論超聲肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的應(yīng)用

論超聲肝臟影像管理系統(tǒng)的應(yīng)用摘要：肝細(xì)胞癌是最常見的肝臟原發(fā)性腫瘤，其預(yù)后差，早期診療很重要。影像學(xué)檢核對肝細(xì)胞癌的早期診療、治療含有重要意義。原則化的影像報告能提供完整、精確的病灶信息，減少病灶解釋的多樣化，加強(qiáng)影像科醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間的溝通，選擇最佳治療方案，提高病人的預(yù)后。1、引言肝細(xì)胞癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）發(fā)病率位居世界惡性腫瘤的第三位，男女發(fā)病率之比為2.4∶1，且預(yù)后很差。早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)或繼發(fā)的肝腫瘤，是提高患者存活率的核心。HCC的影像學(xué)檢查辦法涉及超聲、CT、MRI和數(shù)字減影血管造影(DSA)等。多個檢查辦法往往會造成不同醫(yī)師對于同一疾病的診療不一致，對于同樣的疾病，在不同的醫(yī)療中心，即使在同一醫(yī)療中心的不同醫(yī)師之間，也往往存在不同的認(rèn)識和診療，在不同放射學(xué)家之間以及在不同的醫(yī)療中心之間，缺少統(tǒng)一的原則，對疾病征象的描述往往不統(tǒng)一，不同的影像診療成果在臨床診療、治療會產(chǎn)生不利的后果，給臨床醫(yī)師以及患者本人造成極大的困惑。2、肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)LI-RADS的更新隨著當(dāng)代醫(yī)療模式的變化，對疾病的診療、評定、治療方案的選擇以及療效的評定需要多學(xué)科合作。就HCC而言，建立跨學(xué)科的溝通需要肝膽外科、肝病內(nèi)科、腫瘤科、介入放射科以及影像診療科醫(yī)師共同討論病例，這在客觀上需要有統(tǒng)一的原則化術(shù)語，減少病灶解釋的多樣化，從而指導(dǎo)臨床醫(yī)師選擇對的的治療方案，因此原則化的影像報告系統(tǒng)是很有必要的。2.1合用于CT和MRI的LI-RADS乳腺影像診療和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（BI-RADS）是美國放射學(xué)院(AmericaCollegeofRadiology，ACR)提出的第一種管理系統(tǒng)，在指導(dǎo)乳腺疾病的診療和治療方面發(fā)揮了諸多的主動作用，經(jīng)臨床實踐證明非常成功?；陬愃评砟?，，ACR發(fā)起并制訂了LI-RADS，并于3月正式公布，即LI-RADS(1.0)版本，其修訂版于1月公布。該影像系統(tǒng)是繼乳腺影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)(breastimagingreportinganddatasystem,BI-RADS)之后的又一疾病(器官)影像原則化報告及評價系統(tǒng)，旨在原則化肝臟病變影像征像描述和診療報告，減少影像報告的多樣性，增加影像與臨床科室之間的溝通，利于臨床制訂治療方案、評定療效和協(xié)助研究等。隨即ACR又更新公布了LI-RADS，下列簡稱為。LI-RADS較好地解決了影像學(xué)報告的統(tǒng)一性問題，其目的是對擬定為HCC的病灶獲得100%的陽性預(yù)測值，其分類原則合用于單個病灶，而非整個肝臟。LI-RADS包含多重的（不同）元素。首先是類別代碼，通過1-5的分級來描述不同程度的肝臟病變：1級-擬定良性、2級-可能良性、3級-可疑HCC、4級-可能HCC和5級-擬定HCC。LI-RADS明擬定義了CT、MRI診療HCC的重要征象和次要征象、良性病變的病種、支持良性病變的次要征象、肝硬化背景下常出現(xiàn)的假性病變（肝灌注異常、肝動脈門靜脈分流等）。其中，①重要特性。a病灶于動脈期呈低或等強(qiáng)化及高強(qiáng)化。動脈期低或等強(qiáng)化腫塊，分成直徑<20mm或直徑＞20mm兩種狀況；b動脈期高強(qiáng)化腫塊,分成直徑<20mm、直徑10-19mm；直徑＞20mm分3種狀況。c:廓清。d包膜。e增加閡值。②支持惡性腫瘤的輔助特性。涉及輕到中度T2高信號、擴(kuò)散受限、暈狀強(qiáng)化、馬賽克構(gòu)造、結(jié)中結(jié)、病灶中含脂、病灶中乏鐵、病灶中乏脂、出血、直徑增加少于增加閡值、肝膽期低信號、肝膽期低信號環(huán)、強(qiáng)化環(huán)、邊沿光滑，其中帶△的特性支持HCC而非其它惡性腫瘤。③支持良性病變的輔助特性。涉及均勻明顯T2高信號、均勻明顯T2或T2低信號、正常血管通過病灶、平行血池強(qiáng)化、直徑減小、直徑穩(wěn)定＞2年、肝膽期等信號。2.2合用于超聲造影的LI-RADSACR日前正式公布發(fā)表了對比增強(qiáng)LI-RADS（CEUS-LI-RADS），是一種對肝細(xì)胞癌高風(fēng)險患者行超聲造影是的原則化報告分析和分類系統(tǒng)。ACR對比增強(qiáng)LI-RADS由來自美國、加拿大、歐洲和亞洲的放射學(xué)家和肝病學(xué)家共同制訂，該組織于4月召開初次會議，在5月21日完畢對比增強(qiáng)超聲LI-RADS工作圖。ACRLI-RADS指導(dǎo)委員會于6月24日正式同意。CEUS-LI-RADS具體內(nèi)容以下：LR1：影像學(xué)特性診療為明確良性的肝臟病灶或隨訪過程中，明確發(fā)現(xiàn)病灶自發(fā)消失；如囊腫、典型血管瘤、明確的肝內(nèi)脂肪堆積或缺少；建議持續(xù)的常規(guī)檢測；LR2：影像學(xué)特性提示但非診療為良性的肝臟病灶或結(jié)節(jié)；診療原則為各期均為等強(qiáng)化（涉及＜10mm的明確結(jié)節(jié)或任意大小的非明確實性結(jié)節(jié)）或者既往探查為LR-3，2年以上未增大；建議持續(xù)的常規(guī)檢測。LR3：不滿足其它LI-RADS分類原則的明確實性結(jié)節(jié)；診療原則參考下圖；建議根據(jù)結(jié)節(jié)的大小、穩(wěn)定性及臨床考慮。LR4：影像學(xué)特性提示但非診療為HCC的明確實性結(jié)節(jié)。診療原則參考下圖。LR5：影像學(xué)特性診療為HCC的明確實性結(jié)節(jié)。診療原則參考上圖。按照HCC治療解決。LR-5V：靜脈內(nèi)明確增強(qiáng)軟組織，不管與否探及實性腫塊/結(jié)節(jié).LR-M：含有1個或多個非HCC惡性腫瘤的影像學(xué)特性的明確實性結(jié)節(jié)。診療原則為最少動脈期存在一定強(qiáng)化（不管形態(tài)特性和強(qiáng)化程度）的明確實性結(jié)節(jié)，且含有下述1項或2項（1）相對肝臟，在造影劑注射后60秒內(nèi)發(fā)生早期廓清；（2）廓清明顯造成“鑿孔樣”外觀?；蛘邉用}期輪狀強(qiáng)化隨著廓清（不管開始時間或程度）。經(jīng)常需要活檢。圖1-1CEUS工作圖2.3合用于常規(guī)超聲的LI-RADS現(xiàn)在，有關(guān)合用于常規(guī)超聲的LI-RADS未見報道。福建超聲工程學(xué)會協(xié)作組在參考BI-RADS和合用于CT、MRI的LI-RADS基礎(chǔ)上提出了LI-RADS/US，具體內(nèi)容以下：1類：必定為良性病變；2類：可能為良性病變；肝臟良性病變的重要超聲征象涉及：①典型含液性病變或囊腫；②后方回聲增強(qiáng)；③病變CDFI檢測無血流；④壓縮性好；⑤無明顯占性位效應(yīng)；⑥病變周邊血管無擠壓或繞行，或直接穿入其內(nèi)。3類：可疑惡性病變；4類：可能為惡性病變，包含4a類、4b類、4c類；5類：幾乎必定為惡性病變或已經(jīng)明確為惡性病變,涉及LR-5V(惡性病灶合并靜脈瘤栓)、LR-treated(治療后異常病灶)；肝臟惡性病變的超聲影像征象：(1)形態(tài)不規(guī)則；（2）塊中塊、結(jié)中結(jié)；（3）邊界不清、含糊，微小分葉、成角或毛刺征；（4）占位效應(yīng)：駱峰征、邊沿角變形征；（5）低回聲暈；（6）邊沿血管征、中斷、繞行；或者病變?yōu)閯用}血流頻譜。（7）壓縮性差（與周邊器官或病變周邊的肝臟組織相比）；（8）肝硬化背景：肝結(jié)節(jié)≥1.0cm；（9）靜脈、膽道栓或其它器官轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；(10)、隨訪三個月腫瘤增大≥3mm；含有1個上述重要超聲惡性征象為LR4A；有2個為LR4B，有3個為LR4C，有3個以上為LR5，其中將含有靜脈受累的病灶定義為LR-V。將LI-RADS1-3類病變歸為良性腫塊，4a-5類病變歸為惡性腫塊，定義為LI-RADS-1；將LI-RADS1-4a類病變歸為良性腫塊，4b-5類病變歸為惡性腫塊,定義為LI-RADS-2。3、LI-RADS的應(yīng)用有關(guān)LI-RADS的臨床應(yīng)用已在國外初步展開，現(xiàn)在國內(nèi)也有少部分介紹。Davenpor等研究LI-RADS在臨床基于MRI原則化報告HCC的可能性及可重復(fù)性，證明LI-RADS系統(tǒng)對HCC的診療是可靠和精確的。Petruzzi等運(yùn)用MRI進(jìn)行LI-RADS分級評價HCC，也證明了這個分級系統(tǒng)含有較高的可信度和有效性。Choi等評定肝硬化病人中LR-3級病灶的MRI影像特性和隨訪成果發(fā)現(xiàn)，58%LR-3級病變?yōu)楦谎┑募傩圆∽?大多LR-3級病變在MRI隨訪期間是穩(wěn)定的，僅有6%轉(zhuǎn)歸為可能或擬定的HCC。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)在肝硬化病人中超聲檢測到20mm或更小的結(jié)節(jié)，MRI影像上歸類為LR-4和LR-5者對于HCC的診療含有高度特異性;但是相稱部分歸類為LR-2,LR-3,LR-M的病灶是HCC，建議碰到這樣的病人就主動進(jìn)行診療檢查，必要時活檢方便盡早治療。由于LR-3病變涉及良性和惡性病變，它的具體意義尚未擬定，因此根據(jù)LR-3級病變惡性的可能程度決定與否活檢或短期隨訪，但仍需要更多的研究進(jìn)一步擬定LR-3級病變最佳的解決辦法及隨訪。越來越多的證據(jù)表明肝膽期成像診療肝腫瘤含有高敏感性和特異性，且有助于富血供病變和HCC的鑒別。肝膽期成像可增加有關(guān)交界性病變特性方而新的信息，因此LI-RADS探究肝硬化或其它HCC危險因素病人中肝特異性對比劑增強(qiáng)的MRI規(guī)范化原則解釋也勢在必行。近來Hope等[25]敘述了特異性對比劑在LI-RADS應(yīng)用中的作用。然而現(xiàn)有的研究多為運(yùn)用MRl來評價LI-RADS對HCC的診療精確性，有關(guān)評定增強(qiáng)CT和CEUS價值方面的研究尚少。LI-RADS評價系統(tǒng)是基于CT和MRl診療HCC的系統(tǒng)，LI-RADS含有多平面成像、良好的軟組織分辨力等優(yōu)勢，而CT在掃描速度及精確性方面也獨(dú)具特色，特別在我國，CT檢查普及程度優(yōu)于MRl。超聲造影作為超聲領(lǐng)域的新技術(shù)，研究表明，超聲造影克服常規(guī)超聲定性精確率低的局限，其診療價值得到了臨床醫(yī)生的承認(rèn)，達(dá)成了增強(qiáng)CT及增強(qiáng)MR的水平。有關(guān)LI-RADS在增強(qiáng)CT和CEUS中的應(yīng)用價值，尚待更多的臨床研究來證明。LI-RADS是專家在臨床實踐過程中復(fù)習(xí)文獻(xiàn)和根據(jù)經(jīng)驗、共識和同行評審不停積累的成果，還在不停地發(fā)展、更新和完善中?，F(xiàn)在，LI-RADS尚未涉及評價肝癌治療(局部消融和經(jīng)動脈化療栓塞術(shù)等)反映的原則，未強(qiáng)調(diào)HCC分期(肝臟儲藏功效、HCC數(shù)目、肝外轉(zhuǎn)移和周邊侵犯等)。預(yù)計在很快將會增加