墊對(duì)下頜突運(yùn)動(dòng)中心位置的影響及調(diào)磨方法的改進(jìn)

墊對(duì)下頜突運(yùn)動(dòng)中心位置的影響及調(diào)磨方法的改進(jìn)

ue367下頜穩(wěn)定是治療下頜關(guān)節(jié)紊亂的藥物之一。這種ue367墊對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)中心位置及下頜運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的影響是臨床醫(yī)生十分關(guān)注的問(wèn)題。超聲三維下頜定位技術(shù)是口腔修復(fù)和生理研究近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用的新技術(shù),應(yīng)用此技術(shù)可描記下頜及顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)中心的靜態(tài)位置和建立三維的動(dòng)態(tài)姿態(tài)模型。本研究的目的是嘗試?yán)贸暼S下頜定位技術(shù)探討下頜穩(wěn)定性u(píng)e367墊對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)中心位置的影響,以及探討通過(guò)調(diào)磨ue367墊獲得對(duì)稱性雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心電子位置的方法。1材料和方法1.1下頜關(guān)節(jié)紊亂患者年齡分布從2003～2006年到首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)疾病診治中心就診的3158例顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者中,選出有顳下頜關(guān)節(jié)絞鎖癥狀、并同意接受牙合墊治療的患者46名(其中男性12名;女性34名;19～65歲,平均年齡34.5歲)?；颊呔邮鼙狙芯拷M內(nèi)醫(yī)生的檢查,并應(yīng)用同一標(biāo)準(zhǔn)的專科病歷記錄每次復(fù)診的情況。1.2方法1.2.1牙合墊治療組首先為每位受試者制作后牙牙合面有咬合形態(tài)的全牙列下頜穩(wěn)定牙合墊進(jìn)行治療;連續(xù)療程小于4個(gè)月,佩戴后每2周復(fù)診1次,檢查咬合并調(diào)磨牙合墊。調(diào)磨原則是:建立穩(wěn)定的咬合接觸關(guān)系,用咬合紙檢查,在正中咬合位使有咬合接觸的區(qū)域獲得每牙3個(gè)點(diǎn)(或小面)以上的咬合接觸。1.2.2epa檢測(cè)記錄傳統(tǒng)大學(xué)圖書(shū)館通過(guò)調(diào)磨,在正應(yīng)用德國(guó)KAVOARCUSdigma超聲三維下頜定位儀(3D-ultrasonicnavigator)測(cè)定髁突運(yùn)動(dòng)中心電子位置(electronicpositionanalysis,EPA)。在上頜安放固定超聲接受探頭,在下頜安放為超聲發(fā)射探頭,信號(hào)通過(guò)電纜傳入專用電腦進(jìn)行分析記錄(圖1):①在不帶牙合墊狀態(tài)下囑患者進(jìn)行正中咬合,測(cè)定此時(shí)的髁突運(yùn)動(dòng)中心,并將此點(diǎn)記錄為髁突運(yùn)動(dòng)中心的原始位置(EPA的原始點(diǎn)即為EPA圖形中的圓心)(圖2)。②牙合墊經(jīng)過(guò)常規(guī)調(diào)磨并以咬合紙確認(rèn)其咬合均勻穩(wěn)定分布后,囑患者進(jìn)行正中咬合,測(cè)定此時(shí)的髁突運(yùn)動(dòng)中心,并將此點(diǎn)記錄為常規(guī)牙合墊調(diào)磨后髁突運(yùn)動(dòng)中心位置(EPA常規(guī)調(diào)磨點(diǎn),圖2A、B),觀察、記錄此時(shí)髁突運(yùn)動(dòng)中心相對(duì)于EPA原始點(diǎn)的位移方向和距離。③對(duì)于雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀位的位移距離明顯不均衡(雙側(cè)位移差大于0.5mm)者,根據(jù)EPA測(cè)出的不均衡情況再次進(jìn)行修正性調(diào)磨,將位移較大一側(cè)牙合墊的咬合接觸區(qū)適量調(diào)磨,然后再進(jìn)行上述正中咬合時(shí)EPA測(cè)定操作。反復(fù)進(jìn)行直到儀器EPA測(cè)量標(biāo)尺顯示,雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心位移相等或差距小于0.5mm(圖2C、D)。2結(jié)果2.1雙側(cè)突運(yùn)動(dòng)中心位移不均衡常規(guī)調(diào)磨后雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀方向的均衡位移(雙側(cè)位移差小于0.5mm)者僅15名(32.6%),31名患者(67.4%)雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀位的位移明顯不均衡(雙側(cè)位移差大于0.5mm)(圖2A、B)。經(jīng)EPA檢測(cè)指導(dǎo)下多次修正性調(diào)磨后,雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀面的位移差小于0.5mm(圖2C、D)者達(dá)41名,與常規(guī)調(diào)磨后的結(jié)果相比兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)極顯著意義(P<0.001,表1)。2.2經(jīng)epa檢測(cè)修正性調(diào)磨前后正義變化經(jīng)配對(duì)t檢驗(yàn),46名患者左右兩側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀面位移平均值在經(jīng)EPA檢測(cè)修正性調(diào)磨前后有顯著性差異(表2,P<0.001),經(jīng)EPA檢測(cè)修正性調(diào)磨后左右兩側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀面的位移量大于僅用常規(guī)調(diào)磨ue367墊后的位移量。2.3雙側(cè)突運(yùn)動(dòng)中心的位移46名患者、92側(cè)關(guān)節(jié)常規(guī)調(diào)磨后髁突運(yùn)動(dòng)中心在矢狀面上可產(chǎn)生向前下方(54側(cè))、前上方(17側(cè))及后方(21側(cè))的位移,且63%的患者(29/46例)雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心的位移方向不一致;經(jīng)EPA檢測(cè)修正性調(diào)磨后髁突運(yùn)動(dòng)中心主要為向前下方移位(76/92側(cè),82.6%)(表3),91.3%(42/46例)的患者雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心的位移方向均為前下方,2種方法有顯著性差異(表4,P<0.001)。3ue6d墊治療的臨床研究ue367墊治療的機(jī)制尚不完全清楚。各種ue367墊臨床療效的研究結(jié)果常常不穩(wěn)定。有些學(xué)者認(rèn)為如果有方法能夠比較準(zhǔn)確地評(píng)估ue367墊對(duì)髁突、髁突運(yùn)動(dòng)中心位置或下頜運(yùn)動(dòng)狀態(tài)可能產(chǎn)生的影響,對(duì)ue367墊的臨床應(yīng)用將有指導(dǎo)意義。超聲三維下頜定位系統(tǒng)是近年來(lái)用于研究髁突運(yùn)動(dòng)中心與下頜運(yùn)動(dòng)姿態(tài)的技術(shù),其對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)中心電子位置的分析(electronicpositionanalysis,EPA),明顯有別于以往下頜鉸鏈軸中心分析,被認(rèn)為能夠更加準(zhǔn)確地反映顳下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的實(shí)際狀態(tài)。超聲定位技術(shù)與計(jì)算機(jī)三維描記技術(shù)充分結(jié)合實(shí)現(xiàn)了運(yùn)動(dòng)中心的臨床應(yīng)用分析。用EPA技術(shù)分析牙合墊對(duì)髁突運(yùn)動(dòng)中心的影響,進(jìn)而指導(dǎo)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病ue367墊治療調(diào)磨的研究,國(guó)內(nèi)外目前尚未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)用常規(guī)手段(用咬合紙測(cè)定的方法)進(jìn)行調(diào)磨后雖然髁突運(yùn)動(dòng)中心在雙側(cè)較不戴牙合墊時(shí)都產(chǎn)生了移位,但多數(shù)情況下雙側(cè)移位的距離不等(>0.5mm)(表1)。采用經(jīng)EPA檢測(cè)的修正性調(diào)磨,可使多數(shù)病例達(dá)到雙側(cè)運(yùn)動(dòng)中心位移距離基本接近。這種雙側(cè)運(yùn)動(dòng)中心位移的均衡性明顯優(yōu)于常規(guī)調(diào)磨效果(表1)。這說(shuō)明用常規(guī)的ue367墊調(diào)磨方法即便獲得了穩(wěn)定的咬合接觸,也難以避免造成雙側(cè)運(yùn)動(dòng)中心的不均衡位移。這種不均衡位移是否就是一些研究發(fā)現(xiàn)的戴牙合墊后患者產(chǎn)生不舒適、甚至可能形成醫(yī)源性的咬合干擾而加重病情的主要原因有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。最早的v墊的應(yīng)用研究認(rèn)為ue367墊能夠使髁突產(chǎn)生下方或前方的移位,但許多研究并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)戴ue367墊后有能夠被影像學(xué)所能證實(shí)的髁突移位。有學(xué)者指出,如果ue367墊引起了影像學(xué)可以發(fā)現(xiàn)的髁突位置改變,則髁突可能產(chǎn)生退行性病理改變和相應(yīng)的臨床癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)在EPA檢測(cè)指導(dǎo)下多次修正性調(diào)磨的ue367墊,在使雙側(cè)運(yùn)動(dòng)中心位移的差距減小的同時(shí),位移距離的平均值非但沒(méi)有減小,反而加大,且修正性調(diào)磨后位移距離明顯大于調(diào)磨前,兩者平均值的差異具有極顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。按照一般的臨床經(jīng)驗(yàn),如果EPA是表現(xiàn)髁突位置的改變,則ue367墊經(jīng)多次修正性調(diào)磨越來(lái)越薄時(shí),位移的距離應(yīng)該越來(lái)越小,而不是如本研究所發(fā)現(xiàn)的加大。這一發(fā)現(xiàn)提示髁突運(yùn)動(dòng)中心的位置并不完全等同于髁突位置,髁突運(yùn)動(dòng)中心表現(xiàn)的是髁突-關(guān)節(jié)盤-關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)復(fù)合體的位置或姿態(tài)?？紤]到以往的研究中一些學(xué)者發(fā)現(xiàn)在許多獲得了良好的ue367墊治療效果的病例中,并沒(méi)有在影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)髁突位置有明顯的改變的現(xiàn)象,結(jié)合本研究結(jié)果可能提示:ue367墊的關(guān)鍵性作用可能不是引起髁突位置改變,而是引起髁突運(yùn)動(dòng)中心的位置或下頜運(yùn)動(dòng)起始姿勢(shì)位置的改變,而髁突運(yùn)動(dòng)中心位置的分析(EPA)可以為ue367墊的調(diào)磨提供更為直觀并且敏感的觀測(cè)指標(biāo)。調(diào)磨ue367墊所獲得的雙側(cè)髁突運(yùn)動(dòng)中心電子位置的對(duì)稱性變化在治療TMD療效方面的意義,將在進(jìn)一步的論述中進(jìn)行論證。