暢。3、予患者翻身，變換體位時(shí)，動(dòng)作宜緩，防止因體位改變導(dǎo)致血壓波動(dòng)。4、遵醫(yī)囑予正確用藥，觀察有無(wú)不適反響。

32整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理問題：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者在院期間未發(fā)生感染。護(hù)理措施:1、定時(shí)為患者翻身、拍背、吸痰，做好各種管道護(hù)理，預(yù)防肺部感染，局部皮膚感染及壓瘡的發(fā)生。2、做好患者的生活護(hù)理工作，每日早晚用銀爾通擦洗口腔，保持口腔清潔；囑家屬每日早晚清洗會(huì)陰，保持局部衛(wèi)生，防止感染的發(fā)生。3、定期更換鼻胃管、每日更換氣管內(nèi)套管，做好氣切護(hù)理、吸痰護(hù)理。33整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本

護(hù)理問題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)〔低于機(jī)體需要量，與進(jìn)食模式的改變、機(jī)體消化吸收功能降低有關(guān)?！匙o(hù)理目標(biāo)：使患者皮膚光澤度、皮膚彈性、精神狀態(tài)得到改善。護(hù)理措施:1、指導(dǎo)患者家屬了解合理的飲食搭配，宜采用低鹽、低脂飲食，適當(dāng)補(bǔ)充維生素及微量元素，滿足患者每日需要量。2、指導(dǎo)患者家屬正確選擇鼻飼液的食物種類，并講解制作方法。34整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本3、鼻飼液溫度適宜。鼻飼時(shí)速度不宜過快，鼻飼前搖高床頭40~50度，每次注入量200-250ml，觀察患者病情變化，防止嗆咳、誤吸的發(fā)生。4、保持鼻飼管的在位通暢，妥善固定，防止?fàn)坷铣?，在床頭插“防止導(dǎo)管脫落〞小手標(biāo)志，告知家屬注意導(dǎo)管脫落。5、予病人適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，加快代謝增進(jìn)食欲。6、每天予口腔護(hù)理兩次，保持口腔清潔，促進(jìn)患者食欲。7、囑家屬環(huán)形按揉患者腹部，加快胃內(nèi)食物的消化速度，少食多餐。35整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本鼻飼流質(zhì)制作法

作為鼻飼膳食，不僅應(yīng)具有全面的營(yíng)養(yǎng)，黏稠度還要適宜，便于通過鼻飼管。插了鼻飼管的病人，本身就是營(yíng)養(yǎng)不良的高危人群，如果鼻飼食物營(yíng)養(yǎng)不合理，會(huì)加劇營(yíng)養(yǎng)缺乏的程度，影響康復(fù)。按照病人一天能量的需要進(jìn)行計(jì)算，以平衡膳食為根底，算出每天五大類食物需要用的量。36整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本第一大類是谷類食物：制成爛飯、稠粥、軟面條、面片、饅頭等。第二大類是動(dòng)物性食物：肉類去骨刺，制成肉末。肉湯應(yīng)撇去上層浮油，以防過于油膩引起腹瀉。第三大類是蔬菜水果：各種食物應(yīng)新鮮，多食青菜、紅蘿卜、芹菜、菠菜、西紅柿、白菜等蔬菜及各種水果?？捎谜ブ瓩C(jī)榨成汁。鼻飼飲食37整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本第四大類是豆類及其制品：豆?jié){煮沸，豆腐煮熟后切碎或切碎后煮熟。牛奶及豆制品每日不應(yīng)超過300ml，過多可造成腹脹。第五大類是純能量食物：主要指油和糖。鼻飼飲食38整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本限制動(dòng)物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等，因?yàn)檫@些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進(jìn)動(dòng)脈硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進(jìn)膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從而到達(dá)降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動(dòng)脈硬化目的。39整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理問題：有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：保持各導(dǎo)管的固定，防止滑脫。護(hù)理措施:1、加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管的固定，定時(shí)檢查導(dǎo)管是否通暢。做好防止拔管的宣教，提高患者和家屬自護(hù)能力可有效預(yù)防意外拔出。2、加強(qiáng)觀察、巡視、交接及記錄，3、病人躁動(dòng)時(shí)，適當(dāng)使用約束帶約束四肢，防止患者自行拔管。

40整理課件點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本護(hù)理問題：皮膚完整性受損的可能。護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整護(hù)理措施:1、使用氣墊床，評(píng)估患者皮膚情況。2、每2小時(shí)翻身一次，注意翻身時(shí)防止推、拖的動(dòng)作，以免擦傷皮膚。保持床單元枯燥整潔。3、保持皮膚的清潔、枯燥。患者出汗多時(shí)