微創(chuàng)手術在腰椎植骨中的應用

微創(chuàng)手術在腰椎植骨中的應用

20世紀30年代，capener和其他第一次提出了腰椎間骨折的概念。到目前為止，該技術已發(fā)展為一種獨立的手術系統。在治療腰椎退變性疾病方面,它已被公認為標準的手術方式,且療效確切。20世紀90年代,伴隨著微創(chuàng)脊柱外科技術及相關手術器械的發(fā)展,采用微創(chuàng)方式進行腰椎融合的全新手術方式——微創(chuàng)腰椎椎間融合術誕生了。由此,它為脊柱融合方式開辟了嶄新的道路,并對傳統的融合觀念發(fā)起了挑戰(zhàn)。微創(chuàng)腰椎椎間融合術的適應證與開放手術相似但相對較窄,其目的是采用不同的微創(chuàng)入路結合特殊的設備或手術器械,在取得優(yōu)于或不低于傳統手術療效的同時減少術后恢復時間,以利患者早日康復。此類技術根據手術入路的不同可分為:微創(chuàng)前路腰椎椎間融合術(MIS-ALIF)、微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術(MIS-PLIF)、微創(chuàng)經椎間孔入路腰椎椎間融合術(MIS-TLIF)、極外側椎間融合術(XLIF/DLIF)以及軸向腰椎椎間融合術(AxiaLIF)等。下面就對該類技術的技術特點、發(fā)展概況、臨床應用效果及存在的問題進行簡要的分析與探討,以期更好地服務于臨床。1mis-alif術的原理1991年Obenchain首次在腹腔鏡下經腹前路進行了腰椎間盤摘除術;1993年Zucherman等完成首例腹腔鏡下經腹前路椎體間融合術。隨后,在腹腔鏡下行前路腰椎椎間融合術(ALIF)便逐漸開展起來。1997年,Mayer報道了一種對傳統大切口ALIF術的改良術式,即小切口ALIF術(Mini-openALIF),它使術者既能在直視下進行操作,也能在顯微鏡的輔助下完成操作。此外,伴隨著金屬cage等微創(chuàng)器械的出現,MIS-ALIF技術變得越來越普及。目前,該技術主要包括腹腔鏡下ALIF術和Mini-openALIF術。而前者又分為腹腔鏡下經腹或腹膜外ALIF兩種術式。1.2腰椎滑脫并發(fā)癥MIS-ALIF術的適應證包括退變性腰椎間盤疾病(如椎間隙狹窄及椎間盤源性下腰痛等)、腰椎節(jié)段不穩(wěn)、Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫以及后路手術失敗綜合征等。禁忌證包括側隱窩或椎管狹窄及明顯神經根卡壓癥狀需行后路減壓者、既往有前路/后路腰椎融合手術史或開腹手術史者、Ⅲ度以上腰椎滑脫、嚴重心血管疾病以及重度骨質疏松等。1.3兩組患者不同時間點的alif合作療效差異MIS-ALIF術與傳統開放ALIF術的手術適應證相似、臨床療效相當。但MIS-ALIF術具有手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等優(yōu)點。然而,不同方式的MIS-ALIF技術的臨床效果也存在著差異。相比之下,小切口的ALIF技術更有優(yōu)勢。Kim等對63例行MIS-ALIF治療峽部裂型腰椎滑脫的患者進行了隨訪,平均隨訪6年,結果表明,88.9%的患者獲得了理想的臨床效果,術后視覺模擬評分(VAS)及Oswestry功能障礙指數(ODI)評分較術前明顯改善,且X線片顯示所有患者均達到了牢固融合,從而表明該技術的有效性。Saraph等對比了33例經傳統開放ALIF術與23例腹腔鏡下腹膜外ALIF術治療腰椎滑脫的患者,術后平均隨訪5.5年,結果顯示:兩組融合率差異無統計學意義,傳統組為92%,微創(chuàng)組為84%。但腹腔鏡下腹膜外ALIF組的手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后腰背痛緩解情況更顯著。然而,腹腔鏡下ALIF技術盡管較傳統ALIF術具有明顯優(yōu)勢,但與小切口ALIF技術相比,逐漸暴露其不足。Zdeblick等前瞻性對比分析了兩組行腰4/腰5融合的患者,其中腹腔鏡下ALIF組與Mini-openALIF組各25例,結果表明,在行單節(jié)段固定融合時,兩組在手術時間、術中出血量、術后住院時間等方面無明顯差異;但當行雙節(jié)段的固定融合時,腹腔鏡組手術時間明顯長于小切口組,術后并發(fā)癥發(fā)生率也高達20%,而小切口組僅為4%,且差異有統計學意義;此外,腹腔鏡組有16%的患者術中暴露不充分,從而僅能植入單枚cage,而小切口組所有患者都暴露充分,且都順利植入了兩枚cage。Chung等也對腹腔鏡和小切口ALIF術作了比較,其中使用腹腔鏡技術25例,小切口ALIF術22例,術后隨訪2年,結果顯示兩組在住院時間、疼痛指數、融合率以及患者滿意率等方面均無明顯差異,但腹腔鏡下ALIF的手術時間明顯延長。此外,也有學者報道,在術后逆行性射精發(fā)生率方面,腹腔鏡下ALIF術后發(fā)生率為45%,而小切口ALIF僅為6%。總之,相比之下,小切口ALIF技術不僅創(chuàng)傷小、相關并發(fā)癥少,而且學習曲線也較容易,患者醫(yī)療花費也較低。1.4mis-alif在腰椎間盤手術中的不足MIS-ALIF與后路腰椎融合術相比,無需破壞脊柱后柱結構,不牽拉神經和硬膜囊,可以直接去除病變椎體及椎間盤,易恢復脊柱正常生理曲度;同時具有切除椎間盤組織徹底、融合面積大、融合率高等優(yōu)勢。然而,由于MIS-ALIF需經腹或腹膜后手術,因而也存在著較多缺陷,如:術中易造成大血管及骶前叢的損傷;術后易發(fā)生尿潴留、逆行射精和腹肌萎縮等并發(fā)癥;同時MIS-ALIF術也不能解除來源于椎管后方壓迫所致的神經癥狀等[5，8，11，12]。2plif在臨床上的應用1947年Cloward提出了后路腰椎椎間融合(PLIF)的概念,并在世界上率先開展了PLIF術,且取得了滿意的臨床效果。此后,隨著脊柱微創(chuàng)手術器械特別是腰椎微創(chuàng)牽開器的問世以及經皮椎弓根螺釘固定技術的發(fā)展,逐漸產生了MIS-PLIF技術。2.2微創(chuàng)手術的適應證就MIS-PLIF術的適應證而言,目前尚無統一標準。一般而言它具有與傳統PLIF相似的適應證,但由于微創(chuàng)手術顯露范圍有限,它更適用于單節(jié)段的椎體病變。其主要適用于退變性椎間盤疾病引起的椎間盤源性疼痛、Ⅰ度或Ⅱ度腰椎滑脫、假關節(jié)形成、腰椎不穩(wěn)及椎體畸形等。主要禁忌證包括多節(jié)段的椎間盤病變、嚴重骨質疏松癥、椎管內廣泛粘連及瘢痕形成等[5，14]。2.3手術效果及療效MIS-PLIF技術是在傳統PLIF技術上發(fā)展起來的微創(chuàng)手術技術,但該技術的臨床應用時間較短,文獻報道的隨訪結果不多。與開放PLIF相比,MIS-PLIF同樣能增加椎間隙高度,提供良好的椎間融合環(huán)境,縮短融合時間,減少假關節(jié)形成。同時,MIS-PLIF術具有術中創(chuàng)傷小、失血少,術后疼痛輕、恢復快、臥床時間短等優(yōu)點[5，16]。Park等報告了61例行單節(jié)段PLIF的患者,其中MIS-PLIF組(A組)32例,傳統PLIF組(B組)29例,術后隨訪期間,兩組患者在手術療效及影像學指標改善方面均無明顯差異,A組術中出血量少,術后腰痛持續(xù)時間、住院時間及康復時間均短于B組,但A組患者的平均手術時間長于B組,差異有統計學意義。代鳳雷等也報道了55例行PLIF術治療單節(jié)段腰椎退變性疾病的患者,其中MIS-PLIF組21例,傳統PLIF組34例,術后平均隨訪6.2個月,結果表明MIS-PLIF組較傳統PLIF組的手術切口小、出血量少、住院時間短、術后疼痛改善更顯著,但手術時間MIS-PLIF組較長。另據Logroscino等報道,20例行MIS-PLIF治療單節(jié)段退行性腰椎不穩(wěn)的患者,術后平均隨訪24個月,85%的患者獲得良好的節(jié)段融合,且術后康復快,因而認為MIS-PLIF是治療單節(jié)段腰椎不穩(wěn)等腰椎疾患的一種安全且有效的手術方式。2.4術后腰痛患者可減少術后出血量,縮短住院時間和康復時間MIS-PLIF術在徹底減壓的同時,能減少對脊柱后柱結構的損傷,因而對脊柱的穩(wěn)定性影響較小;也可減少對椎旁軟組織的損傷及術中出血量,降低患者術后腰痛的發(fā)生率,縮短住院時間及康復時間等。然而,由于行MIS-PLIF術時,術中需牽拉硬脊膜與神經根,因而容易對其造成損傷,且術后也易出現硬脊膜瘢痕粘連等并發(fā)癥[5，11，14]。3微創(chuàng)腰椎間質粒手術近10年來,盡管后路單節(jié)段或多節(jié)段腰椎固定融合發(fā)展迅速,但伴隨的缺點也逐漸突顯出來,如由于醫(yī)源性損傷導致腰背肌萎縮、肌力下降,從而引起患者持續(xù)性下腰痛等。為此,1998年Harms等對PLIF術進行了改進,即從單側、后外側入路進入椎間隙,同時行椎弓根螺釘固定以達到椎體前柱的穩(wěn)定,即經椎間孔腰椎椎間融合(TLIF)。隨著微創(chuàng)脊柱外科的進步,在開放手術的基礎上,2003年Kevin等首次提到了MIS-TLIF技術。隨后,該技術便逐漸為脊柱外科醫(yī)生所熟悉并推廣開來。目前,MIS-TLIF已成為臨床上應用最多的一種腰椎微創(chuàng)融合技術。3.2腰椎側彎與腰椎側彎MIS-TLIF的適應證主要包括各種原因引起的腰椎不穩(wěn)、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脫、椎間盤源性下腰痛、椎間假關節(jié)形成及退行性脊柱側彎等。禁忌證包括多節(jié)段(≥3個節(jié)段)的椎間盤退行性疾病、雙側硬膜周圍嚴重纖維化、嚴重的骨質疏松癥、后路廣泛椎板切除減壓術史以及椎間孔內出現聯合神經根等[22，23]。3.3腰椎融合的療效MIS-TLIF技術是在傳統TLIF技術上發(fā)展演變而來的,其發(fā)展時間較短。但MIS-TLIF技術無論是和PLIF技術相比,還是和開放TLIF技術相比都具有明顯的優(yōu)勢。它主要通過鈍性分離從多裂肌及最長肌間隙進入,利用軟組織膨脹技術,通過管道牽開器獲取視野,避免了對椎旁軟組織進行廣泛剝離。因而,相對于PLIF術,MIS-TLIF能很好地保留椎旁軟組織的生理功能,降低了術后腰背痛的發(fā)生率。同時,還能避免牽拉硬膜囊和神經根,以及保護腰部的肌肉韌帶結構,減少術后硬膜粘連和瘢痕形成,降低術中出血等。Humphreys等對比分析了兩組行腰椎融合的患者,其中PLIF組34例,TLIF組40例,術后平均隨訪13個月,結果顯示:無論是單節(jié)段還是雙節(jié)段融合,兩組在手術時間及住院時間上差異無統計學意義;但在雙節(jié)段融合時,PLIF組的術中出血量及術后并發(fā)癥(如內固定松動、移位等)發(fā)生率明顯高于TLIF組。此外,相對于傳統開放TLIF術,MIS-TLIF技術具有對軟組織損傷輕、手術療效好、手術代價低以及手術并發(fā)癥少等優(yōu)勢[5，26]。Adogwa等回顧性分析了30例行TLIF術治療Ⅰ度退變性腰椎滑脫的患者,MIS-TLIF組與傳統TLIF組各15例,術后隨訪2年,從最終療效看,兩組術后腰腿痛的緩解率無明顯差別;但MIS-TLIF組較開放TLIF組的手術創(chuàng)傷更小,術后住院時間及止痛藥使用時間更短,醫(yī)療成本更低,且能更快地恢復工作。此外,Peng等也前瞻性對比分析了兩組行腰椎融合的患者的臨床及影像學指標,其中傳統TLIF及MIS-TLIF組各29例,結果顯示,盡管MIS-TLIF組術中透視時間及手術時間相對傳統TLIF組較長,但MIS-TLIF組無論是術中失血量、住院時間及術后康復時間都明顯優(yōu)于傳統TLIF組;術后隨訪2年,兩組腰痛及下肢癥狀均較術前明顯改善,且二者差異無統計學意義,兩組術后椎間融合率相似,但術后并發(fā)癥發(fā)生率傳統組為13.8%,而微創(chuàng)組僅為6.9%,兩組差異有統計學意義。湯優(yōu)等報道了45例行TLIF治療的單間隙退變性腰椎疾病患者,其中MIS-TLIF組20例,傳統TLIF組25例,術后隨訪2年,結果顯示,與傳統組相比,MIS-TLIF組術中、術后各項指標如手術切口長度、出血量、引流量、下地活動時間、術后住院時間均優(yōu)于傳統組;且MIS-TLIF組在術后1周及1、3、6個月VAS評分和ODI評分優(yōu)于傳統組,但在術后1年、2年兩組VAS評分和ODI評分無明顯差異。3.4mis-tlif的不足MIS-TLIF術相對于傳統TLIF術優(yōu)勢明顯,且可有效避免前路手術對腹膜后神經血管的損傷以及后路手術對硬膜囊和神經根的干擾。同時,MIS-TLIF只需經后方單側入路便可完成椎體間融合,也可避免切除椎板和破壞椎管內結構等。但仍存在一些不容忽視的問題,如:椎管后方減壓受限;腰5~骶1節(jié)段顯露與操作較為困難;手術經一側入路無法充分顯露對側椎間孔與神經根,從而難以對對側進行徹底減壓等。4微創(chuàng)腰椎間融合技術XLIF/DLIF是經腹膜后入路前方腰椎椎間融合術的改良,是近年來出現的經外側穿過腹膜后間隙和腰大肌到達腰椎的一種新的微創(chuàng)腰椎椎間融合技術。2001年Pimenta首次報道了這一技術,他自1998年以來在內鏡下共進行了100余例經腰大肌入路的前路椎間融合術。隨后,Darren等及Ozgur等分別于2004年和2006年相繼報道并進一步完善了這一技術。與傳統的前路腰椎手術相比,該技術的優(yōu)點在于不經腹膜腔、不需分離大血管和神經叢,因而大大減少了并發(fā)癥的發(fā)生。4.2手術適應證XLIF/DLIF主要針對于腰1~5相應節(jié)段病變,而腰5~骶1水平由于髂骨的阻擋而難以抵達。其適應證主要有椎間盤退變疾患、節(jié)段性脊柱不穩(wěn)、輕度腰椎滑脫、后路手術后假關節(jié)形成需行前路翻修、人工椎間盤置換術后翻修等。然而,有關XLIF/DLIF禁忌證的相關報道則很少。結合我們自身的經驗歸納起來主要包括:嚴重的椎管狹窄、中重度的脊椎滑脫、旋轉性脊柱側彎及有腹膜后手術史者[14，35，36]。4.3手術和圍手術期及術后并發(fā)癥發(fā)生率XLIF/DLIF術是從外側經腹膜后間隙穿過腰大肌到達椎間隙的一種微創(chuàng)椎間融合技術。由于XLIF/DLIF是一項新的微創(chuàng)技術,目前國內外開展的還不多、且大多隨訪時間較短、隨訪資料也不夠完善。從短期臨床效果看,XLIF/DLIF較傳統ALIF而言具有創(chuàng)傷小、出血少、住院及恢復時間短等優(yōu)點[5，37]。Malham等報道了30例行XLIF術的患者,術后平均隨訪11.5個月,結果表明,患者平均每個節(jié)段的手術時間為60min,術中出血量平均50mL,術后腰痛及腿痛VAS評分較術前分別降低63%和56%,ODI評分平均改善率為41.2%;末次隨訪時,患者融合率達85%,所有患者中有2例需要再次手術。另據Youssef等報道,84例行XLIF術的患者,術中平均失血量155mL,術后平均住院時間2.6d,隨訪6個月后,VAS評分從58.9分降至13.7分,ODI評分評價平均改善56%,患者圍手術期及術后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2.4%和6.1%。Acosta等報道了36例行DLIF的患者,并對其中21例患者進行了隨訪,結果表明患者VAS評分平均降低4.8分,ODI評分平均降低了22分,臨床療效明顯。Rodgers等報道了600例行XLIF術治療退變性脊柱疾病的患者,平均住院時間1.21d,術后隨訪1年以上,圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率為6.2%,患者滿意率達86.7%。此外,Rodgers等還報道了313例實施XLIF術的患者,其中肥胖組156例,非肥胖組157例,所有患者都順利完成手術,且兩組結果無明顯差異,表明即使對體態(tài)肥胖的患者,XLIF術也具有微創(chuàng)、安全、有效、并發(fā)癥少等優(yōu)點,效果同非肥胖患者相似。4.4手術微創(chuàng)技術由于XLIF/DLIF術不需經腹腔,不用游離和牽拉大血管,也不需進入椎管及牽拉神經根,因此可以有效避免前路和后路手術的相關風險;同時,該技術還具有手術時間短、手術創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快以及并發(fā)癥少等優(yōu)點;因而是一種較為安全可靠的微創(chuàng)技術,具有較大的應用價值。然而,該技術也存在一些潛在并發(fā)癥,例如:腰大肌分離后可致屈髖無力、腰骶神經根損傷、生殖股神經損傷等;另外有關血管損傷、腹腔臟器損傷、融合器移位、對側的神經根癥狀、終板骨折、植骨不融合等并發(fā)癥也時有報道[5，36，43]。5阿斯代爾5.1腰5/脊1腰椎間融合技術由于髂骨的阻擋,傳統的前路及后路腰椎椎間融合術難以做到對腰5/骶1節(jié)段病變進行椎間融合。對此,Cragg等于2004年率先提出了一種經皮前路腰骶椎間軸向融合技術,即AxiaLIF術。該術式突破了傳統的前方及后方入路,創(chuàng)造性地提出了骶骨前入路,從而使腰5/骶1融合成為可能。2006年Marotta等詳細闡述了運用AxiaLIF系統(美國TranSl公司)進行腰5/骶1椎間融合的技術環(huán)節(jié),并報告了治療退變性椎間盤疾病的臨床應用效果,結果令人滿意。隨后,該技術便逐漸為廣大脊柱外科醫(yī)生所了解并推廣開來。5.2ialif的適應證由于AxiaLIF術設計主要針對腰5/骶1節(jié)段病變,且為了保留纖維環(huán)和韌帶結構并提供即刻的前方穩(wěn)定,因而AxiaLIF術目前僅作為MIS-ALIF、MIS-PLIF及MIS-TLIF等術式的補充或替代方式。其適應證相對較窄,主要包括:腰5/骶1椎間盤退變性疾病、I~Ⅱ度腰椎滑脫及腰5/骶1節(jié)段融合術后出現假性融合等。其禁忌證主要包括:Ⅲ度及以上腰椎滑脫、克羅恩病或潰瘍性結腸炎等腸病、妊娠、腰骶發(fā)育異常及嚴重脊柱側凸畸形等[5，14，46]。5.3微創(chuàng)腰椎融合術式與axialif的比較目前,由于AxiaLIF技術是實施腰5/骶1融合的新方法,尚處于逐步探索及初步應用階段,且其適用范圍相對局限,因而有關該技術的相關研究較少。但就目前國內外已有的相關文獻報道來看,AxiaLIF技術仍是一項相對安全有效的微創(chuàng)融合術式,具有創(chuàng)傷小、出血少、融合率高、患者術后恢復快等優(yōu)點。且由于AxiaLIF術是從骶前間隙到達腰骶部,避免了暴露脊柱前方、后方及側方的結構,因而不會損傷脊柱后方肌肉韌帶等重要組織以免影響脊柱穩(wěn)定性,也無需進入腹腔或牽拉周圍血管及內臟器官等。因而,在某些方面,AxiaLIF相對于前述其他微創(chuàng)腰椎融合術式亦具有獨特的優(yōu)勢。William等報道了156例行腰5/骶1節(jié)段AxiaLIF的患者,術后平均隨訪2年,結果顯示,患者術后腰痛較術前平均改善率為63%,ODI評分較術前平均改善54%,差異有統計學意義;末次隨訪影像學顯示患者椎間融合率高達94%,且所有患者均無血管、神經及直腸損傷,從而有力地證明了該技術的安全性及有效性。Tobler等也對26例行AxiaLIF的患者進行了為期2年的前瞻性調查,結果表明術后3個月所有患者腰痛癥狀及功能障礙指數較術前明顯改善,影像學結果顯示術后1年和2年患者椎間融合率分別為92%(22例)及93%(23例)。Anand等對12例腰椎退變性側凸的患者分別行經皮前外側入路椎間盤切除及融合(XLIF),后路經皮椎弓根螺釘固定及融合(MIS-PLIF),并對所有需行腰5/骶1融合的患者應用AxiaLIF,結果表明與另外兩組相比,AxiaLIF組術中出血少、術后并發(fā)癥發(fā)生率低,差異有統計學意義。且AxiaLIF組術后未發(fā)生血管、神經、腸道損傷及切口感染等。其他研究同樣顯示出令人滿意的臨床效果,對于行AxiaLIF治療的腰5滑脫及腰5/骶1椎間盤源性下腰痛的患者,術后24h即可出院,術后2周便能重返工作崗位,術后1年融合率接近90%。5.4微創(chuàng)融合技術如前所述,由于AxiaLIF術是從骶前間