肩手綜合征的現(xiàn)代康復(fù)治療

卒中后肩手綜合征的現(xiàn)代康復(fù)

shoulder-handsyndrome整理課件〔一〕康復(fù)醫(yī)學(xué)的相關(guān)概念〔二〕卒中后肩--手綜合征概述〔三〕肩-手綜合征病因及發(fā)生機(jī)制〔四〕肩-手綜合征的臨床表現(xiàn)〔五〕肩手綜合征的評定〔六〕肩-手綜合征的治療〔七〕肩手綜合征的預(yù)防內(nèi)容目錄2整理課件康復(fù)醫(yī)學(xué)是指應(yīng)用以物理治療為主的醫(yī)學(xué)手段到達(dá)預(yù)防、恢復(fù)或代償患者的功能障礙為目的醫(yī)學(xué)分支，是促進(jìn)病、傷、殘者康復(fù)的醫(yī)學(xué)學(xué)科。其目的是采用醫(yī)學(xué)和工程學(xué)的措施，使病、傷、殘者的能力和功能恢復(fù)到可能到達(dá)的最大限度，為他們回歸社會、回歸家庭創(chuàng)造條件?？祻?fù)醫(yī)學(xué)與預(yù)防醫(yī)學(xué)、臨床治療醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)一起被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的四大支柱。〔一〕康復(fù)醫(yī)學(xué)的根本概念

3整理課件醫(yī)學(xué)取得巨大進(jìn)展，疾病譜變化，威脅人類健康并導(dǎo)致死亡的主要為心腦血管病、癌癥和創(chuàng)傷。這些患者除急性期死亡者外，還有很大局部可以存活很長一段時間，同時伴有各種各樣的功能障礙?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的重要性

社會和患者的迫切需求整理課件人口老齡化；工業(yè)與交通日益興旺，殘疾人口不斷增加；文體活動益日興旺，殘疾人口不斷增加。經(jīng)濟(jì)興旺和生活水平提高以后的必然結(jié)果康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要性

整理課件肩手綜合征(shoulder-handsyndrome,SHS)：又稱反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良(reflexsympatheticdystrophy,RSD)，以疼痛、水腫、自主神經(jīng)功能障礙、運動失調(diào)及營養(yǎng)改變?yōu)榕R床特點。SHS可以是原發(fā)的，也可由不同因素促發(fā),如輕微的周圍神經(jīng)損傷及中樞神經(jīng)障礙、急性卒中和脊髓損傷，內(nèi)分泌疾病和心肌堵塞都可引起SHS。SHS是腦卒中后偏癱病人常見的并發(fā)癥，它通常影響患側(cè)上肢，僅有1/5的病人能夠完全恢復(fù)以前的活動。如不予適當(dāng)治療，將導(dǎo)致肩、手、指的永久性畸形。因此，偏癱病人肩手綜合征的早期診斷與康復(fù)治療是腦卒中治療過程中的關(guān)鍵之一。

〔二〕卒中后肩--手綜合征概述整理課件診斷目前對腦卒中后SHS尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏特異性和靈敏度均很高的診斷性試驗，現(xiàn)階段SHS的診斷仍主要以臨床表現(xiàn)為根底。需要進(jìn)行徹底的病史采集、體格檢查和精神評定。目前引用較多的是Tepperman等1994年提出的SHS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):①肩部靜止或活動時出現(xiàn)疼痛；②手和腕部水腫③手部血管舒縮功能改變④腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)觸痛※上述肩和手的病癥全部出現(xiàn)為臨床確定的SHS,假設(shè)僅有手部病癥而肩部不受累或僅出現(xiàn)手部腫脹伴掌指關(guān)節(jié)和/或腕部觸痛為臨床可能的SHS。

相關(guān)輔助檢查：X光片、三相骨掃描、皮溫、交感神經(jīng)性皮膚反響(sympatheticskinrespo-nse,SSR)和紅外線遠(yuǎn)距離熱成像。整理課件卒中后肩--手綜合征肩--手綜合征：是腦卒中后突發(fā)出現(xiàn)的肩手腫脹疼痛的繼發(fā)性并發(fā)癥。其發(fā)生率約占腦卒中患者的12.5%-70%。常在腦卒中后一至三個月內(nèi)發(fā)生,最早在發(fā)病后的第3天。發(fā)病年齡大多集中在45～78歲。疼痛將影響患者進(jìn)行全面的康復(fù)，不予以治療，將導(dǎo)致永久性手及手指的畸形。肩—手綜合征8整理課件什么是肩手綜合征？肩手綜合征肩痛手腫活動受限整理課件〔三〕肩手綜合征的病因及發(fā)生機(jī)制10整理課件

中風(fēng)

心梗

頸椎病上肢外傷

截癱

肺疾病肩關(guān)節(jié)疾病原因不明〔1〕病因整理課件〔2〕發(fā)生機(jī)制1、末梢神經(jīng)血管障礙

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷直接導(dǎo)致中樞神經(jīng)致敏，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)－－血管功能障礙12整理課件☆長時間的患側(cè)腕關(guān)節(jié)強(qiáng)制性掌屈，肘、關(guān)節(jié)被迫處于屈曲位，由于手上的大局部靜脈及淋巴回流都在手反面，腕被迫屈曲時，更加阻礙了手靜脈及淋巴的回流；☆對患側(cè)各關(guān)節(jié)的過度牽拉，如肩、肘、腕關(guān)節(jié)不適當(dāng)?shù)年P(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練等，致使關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)的損傷，引起無菌性炎癥，出現(xiàn)水腫和疼痛；☆長時間病側(cè)手背靜脈輸液，液體滲漏至皮下組織，引起水腫☆病側(cè)手傷：患側(cè)“忽略癥〞，致意外損傷導(dǎo)致水腫。2、偏癱側(cè)肢體反復(fù)損傷機(jī)制〔2〕發(fā)生機(jī)制13整理課件體位擺放不當(dāng)滾針腕關(guān)節(jié)異常屈曲肩關(guān)節(jié)過度牽拉意外損傷整理課件〔四〕肩手綜合征臨床表現(xiàn)15整理課件肩手綜合征的臨床表現(xiàn)早期疼痛血管功能障礙出汗異常水腫感覺異常營養(yǎng)障礙整理課件

因疼痛較重并發(fā)攣縮，是阻礙康復(fù)的重要因素手部肌肉萎縮手指攣縮畸形患手功能永遠(yuǎn)喪失

后期整理課件肩手綜合征的分期Ⅰ期Ⅱ期萎縮期Ⅲ期急性期進(jìn)行性營養(yǎng)不良期整理課件病人的患側(cè)手突然浮腫，并很快使運動范圍明顯受限。水腫主要出現(xiàn)在病側(cè)手的背部，包括掌指關(guān)節(jié)、拇指及其他四指。皮膚失去皺褶，特別是各關(guān)節(jié)。水腫觸及有柔軟感和膨脹感，常終止于腕關(guān)節(jié)及其近端。手肌腱被掩蓋而看不出。手的顏色發(fā)生改變，呈橘紅或紫色，特別是手處于下垂?fàn)顟B(tài)時。水腫外表有微熱及潮濕感。指甲逐步發(fā)生變化，與健手相比表現(xiàn)為蒼白不透明。同時伴病側(cè)上肢肩及腕關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動范圍受限制，特別是前臂被動外旋、腕關(guān)節(jié)背屈更為顯著。如做超過腕關(guān)節(jié)可活動范圍內(nèi)的被動屈曲時，病人有明顯疼痛感。指間關(guān)節(jié)明顯受限，突出的指骨因水腫而完全看不出。手指外展嚴(yán)重受限，使健手指難插入病側(cè)手指間，Bobath手抓握困難，近端指間關(guān)節(jié)發(fā)硬，因此僅能做稍微屈曲動作，不能完全伸展。被動活動即產(chǎn)生疼痛。臨床表現(xiàn)：第Ⅰ期19整理課件Ⅰ期特點☆肩痛，活動受限，同側(cè)手腕、手指腫痛，出現(xiàn)發(fā)紅、皮溫升高等血管運動性反響?！钍种付喑噬熘蔽?，屈曲受限，被動屈曲可引起劇痛?！頧線可見手部、肩部骨骼有脫鈣表現(xiàn)。

20整理課件持續(xù)3-6個月，20%是兩側(cè)性。如在病癥出現(xiàn)時立即治療，?？煽刂破溟_展，并且治愈；如不及時治療很快轉(zhuǎn)入第Ⅱ期。Ⅰ期特點21整理課件手的病癥更為明顯，手及手指有明顯的難以忍受的壓痛加重，肩痛及運動障礙，手的水腫減輕，但血管通透性發(fā)生變化，如皮膚濕度增高、發(fā)紅，可見于絕大多數(shù)病人。病側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮，手掌呈爪形，手指攣縮。X線可見病側(cè)手骨質(zhì)疏松樣變化。肉眼可看到在腕骨間區(qū)域的背側(cè)中央和掌骨與腕骨結(jié)合部出現(xiàn)堅硬隆起。臨床表現(xiàn)：第Ⅱ期22整理課件☆肩、手腫脹和自發(fā)疼痛消失，皮膚和手的肌肉有日益顯著的萎縮?！钍种窻OM日益受損。

Ⅱ期特點23整理課件平均持續(xù)3-6個月，預(yù)后不良，為了把障礙減少到最低程度，必須積極治療。Ⅱ期特點24整理課件水腫完全消失，疼痛也完全消失，但手的活動能力永久喪失，形成固定的有特征性的畸形手。腕屈曲偏向尺側(cè)，背屈受限制，掌骨背側(cè)隆起、固定、無水腫，前臂外旋受限，拇指和示指間局部萎縮、無彈性，遠(yuǎn)端及近端的指間關(guān)節(jié)固定于輕度屈曲位，即使能屈曲也是在很小程度內(nèi)，手掌呈扁平，拇指和小指顯著萎縮，壓痛及血管運動性變化也消失。臨床表現(xiàn)：第Ⅲ期25整理課件☆手部皮膚肌肉萎縮顯著，手指完全攣縮。☆X線上有廣泛的骨腐蝕，已無可能恢復(fù)。

Ⅲ期特點26整理課件第Ⅲ期是不可逆的終末階段。病側(cè)手完全廢用，成為終身殘廢。Ⅲ期特點27整理課件〔五〕肩手綜合征的評定1.關(guān)節(jié)活動度評定2.肌力評定〔0-5級〕3.感覺功能評定4.疼痛評定5.綜合評估：外觀、皮溫、血液循環(huán)狀態(tài)、運動功能、感覺功能等整理課件包括淺感覺、深感覺、復(fù)合感覺。檢查時患者的反響有：a.正常；b.消失；c.減低或減退；感覺功能評定整理課件疼痛評定1〕視覺模擬評分法〔VAS)2〕口述分級評分法3〕數(shù)字評分法4〕疼痛圖整理課件〔六〕肩手綜合征的治療31整理課件將患肢抬高，防止患手長時間處于下垂位；維持腕關(guān)節(jié)于背屈位，可采用上翹夾板固定腕關(guān)節(jié)。臥位時，將上肢平放，遠(yuǎn)端抬高與心臟平齊，手指放開，半握空拳，可置一圓形物體于手掌中。此姿勢可促靜脈血的回流。各種體位擺放均應(yīng)防止腕屈曲。◆1、體位擺放：良肢位擺放，防止肩和手的損傷32整理課件即以一根粗約1－2毫米的長繩，對患肢手指、手掌、手背作向心性纏繞，至腕關(guān)節(jié)以上，隨后立即除去繞線。反復(fù)進(jìn)行可減輕水腫，促進(jìn)周圍血管收縮舒張自行調(diào)節(jié)機(jī)能。

◆2、壓迫性向心纏繞：33整理課件即冰與水按2∶1比例混合，同健手共同浸入混合水中，并使整個手掌浸在水中，時間以健手能耐受為度，反復(fù)3—5次，每天做2—3次，兩次浸泡之間有短暫的間隔。此法在早期非常有效。本法可消腫、止痛并解痙。但應(yīng)注意防止凍傷和血壓升高。

◆3、冰水浸泡法34整理課件

即先把患手10—15分鐘，每日三次。以促進(jìn)末梢血管收縮舒張調(diào)節(jié)的能力浸泡在冷水中5—10分鐘，然后在浸泡在溫?zé)崴?/p>

◆

4、冷熱水交替法35整理課件治療疼痛性疾病有良好的治療效果。主要阻滯交感神經(jīng)興奮性，使血漿去甲腎上腺素和P物質(zhì)含量降低。星狀神經(jīng)節(jié)由下頸交感神經(jīng)節(jié)和T1交感交感神經(jīng)節(jié)融合而成，位于C7和T1之間前外側(cè)，支配頭、頸和上肢。阻滯時患者平臥，肩下墊一薄枕取頸極度后仰臥位，在環(huán)狀軟骨平面摸清第6頸椎橫突，術(shù)者用二手指將胸鎖乳突肌撥向外側(cè)，同時避開了頸內(nèi)動靜脈，用7號針在環(huán)狀軟骨外側(cè)垂直進(jìn)針，觸及第六頸椎橫突，將針后退0.3-0.5cm,回抽無血，注入0.25%布比卡因或1%利多卡因〔均含腎上腺素10mL),藥液可借彌散作用阻滯星狀神經(jīng)節(jié)。注藥后同側(cè)出現(xiàn)霍納綜合癥〔眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無汗或少汗〕和手指溫度增高，說明阻滯有效?！?/p>

5、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療整理課件〔1〕改善循環(huán)，消除消腫?！?〕皮膚及肌肉同時被刺激，通過肌內(nèi)效貼增加了皮膚與肌肉的間隙，直接減輕了皮下痛覺感受器的刺激到達(dá)減輕疼痛的作用?！?〕改善ROM◆6、肌內(nèi)效貼技術(shù)37整理課件卒中后上肢腫脹的淋巴引流貼布

淋巴引流貼布體位：前臂掌側(cè)-腕背伸，前臂背側(cè)-腕屈曲；上臂掌側(cè)-上肢伸直位外展后伸，上臂背側(cè)-肩關(guān)節(jié)屈曲90°，肘關(guān)節(jié)屈曲

90°。

形狀：四爪形。

貼法：前臂引流貼固定于肱骨內(nèi)側(cè)髁后上方，上臂固定于鎖骨下窩、腋下，尾端以自然拉力包繞腫脹區(qū)域。整理課件※淋巴系統(tǒng)障礙可以引起水腫※原發(fā)性、繼發(fā)性※繼發(fā)性淋巴水腫大局部是由于淋巴管阻塞引起◆

7、淋巴引流技術(shù)39整理課件上肢淋巴液回流滑車上淋巴結(jié)腋窩淋巴結(jié)群整理課件

早期應(yīng)適當(dāng)應(yīng)用肩固定帶，以防止肩關(guān)節(jié)脫位，并應(yīng)防止肩關(guān)節(jié)的過度牽拉?！?、固定：夾板固定和肩固定帶的應(yīng)用41整理課件醫(yī)生左手或者其他身體部位促使病人有節(jié)律地活動相關(guān)關(guān)節(jié)和肌肉(帶負(fù)荷或者不帶負(fù)荷),或者病人自己有意識地反復(fù)活動與病痛有關(guān)的相關(guān)關(guān)節(jié)和肌肉,這些活動有利于缺血組織的血流再灌注，良好的血液循環(huán)是組織細(xì)胞獲得充足的氧和營養(yǎng)物質(zhì)并排出代謝產(chǎn)物的根本保證,再灌注〔Reperfusion〕是體外或者周邊組織中的血液再次進(jìn)入缺血組織，恢復(fù)或增進(jìn)局部血液循環(huán)的過程?！?、浮針療法〔第二現(xiàn)場學(xué)說、再灌注理論、患肌理論〕42整理課件結(jié)締組織形成血管、淋巴管以及神經(jīng)、動脈和靜脈的通路，內(nèi)分泌和外分泌通路均由結(jié)締組織形成，因此，在代謝過程中，筋膜起非常重要的作用。因為筋膜決定器官的外形〔如肝臟〕，形成包含酶和激素的囊泡〔膽囊、淋巴結(jié)〕，筋膜的張力影響器官的功能?！?0、肌筋膜理論與觸發(fā)點技術(shù)43整理課件筋膜是作為一個系統(tǒng)而存在的，它是一個連續(xù)不斷的系統(tǒng)，從最深層的骨骼到皮下。它是一種包裹身體的材料，構(gòu)成身體的外形，并保持適當(dāng)?shù)淖藙荨＜∪馐菓覓煸?00多個由筋膜組成的袋子里。肌肉纖維從來也沒有附著在骨頭上，只是包裹肌肉的內(nèi)層筋膜和骨膜融合的。肌筋膜理論44整理課件☆肌肉能量技術(shù)〔MET〕：是針對軟組織、肌肉、骨骼系統(tǒng)紊亂，以軟組織整骨療法為載體，由操作者精確控制方向和施力大小，通過患者的主動參與、利用肌肉等長收縮抗阻的方法，用以改善肌肉骨骼系統(tǒng)功能和減輕疼痛的一類操作技術(shù)?！罴∪饽芰考夹g(shù)〔MET〕的根本技術(shù)包括：等長收縮后放松〔PIR〕、收縮放松〔CR〕、交互抑制〔RI〕、收縮放松對抗收縮〔CRAC〕等。◆11、肌肉能量技術(shù)45整理課件無論卒中是因風(fēng)、火、痰、瘀。還是元氣虛弱。當(dāng)其發(fā)生后，人體正氣必遭戕伐．正不勝邪，“氣血運行失調(diào)，氣行那么血行〞，正氣虛那么血運不利，瘀血阻于脈絡(luò)；血瘀那么氣行失暢，血瘀氣滯，脈道不利，二者相瓦影響，以致營衛(wèi)氣血不達(dá)四末，筋脈、骨骼、肌肉失養(yǎng)而表現(xiàn)偏癱側(cè)肩、肘、腕疼痛腫脹，皮膚枯燥(或潮濕)、發(fā)涼、發(fā)紫，大肉盡脫，攣縮，活動受限等病癥。肩手綜合征辨證早期痰瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀。后期氣血雙虧、肝、腎缺乏。目前針灸治療療效確切，在針灸治療應(yīng)以多項選擇用活血通絡(luò)的穴位為主，如天泉穴、肩髃、肩髎、尺澤等，頭、體針結(jié)合，并適中選用電針加強(qiáng)其作用。任正強(qiáng),王坤,皮艷.針灸康復(fù)治療肩手綜合征研究進(jìn)展,河北中醫(yī)[J].,2003,31(3),470-471.◆

12、針灸及中醫(yī)中藥治療46整理課件臧淦榮等[4]對105例腦卒中后肩手綜合征患者使用黃芪注射液，發(fā)現(xiàn)治療組肢體疼痛視覺模擬評分系統(tǒng)〔VAS〕評分和運動功能Fugl-Meyer評分有效率為90.9%，結(jié)果說明黃芪桂枝活絡(luò)湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可緩解腦卒中后肩手綜合征患者的疼痛等病癥，改善肢體活動功能。

臧淦榮,李惠惠.黃芪桂枝活絡(luò)湯聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后肩手綜合征臨床觀察[J].上海中醫(yī)藥雜志,2021,49(5):55-57.47整理課件中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腦卒中后肩手綜合征屬于“痿證〞、“經(jīng)筋病〞范疇。其根本病機(jī)為氣虛血瘀、脈絡(luò)痹阻肢體關(guān)節(jié)，故治療應(yīng)以益氣活血、通絡(luò)止痛為法。劉玉霞采用補(bǔ)陽還五湯加味內(nèi)服治療肩手綜合征，根據(jù)患者情況加減，8周后顯示臨床效果較好。方藥：黃芪30g當(dāng)歸15g川芎15g地龍10g赤芍10g桃仁10g紅花10g川牛膝10g劉玉霞.補(bǔ)陽還五湯加味治療肩-手綜合征257例[J].新中醫(yī),2006,38(4):76.48整理課件高震用中藥配合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征，治療組在康復(fù)治療根底上給予下瘀血湯加味治療，方藥：生大黃10g〔后下〕地鱉蟲10g水蛭3g桃仁10g膽南星10g桂枝5g絲瓜絡(luò)30g炒白芍20g炙甘草6g陰虛明顯加麥冬、玄參，氣虛明顯加炙黃芪、黨參，痛劇加徐長卿、延胡索，結(jié)果顯示治療組總有效率95.0%。有作者分別采用針灸療法的不同穴位治療肩手綜合征，均取得較好的療效[17-19]。高震.中藥配合康復(fù)療法治療腦卒中后肩手綜合征療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志,2021,24(1):6.49整理課件朱宏勛等應(yīng)用中藥泡洗，每劑煎取藥液約500ml，對患側(cè)上肢進(jìn)行泡洗，藥液溫度為38~40℃，每次泡洗時間為45min，每劑藥液可反復(fù)加熱使用2~3次，泡洗10d后，卒中后肩手綜合征患者的上肢疼痛及腫脹明顯緩解。中藥方劑：紅花30ｇ生川烏10ｇ生草烏10ｇ當(dāng)歸10ｇ川芎10ｇ桑枝30ｇ桂枝30ｇ

朱宏勛,鄒憶懷.中藥泡洗治療腦卒中后肩－手綜合征的臨床療效觀察[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2021,23(9):845-846.50整理課件

。51整理課件

其他中醫(yī)中藥技術(shù)：中藥熏洗治療、中藥熱奄包治療、中藥熱敷治療、推拿按摩、中醫(yī)養(yǎng)生保健操及傳統(tǒng)功法如八段錦等等。52整理課件☆利用運動覺、姿勢感覺等刺激，增強(qiáng)有關(guān)神經(jīng)肌肉反響，促進(jìn)相應(yīng)肌肉收縮；☆利用牽張、關(guān)節(jié)壓縮、牽引和施加阻力等本體感覺刺激，促進(jìn)功能恢復(fù)；

◆

12、神經(jīng)肌肉本體感覺促進(jìn)技術(shù)

(proprioceptiveneuromuscularfacilitation，PNF技術(shù))53整理課件主動運動

讓患者上肢保持上舉，并結(jié)合有主動功能的肌肉進(jìn)行鍛煉。被動運動治療師在不引起患者疼痛的范圍內(nèi)做上肢的運動，以利于患肢的靜脈回流。注：患手腫脹時被動活動寧少勿多。水腫消退，疼痛減輕后，關(guān)節(jié)活動度很快會恢復(fù)?！?3、運動療法54整理課件

交感神經(jīng)切斷術(shù)：通過外科手術(shù)的方法切斷或切除一定部位的交感神經(jīng)，能夠有效地治療某些疾病。14、高位胸交感神經(jīng)切斷術(shù)55整理課件◆15、中頻電脈沖治療應(yīng)用頻率為1000～100,000Hz的脈沖電流治療疾病的方法，稱為中頻電療法。鎮(zhèn)痛作用中頻電療作用的局部，皮膚痛閾明顯增高，臨床上有良好的鎮(zhèn)痛作用。尤其是低頻調(diào)制的中頻電作用最明顯。其