吞咽失用癥的研究進展

吞咽失用癥的研究進展

吞咽困難是中風和腦外傷等疾病常見的并發(fā)癥。一些患者可能是唯一或突出的癥狀，這不僅會影響患者的日常生活，還會導致嚴重的并發(fā)癥，如吸入性肺炎，這通常會導致住院時間延長，并使患者的生命受到威脅。吞咽失用癥是吞咽障礙的一種特殊類型,患者在自主、有意識性吞咽時吞咽功能明顯受損,但是自動、無意識的吞咽功能相對保留。目前關于吞咽失用癥的相關文獻較少,國內(nèi)對于吞咽失用癥的認識尚不充分,故本文對吞咽失用癥的定義、機制、臨床檢查方法、臨床治療加以概括總結。1下頜運動失協(xié)調(diào)吞咽失用癥是指吞咽口期出現(xiàn)的一類非感覺障礙或運動無力引起的唇、舌、下頜運動失協(xié)調(diào),患者吞咽功能在自主性吞咽時明顯受損,口腔期舌沒有運動或運動范圍明顯減少而引起食團傳遞的啟動延遲,無法模仿或按口頭指令做出相應的吞咽動作,但是自動、無意識吞咽時的吞咽功能相對保留。2產(chǎn)生機制2.1正確的學習意識吞咽的神經(jīng)控制一般包括顱神經(jīng)組成的傳入傳出系統(tǒng)、腦干吞咽中樞,以及更高級的皮質(zhì)吞咽中樞3個部分。雖然皮質(zhì)吞咽中樞至今尚未十分明確,但現(xiàn)有研究已顯示初級運動感覺皮質(zhì)、島葉、扣帶回、前額、顳葉、頂枕區(qū)等多個腦區(qū)[6—15]構成了皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡。初級運動感覺皮質(zhì)是吞咽皮質(zhì)研究中最常見的激活區(qū)域,該區(qū)域與口、舌、咽喉部代表區(qū)鄰近,與周圍吞咽信息的傳入、整合有關,利于直接啟動吞咽動作。島葉與額葉、顳葉和頂葉的皮質(zhì)相連通,被認為是主要的味覺皮質(zhì),參與內(nèi)臟運動功能、口面軀體感覺和自主口運動的控制以及言語運動的控制,可以整合初級皮質(zhì)及皮質(zhì)下核團或邊緣系統(tǒng)?？蹘Щ乜赡芘c吞咽過程中的注意、情緒方面的高級腦活動有關。前額是大腦半球中央溝前面除運動區(qū)和運動前區(qū)以外的皮質(zhì)區(qū),包括大部份額葉,具有豐富的皮質(zhì)間及皮質(zhì)下交互纖維聯(lián)系,參與吞咽動作的準備、計劃過程。顳葉包括聽覺中樞及語言理解中樞,吞咽時聽覺皮質(zhì)可能對吞咽過程中聽覺相關信息進行加工,比如自主性吞咽的聽覺指令、吞咽時吞咽者借助于骨傳導所能聽見的聲音。頂枕區(qū)連接邊緣葉和額區(qū)、扣帶回,被認為是處理和合成感覺輸入、運動輸出以及對感覺運動的視聽覺反應的一般中樞。到達初級感覺皮質(zhì)區(qū)的信息在次級聯(lián)合區(qū)進行整合,并與原來儲存的記憶信息對比,從而成為經(jīng)驗的一部分。有研究利用非侵入性改變大腦皮質(zhì)興奮性的腦刺激技術——經(jīng)顱磁刺激(transcranialmagneticstimulation,TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranialdirectcurrentstimulation,tDCS)作用于相關吞咽皮質(zhì)中樞來影響吞咽功能。Mistry、Jefferson和Jayasekeran等利用抑制大腦皮質(zhì)興奮性的1Hz重復性TMS作用于健康人的優(yōu)勢側咽運動皮質(zhì)10min,可以誘發(fā)“虛擬病灶”,受試者的吞咽時間明顯延長。Jefferson等利用5Hz重復性TMS刺激咽運動皮質(zhì),可以改善“虛擬病灶”所致的吞咽障礙,吞咽反應時間恢復正常。有學者利用重復性TMS[19—20]或tDCS作用于咽運動皮質(zhì),后者刺激部位位于腦電圖的C3與T3(或C4與T4)的中點,主要作用區(qū)域為初級感覺運動皮質(zhì)(包括咽運動皮質(zhì)),可以改善吞咽障礙患者的吞咽功能,而且隨著雙側半球誘發(fā)的食管運動誘發(fā)電位波幅明顯增加,雙側半球都出現(xiàn)皮質(zhì)內(nèi)抑制減少、易化增加,這從另一個角度提示皮質(zhì)吞咽中樞對于正常吞咽功能的維持非常重要。2.2反射性和自主性咀嚼按參與的解剖結構,吞咽活動可分為口、咽、食管3個階段,這些階段是一個同步、連續(xù)發(fā)生、協(xié)調(diào)、半自動的過程。其中吞咽口期是指舌推進食團開始向后運動到進入咽部之前的過程,需要唇、舌、下頜的協(xié)調(diào)運動,此階段以自主性、有意識皮質(zhì)吞咽中樞控制為主,隨著食團逐漸從口腔轉(zhuǎn)移至咽部,自主性控制的成分逐漸減少,至咽及食管期基本是反射性吞咽活動。與反射性吞咽相比,自主性吞咽包含了更多的意圖、決策、記憶等相關信息的加工。因此,盡管反射性吞咽和自主性吞咽的皮質(zhì)激活區(qū)域類似,但是自主性吞咽的激活腦區(qū)數(shù)量及容積大于反射性吞咽任務[6—7,22];我們應用腦電非線性分析(nonlineardynamicsanalysis,NDA)也發(fā)現(xiàn)6例健康受試者反射性吞咽和自主性吞咽類似,雙側中央、雙側頂、右側后顳的皮質(zhì)興奮性都有提高,但是與反射性吞咽相比,自主性吞咽時興奮性提高的腦區(qū)數(shù)量增多,皮質(zhì)興奮程度明顯增高。另外,參與反射性和自主性吞咽活動的相關腦區(qū)是否象語言一樣存在偏側性尚存在爭議。有研究利用腦磁圖(magnetoencephalography,MEG)研究正常人自主性飲水吞咽過程大腦皮質(zhì)激活的時間特征,發(fā)現(xiàn)在大腦皮質(zhì)激活早期(前600ms),僅左側大腦皮質(zhì)激活;隨后200ms,雙側大腦皮質(zhì)都激活;最后200ms,僅右側大腦皮質(zhì)激活。這似乎提示吞咽加工早期,如口期(自主性為主),以左半球皮質(zhì)為優(yōu)勢側;而吞咽加工中后期,如咽、食管期(反射性為主),逐漸以右半球為優(yōu)勢側。一些研究已顯示在吞咽的口期(自主為主)左側半球起重要作用,而右側半球主要協(xié)調(diào)咽期的吞咽活動。但是關于不同吞咽階段的特定半球激活原因尚不明確。2.3腦電非線性檢查現(xiàn)有文獻顯示大腦皮質(zhì)和/或皮質(zhì)下結構[4,23,26—27]受損可以引起吞咽失用癥。Robbins等研究發(fā)現(xiàn)4例缺血性卒中患者難以啟動協(xié)調(diào)的口腔運動,其病變是左側大腦半球。Daniels等則發(fā)現(xiàn)3例半球卒中后中、重度舌運動失調(diào)患者在吞咽口期食團傳遞時間明顯延遲,其中2例的病變部位都是右側腦室旁前部的周圍白質(zhì),1例是右大腦半球后部的皮質(zhì)及皮質(zhì)下結構。我們近年研究的2例卒中后吞咽失用癥患者的病變分別是左側大腦半球和右側側腦室旁周圍白質(zhì)。這些文獻提示:(1)皮質(zhì)受損:皮質(zhì)吞咽中樞網(wǎng)絡涉及雙側大腦半球的多個腦區(qū),無論是左側或右側半球皮質(zhì)受損,都可能直接破壞吞咽相關皮質(zhì)及皮質(zhì)間的聯(lián)系,導致吞咽失用癥。(2)側腦室旁周圍白質(zhì)(periventricularwhitematter,PVWM)受損:PVWM受損后,相關皮質(zhì)與皮質(zhì)下結構聯(lián)系的投射纖維及同側半球內(nèi)的皮質(zhì)間聯(lián)絡纖維可能減少,吞咽運動計劃所必需的運動感覺信息的傳導受破壞,間接導致相關吞咽皮質(zhì)區(qū)域的聯(lián)系減少,因此在計劃和啟動同步、有序的口腔運動方面出現(xiàn)功能障礙,引起吞咽失用癥。也有個案報道顯示,雖然大腦無明顯的結構性損害,然而當相關吞咽皮質(zhì)因低代謝而功能低下時,也可導致吞咽失用癥。Fuh等觀察1例原發(fā)性進行性失語患者,雖然文中沒有明確提到吞咽失用癥,但此患者存在口面失用,電視透視檢查顯示其咽期和食管期的反射性吞咽未受損,但是吞咽準備期和口腔期出現(xiàn)吞咽動作“猶豫”,且不能執(zhí)行或模仿口面動作,患者沒有運動或感覺障礙,但是卻不能模仿或遵指令執(zhí)行口面任務,頭顱磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)顯示左外側裂增寬,單光子發(fā)射計算機斷層成像術(single-photonemissioncomputedtomography,SPECT)顯示左側顳葉低代謝。Lampl等觀察1例島蓋綜合征患者,此研究也沒有明確提到吞咽失用癥,但此患者存在口面失用,不能正常吞咽,尤其進食液態(tài)食物時,需要用手捏緊雙唇、托住下頜代償體位下進食,且不能執(zhí)行或模仿口面動作,伴構音障礙。頭顱MRI檢查未見明顯異常,但是其SPECT檢查顯示左側額下回為低灌注。近年,我們利用腦電非線性分析發(fā)現(xiàn)1例吞咽失用癥患者自主性吞咽時的大腦皮質(zhì)興奮性不但沒有升高,反而受損側初級感覺運動皮質(zhì)、顳頂葉區(qū)皮質(zhì)興奮性降低,且明顯低于反射性吞咽,這與正常人自主性和反射性吞咽時的大腦皮質(zhì)反應顯然不符[6—7,22—23],但是卻符合吞咽失用的特征——自主、有意識狀態(tài)下的吞咽口期唇、舌、下頜運動反常地差于反射、無意識狀態(tài)下的運動。這提示我們,可能吞咽失用癥的產(chǎn)生與皮質(zhì)吞咽中樞的興奮性減低有關,但是由于目前研究樣本量小,尚待進一步證實。3臨床評估3.1吞咽失用的觀察臨床觀察是目前最直接、簡便、常用的吞咽失用癥床邊評估方法。根據(jù)吞咽失用癥的特點,重點了解自主、有意識和自動、無意識狀態(tài)下的吞咽障礙程度是否一致。具體檢查步驟包括:(1)不給患者進食和吞咽的語言提示,呈現(xiàn)盛著食物的碗筷,觀察患者的表現(xiàn)。(2)檢查者口頭指示患者進食吞咽,或模仿吞咽動作,觀察患者表現(xiàn)。有下列情況之一,考慮吞咽失用:(1)在無言語提示的情況下,患者能正常的拿起碗筷進食,且無吞咽問題。但在有言語提示或動作模仿的情況下,患者意識到需要吞咽的動作,卻無法啟動和完成整個進食過程。(2)有些患者,給予其食物,會自行撈取食物送入口中,但不會閉唇、咀嚼,或舌頭不會攪拌運送食物,不能啟動吞咽。但在無意識狀態(tài)下,可觀察到患者唇、舌、下頜的各種運動功能都正常或運動損傷相對較輕。此外,吞咽失用癥患者一般日間流涎明顯、夜間不明顯;咀嚼費力,多需要代償性地托住下頜或仰臉進食,進食時間明顯延長,口腔食物殘留明顯。需要注意的是,吞咽失用癥與腦高級功能障礙有關,可以選用簡易精神篩查量表、蒙特利爾認知篩查量表等進行輔助檢查,以除外嚴重認知障礙引起的吞咽障礙;吞咽失用癥患者同時可能存在其他吞咽障礙問題,實際檢測進食方式時需要慎重選取食物,避免誤吸。3.2口期食團傳遞有關吞咽失用癥的文獻報道[23,26—27,30]多采用口面失用量表進行評估。其中,舌運動是評估重點,因為自主性吞咽過程中,唇、下頜的功能障礙尚可以通過進食姿勢、食物質(zhì)地等的調(diào)整得到部分代償,但是嚴重的舌功能障礙卻直接影響口期食團傳遞,因無法有效代償而嚴重影響吞咽功能。需要注意的是吞咽失用癥與口面失用和/或言語失用似乎并不存在必然聯(lián)系。雖然Robbins等發(fā)現(xiàn)4例左側皮質(zhì)缺血性卒中后難以啟動協(xié)調(diào)口腔運動的患者均存在口面失用和言語失用,我們既往報道的2例吞咽失用癥患者也伴隨口面失用和言語失用,但是Daniels等卻發(fā)現(xiàn)3例卒中后有中、重度舌運動失調(diào)、吞咽口期食團傳遞時間明顯延遲的患者并不伴隨口面失用和言語失用。而且,我們在臨床上也發(fā)現(xiàn)口面失用和/或言語失用的患者不伴隨吞咽失用癥。3.3口腔運動失調(diào),是一個特殊的特殊閥口誤差造成的嗎?一個單VFSS是目前公認的吞咽困難檢查的金標準。該方法用定量的液體、糊狀液體、固態(tài)混合鋇劑/泛影葡胺,通過正位和側位圖像,可以實際觀察口、口咽、喉咽、食管的活動,直接觀察到吞咽器官的異常情況,并通過定量測量一些吞咽參數(shù),例如食團通過時間、吞咽時間、吞咽反射的延遲時間等,來研究吞咽的口、咽階段的病理生理狀況。吞咽失用癥是吞咽口期的一類特殊吞咽障礙,有研究利用VFSS來直接評估此類患者吞咽口期的唇、舌、下頜運動情況。如Robbins等利用VFSS發(fā)現(xiàn)4例(4/8)左側皮質(zhì)缺血性卒中患者難以啟動協(xié)調(diào)的口腔運動,食團傳遞時間延長、運動異常,口腔食物殘留明顯,其中1例在自然環(huán)境可以經(jīng)口進食,但是進行VFSS檢查時,卻表現(xiàn)為嚴重的下頜、舌運動失調(diào),食團黏在上顎,該患者25s內(nèi)無法遵指令將測試用的糊狀食團傳遞至咽部。Fuh等報道1例原發(fā)性進行性失語患者存在吞咽失用癥,VFSS檢查顯示其咽期和食管期的反射性吞咽未受損,但是吞咽準備期和口腔期出現(xiàn)吞咽動作“猶豫”,且不能執(zhí)行或模仿口面動作。Daniels等通過VFSS測量的口腔轉(zhuǎn)移時間來評估舌運動失調(diào)的嚴重程度,分別是1分(輕度:1—3s);2分(中度:4—10s);3分(嚴重:>10s)VFSS檢查在評估吞咽失用癥方面也存在一定的缺點:患者需要接受電離輻射,對于重癥及急性期的患者,此方法不能施行。4治療前后兩組患者的治療后食性咀嚼運動情況對比吞咽失用癥的常規(guī)治療方式是手法治療,療效非常有限。現(xiàn)有文獻報道尚缺乏有效治療吞咽失用癥的報道。近年我們利用tDCS,通過提高相關皮質(zhì)吞咽中樞的皮質(zhì)興奮性來改善2例吞咽失用癥患者的吞咽功能。此研究采用A-B實驗設計,在吞咽相關的大腦激活區(qū)域中,選擇最常見的激活區(qū)域雙側運動感覺區(qū)作為刺激部位,并配合手法訓練。結果顯示經(jīng)皮電刺激配合手法訓練3周后(A期),2例患者的吞咽失用沒有任何改善;tDCS治療3周后(B期),2例患者的吞咽失用明顯改善,自主性與無意識狀態(tài)下的舌運動明顯改善,口面失用評分由10/40分恢復到34—36/40分,均拔除鼻飼管。而且,治療前,1例患者自主性吞咽時患側中央、顳頂區(qū)皮質(zhì)興奮性明顯低于反射性吞咽,治療后,其自主性吞咽時患側中央、顳頂區(qū)皮質(zhì)興奮性明顯增高,自主性吞咽時各腦區(qū)皮質(zhì)興奮性與反射性吞咽沒有明顯差異。雖然此研究的病例數(shù)少,結果尚不足以確定tDCS對吞咽失用癥的治療作用,但是至少提示tDCS為吞咽失用癥提供了一種有效的治療手段,吞咽失用癥的恢復可能與吞咽皮質(zhì)興奮性的提高密切相關。5皮質(zhì)吞咽需求的改變目前關于吞咽失用癥,尤其產(chǎn)生機制和臨床治療方法的研究需要進一步加以完善:(1)吞咽失用癥的產(chǎn)生機制