靜脈輸液新標準

?靜脈治療護理技術(shù)操作標準?——衛(wèi)生行業(yè)標準解讀

1整理課件住院病人90％門診病人50％

幾乎橫跨所有的臨床科室，在我國85%的護士用于輸液時間＞75%靜脈治療已成為臨床最常見、最普遍的治療輸液時間已占到住院治療時間的70％

厚德精醫(yī)嚴謹博學2整理課件

來源

3整理課件制定行業(yè)標準的意義

必要性：缺乏全國統(tǒng)一的輸液治療護理行業(yè)標準

緊迫性：新技術(shù)出現(xiàn)亟需相關標準指導護士實踐行為

臨床意義：提高靜脈治療質(zhì)量和科學化管理水平

社會效益：提高患者滿意度，減少醫(yī)療機構(gòu)法律糾紛

厚德精醫(yī)嚴謹博學4整理課件編制背景

權(quán)威：全國11所三級甲等醫(yī)院的13名靜脈治療和護理質(zhì)量管理專家組成編制組科學嚴謹：嚴格按照專家會議法為主、結(jié)合現(xiàn)場調(diào)研及函詢的方法學進行編撰工作；歷時一年余，查閱、參考了大量文獻和專業(yè)書籍符合國情：對全國15個省、市、自治區(qū)近60所二、三級醫(yī)院進行相關調(diào)研——經(jīng)過10余次的討論、修改，形本錢標準

厚德精醫(yī)嚴謹博學5整理課件主要依據(jù)

臨床護理實踐指南〔2021版〕美國靜脈輸液學會〔INS〕指南

靜脈輸液治療護理學

靜脈治療護理實踐

和諧創(chuàng)新精醫(yī)愛院6整理課件?靜脈治療護理技術(shù)操作標準概要?范圍標準性引用文件術(shù)語和定義縮略語根本要求操作程序靜脈治療相關并發(fā)癥處理原那么職業(yè)防護厚德精醫(yī)嚴謹博學7整理課件范圍本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術(shù)操作的要求。本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)從事靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務人員。厚德精醫(yī)嚴謹博學8整理課件以下文件對于本文件的應用的必不可少的。但凡注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。但凡不注日期的引用文件，其最新版本〔包括所有的修改版〕適用于文件。GBZ/T213血源性病原體職業(yè)接觸防護導那么WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準臨床輸血技術(shù)標準〔2000年〕標準性引用文件

厚德精醫(yī)嚴謹博學9整理課件1靜脈治療infusiontherapy2中心靜脈導管

centralvenouscatheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管

peripherallyinsertedcentralcatheter4輸液港implantablevenousaccessport5無菌技術(shù)aseptictechnique6導管相關性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection7藥物滲出infiltrationofdrug8藥物外滲extravasationofdrug9藥物外溢術(shù)語和定義

厚德精醫(yī)嚴謹博學10整理課件

縮略語以下縮略語適用于本文件CVC:中心靜脈導管〔centralvenouscatheter〕PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管〔peripherallyinsertedcentralcatheter〕PN:腸外營養(yǎng)〔parentealnutrition〕PORT：輸液港〔implantablevenousaccessport〕PVC:外周靜脈導管〔peripheralvenonscatheter〕

厚德精醫(yī)嚴謹博學11整理課件根本要求

1.靜脈藥物的配置和使用應在潔凈的環(huán)境中完成。2.實施靜脈治療護理技術(shù)操作的醫(yī)務人員應為注冊護士、醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生，并應定期進行靜脈治療所必需的專業(yè)知識及技能培訓。3.PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的操作完成。4.應對患者和照顧者進行靜脈治療、導管使用及維護等相關知識的教育。

厚德精醫(yī)嚴謹博學12整理課件操作程序1根本原那么：2操作前評估3穿刺4應用5靜脈導管的維護6輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用7輸液〔血〕器及輸液附加裝置的更換8導管的拔除

厚德精醫(yī)嚴謹博學13整理課件操作程序——根本原那么所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史。靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術(shù)操作原那么。操作前后應執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原那么。PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液〔年齡＜2個月的嬰兒慎用〕、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然枯燥前方可穿刺。置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏查對制度、無菌原那么、手衛(wèi)生、皮膚消毒

厚德精醫(yī)嚴謹博學14整理課件查對解讀

標準所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者2、護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息〞及讓“患者說出姓名〞的形式進行患者確實認3、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史

厚德精醫(yī)嚴謹博學15整理課件解讀

標準采用最大無菌屏障原那么解讀最大無菌屏障原那么包括：穿刺人員手衛(wèi)生、戴無菌手套、穿無菌手術(shù)衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車或穿刺盤上鋪無菌單。16整理課件消毒解讀

標準消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒劑使用說明書。皮膚消毒的面積應大于敷料的面積，消毒劑自然待干前方可穿刺解讀1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍2、消毒后自然待干，防止吹、扇等動作

厚德精醫(yī)嚴謹博學17整理課件操作程序——操作前評估評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇適宜的輸液途徑和靜脈治療工具。評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況，盡量選擇較細、較短的導管。根據(jù)評估評估難度大的要高年資穿刺技術(shù)高的護士穿刺如：一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。提到腐蝕性藥物，我在這里解釋一下，幫助大家記憶：溶液性質(zhì)，包括PH和滲透壓，是發(fā)生靜脈炎的重要因素，了解藥物的理化性質(zhì)，以便于我們選擇適宜的輸液方式和工具。

厚德精醫(yī)嚴謹博學18整理課件液體的屬性

–

pH值正常血液6.80

死亡酸中毒

7.80

死亡堿中毒

7.457.35

-pH是藥物配伍禁忌的一個

主要誘因

-藥物沉淀物的生成pH即溶液中氫離子的濃度指數(shù)，也就是通常意義上溶液酸堿程度的衡量標準。機密

僅供內(nèi)部發(fā)行溶液性質(zhì)19整理課件pH值? 血液pH值為7.35-7.45– 藥物pH<7.0為酸性，<4.1為強酸性– pH>9.0為強堿性?藥物pH<4.1會損傷靜脈內(nèi)膜.發(fā)生靜脈炎

pH> 8.0-使內(nèi)膜粗糙后，血栓形成可能性20整理課件常用藥物的PH值環(huán)丙沙星3-4.5甲硝唑4.5-7多巴胺3.5-4.5洛貝林2.7-4.5硝酸甘油3-6.5氯化鉀4-6嗎啡3-6萬古霉素2.5-4.5碳酸氫鈉9-10環(huán)比嘧啶9-11ATP8-115-FU8-13氨芐青霉素8-10大倫丁12.021整理課件解讀

厚德精醫(yī)嚴謹博學按藥物的理化性質(zhì)分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有：化療藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥〔阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等〕；長春堿類〔長春新堿、長春酰胺、長春花堿等〕其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等輸注這些藥物的時候除了不能選擇一次性鋼針外，還要注意滴速，加強巡視，觀察注射部位，防止發(fā)生外滲，皮膚壞死。〔藥物外滲〕22整理課件滲透壓

血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線低滲等滲高滲23整理課件?

低滲溶液

<240

mOsm/L–

使水分子向細胞內(nèi)移動，細胞水份過多--細胞破裂、靜脈刺激與靜脈炎，用于稀釋或調(diào)節(jié)高滲藥物，例如0.45%氯化鈉?

等滲溶液

240-340mOsm/L–

與血液等滲而不會造成細胞壁水分子的移動。例如0.9%氯化鈉，5%葡萄糖?

高滲溶液

>

340mOsm/L–

吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而

受損--靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物例如50%葡萄糖滲透壓與靜脈炎的關系24整理課件高度危險中度危險低度危險>600mOsm/L400-600mOsm/L<400mOsm/L滲透壓

滲透壓越高，靜脈刺激越大

藥物隨著配置溶液的種類不同，出現(xiàn)不同的滲透壓值研究證明：滲透壓>600mOsm/L的藥物可在24小時內(nèi)造成化學性靜脈炎25整理課件常用藥物滲透壓mOsm/L3%氯化鈉1030阿霉素200TPN14005-FU650甘露醇1098環(huán)磷酰胺3525%碳酸氫鈉1190長春新堿61050%葡萄糖252626整理課件評估選擇適宜的輸液工具

標準一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。1、頭皮鋼針給予短期單次〔小于4h〕的靜脈輸液治療2、可用于患者單次采取血標本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)皰劑藥物、腸外營養(yǎng)液、pH低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，防止使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起的組織壞疽頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥

厚德精醫(yī)嚴謹博學27整理課件選擇輸液工具的原那么總結(jié)留置針適用范圍：治療周期：通常為少于1周的治療連續(xù)屢次采集血標本的患者輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量防止使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等建議穿刺工具具有防止針刺傷的保護裝置CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于CVP監(jiān)測，不可用于高壓注射PICC宜用于中長期靜脈治療，不能用于CVP監(jiān)測和高壓注射CVC/PICC/PORT可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物PORT患者提供長期的靜脈血管通道。

厚德精醫(yī)嚴謹博學28整理課件操作程序——穿刺PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺。PVC穿刺應按以下步驟進行：取舒適體位，解釋說明穿刺目的及本卷須知；選擇穿刺脈，皮膚消毒;穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再進入少許；如為外周靜脈留置針那么固定穿刺針芯，送外套管入靜脈，退出針芯，松止血帶；選擇透明或紗布類型無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、操作者簽名。

厚德精醫(yī)嚴謹博學29整理課件操作程序——穿刺PVC穿刺PVC穿刺時應注意以下事項：宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有傷疤、炎癥、硬結(jié)等處的靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應選健側(cè)肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然枯燥后再進行穿刺；應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員。

厚德精醫(yī)嚴謹博學30整理課件操作程序——穿刺PICC穿刺PICC穿刺應按以下步驟進行；核對確定認置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告；確認已簽署置管知情同意書；取舒適體位，測量置管側(cè)的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者需要配合的動作進行指導；以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm，鋪巾，建立最大化無菌屏障；用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性；在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管、退出針芯，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度；抽回血，確認導管位于靜脈內(nèi)，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日期、操作者簽名：通過X線片確定導管尖端位置；應記錄穿刺靜脈，穿刺日期，導管刻度、導管尖端位置等、測量雙側(cè)上臂臂圍并與置管前對照。

厚德精醫(yī)嚴謹博學31整理課件操作程序——穿刺

PICC穿刺PICC穿刺時應注意以下事項：接受乳房根治術(shù)或腋下淋巴清掃的術(shù)側(cè)肢體、鎖骨下淋巴潔腫大或有腫塊側(cè)、安裝起搏器側(cè)不宜進行同側(cè)置管，患有上腔靜脈壓迫綜合癥的患者不宜進行置管；宜選擇肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及損傷的部位；新生兒還可以選擇下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈；有血栓史、血管手術(shù)史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜進行置管。厚德精醫(yī)嚴謹博學32整理課件標準靜脈止血帶的應用(INS)止血帶的位置應盡可能靠近選擇穿刺部位近端

肢體遠端有足夠的動脈壓才能使其靜脈有良好的回流，良好的靜脈回流才能保證表淺靜脈的充盈。在結(jié)扎止血帶的肢體遠端要能摸到動脈的搏動

時間過長會導致靜脈中的水進入周圍臨近組織，使組織水腫過緊的止血帶在阻斷表淺靜脈的同時，動脈也被阻斷，肢體遠端的動脈血流減少，導致靜脈充盈不良

距穿刺點6cm時間＜2min伸入1指能摸到動脈的搏動

防止病人之間的微生物交叉感染預防過敏一人一根止血帶的應用33整理課件標準各種穿刺的皮膚消毒范圍

頭皮鋼針穿刺的皮膚消毒范圍是：≥5cm淺靜脈留置針穿刺的皮膚消毒范圍是：≥8cm

深靜脈穿刺的皮膚消毒范圍是：≥12cm

PICC穿刺的皮膚消毒范圍是：≥20cm消毒范圍大于貼膜大小消毒后自然待干

厚德精醫(yī)嚴謹博學34整理課件固定方法改進后的N型敷料外應注明日期、操作者簽名厚德精醫(yī)嚴謹博學35整理課件操作程序——應用靜脈注射應根據(jù)藥物及病情選擇適當推注速度。注射過程中，應注意患者的用藥反響。推注刺激性、腐蝕藥物過程中，應注意觀察回血狀況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。靜脈輸液應根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。輸液過程中，應固定時巡視，觀察患者有無輸液反響，穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、滲出等表現(xiàn)。輸入刺激性、腐蝕藥物過程中，應注意觀察回血狀況，確保導管在靜脈管腔內(nèi)。

厚德精醫(yī)嚴謹博學36整理課件操作程序——應用PN宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內(nèi)進行配制。配好的PN標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24h輸液完畢。如需存放，應置于4°C冰箱內(nèi)，并應復溫后在輸注。注射前應檢查有無懸浮物或沉淀物，并注明開始輸注的日期及時間。應使用單獨輸液器勻速輸注。單獨輸注脂肪乳劑時，輸注日期應嚴格遵照藥物說明書。在輸注的PN中不應添加任何藥物。應注意觀察患者對PN的反響，及時處理并發(fā)癥并記錄。

厚德精醫(yī)嚴謹博學37整理課件操作程序——應用密封式輸血輸液前應了解患者血型、輸血史及不良反響史。輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息、無誤后才可輸注。輸血起始速度宜慢，應觀察15min無不適后在根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。血液制品不應加熱，不應隨意參加其他藥物。全血、成分血或其它血液制品應從血庫取出后30min內(nèi)輸注，1個單位的全血或成分血應在4h內(nèi)輸完。輸血過程中應對患者進行監(jiān)測。輸血完畢應記錄，空血袋應低溫保存24h。

厚德精醫(yī)嚴謹博學38整理課件操作程序——靜脈導管的維護

沖管：經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內(nèi)；PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)。給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管，檢查導管有無打折或扭曲或堵塞

。沖管的目的：藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS例如：脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管內(nèi)各個方向的殘留藥物沖洗干凈。

?層流渦流

厚德精醫(yī)嚴謹博學39整理課件封管和沖管的要求應使用10ml及以上注射器或一次性專用沖洗裝置?！睟D公司預沖式?jīng)_洗器〕40整理課件封管方法—正壓封管

傳統(tǒng)方法〔普通肝素帽〕推封管液至剩余0.5ml，邊推注藥液邊退針的方法拔出注射器的針頭更正的方法〔有針無針〕推封管液至剩余0.5ml夾輸液夾：在延長管的前1/3處，一手持小夾子，一手快速將延長管〔拿捏輸液接頭一端〕推至輸液夾底部順序：沖管--夾閉導管夾--斷開注射器41整理課件

封管所用的生理鹽水和肝素標準盡量用生理鹽水：解釋為什么？研究說明：生理鹽水封管與肝素封管沒有太大的差異肝素封管的濃度掌握不一手工配置放置的環(huán)境時間不一用肝素存在的一定風險肝素過量出血肝功能損害用之前評估：血栓、高凝狀態(tài)的病人要用肝素、注意濃度肝素濃度：PORT可用含肝素量100U/mL,PICC/CVC/兒童用0～10U/mL。對于術(shù)后患者需要使用肝素鹽水封管液應謹慎，倘假設使用，建議從術(shù)后第4天到第14天用用過程中每2-3天監(jiān)測一次血小板計數(shù)。

厚德精醫(yī)嚴謹博學42整理課件封管量的要求：導管容積加延長裝置的容積2倍

43整理課件解讀

靜脈導管的維護A-C-L：導管維護金標準A-Assess導管功能評估〔抽回血〕判斷導管功能是否健全C-Clear沖管防止藥物間的相互作用，保持導管功能健全L-Lock封管正確的封管手法+適當?shù)姆夤苋芤?最后的Lock=正壓、有效、平安的封管

厚德精醫(yī)嚴謹博學44整理課件操作程序——靜脈導管的維護敷料的更換應每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次，假設穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應立即更換。

厚德精醫(yī)嚴謹博學45整理課件操作程序——輸液〔血〕器及輸液附加裝置的使用輸注藥品說明說所規(guī)定的避光藥物時，應使用避光輸液器。輸注脂肪乳劑、化療藥物以及中藥制劑是宜使用精密過濾輸液器。輸注二種不同藥物間有配伍禁忌時在前一種藥物輸注結(jié)束后，應沖洗和更換輸液器，并沖洗導管，在接下一種藥物繼續(xù)輸注。使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器，在接下一袋血繼續(xù)輸注。輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接。經(jīng)輸液接頭〔或接口〕進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接頭〔或接口〕的橫切面及外圍。

厚德精醫(yī)嚴謹博學46整理課件操作程序——輸液〔血〕器及輸液附加裝置的更換輸液器應每24h更換1次，如疑心被污染或完整性收到破壞時，應立即更換。用于輸注全血、成分血或生物制劑的輸血器宜4h更換。輸液附加裝置應和輸液裝置一起更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一局部的完整性受損時都應及時更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換，不超過96小時；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無針接頭應至少每7d更換一次；肝素帽或無針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后應立即更換。

厚德精醫(yī)嚴謹博學47整理課件操作程序——導管的拔除外周靜脈留置針應72h～96h更換一次應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、