內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道腫瘤中的應(yīng)用

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在消化道腫瘤中的應(yīng)用

近年來，內(nèi)鏡治療技術(shù)發(fā)展迅速，新的內(nèi)鏡治療設(shè)備不斷開發(fā)和應(yīng)用。以陰性角色扮演（esd）為基礎(chǔ)的內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（obszd）使用特定的高頻電針（eg，m）和其他輔助設(shè)備將早期胃腸道腫瘤切割并剝離到鏡子中。EMR最初為黏膜剝脫活檢術(shù),主要是對常規(guī)活檢難以確診的病變進(jìn)行大塊活檢的方法,后來逐漸運(yùn)用于消化道早期腫瘤的切除。ESD擴(kuò)大了EMR的治療適應(yīng)證,較高的整塊切除率能顯著減少病灶殘留及復(fù)發(fā),從而達(dá)到對消化道早期腫瘤根治性切除的效果。目前日本已廣泛運(yùn)用ESD治療消化道病變。國際上對于ESD治療消化道腫瘤的認(rèn)識日漸深入,其療效和安全性已逐漸被臨床醫(yī)師認(rèn)可。2006年起國內(nèi)開始應(yīng)用ESD治療下消化道病變。近幾年來,國內(nèi)應(yīng)用ESD治療消化道腫瘤的臨床報(bào)告呈增多趨勢。2009年國內(nèi)第一本ESD專著面世,為ESD在國內(nèi)的推廣應(yīng)用奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本文就ESD在消化道腫瘤治療中的應(yīng)用進(jìn)展作一綜述。手術(shù)器械的使用人體各個(gè)部位的解剖結(jié)構(gòu)不同,因此消化道各部位ESD的適應(yīng)證也有不同。臨床認(rèn)為ESD治療消化道早期腫瘤的適應(yīng)證為無淋巴及血行浸潤、轉(zhuǎn)移,無論病灶位置及大小,均能應(yīng)用ESD切除。在日本,ESD已被確立為上消化道早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。Gotoda等認(rèn)為ESD治療早期胃癌適應(yīng)證為:(1)分化型黏膜內(nèi)癌、無潰瘍發(fā)生、大小不一;(2)潰瘍、分化型黏膜內(nèi)癌,直徑<30mm;(3)sm1浸潤分化型腺癌、無潰瘍發(fā)生、無淋巴及血行轉(zhuǎn)移,直徑<30mm;(4)低分化型黏膜內(nèi)癌、無潰瘍發(fā)生,直徑<20mm。2007年,Fujishiro等提出ESD治療食管病變的適應(yīng)證為食管重度異型增生、原位癌、黏膜內(nèi)癌。大腸癌因其獨(dú)特的病理學(xué)和特殊的組織結(jié)構(gòu)特征,與食管癌和胃癌的完全不同,目前ESD治療結(jié)直腸早期腫瘤的適應(yīng)證仍存在爭論。ESD在腫瘤剝離過程中技術(shù)難度高,耗時(shí)較長,清醒狀態(tài)下患者難以耐受,手術(shù)過程中上消化道的分泌物及胃腔內(nèi)血性液體、染色劑等易造成患者嗆咳、誤吸、窒息等。一般手術(shù)在全麻、氣管插管的狀態(tài)下進(jìn)行較為安全。伴有嚴(yán)重的心肺疾病、血液病、凝血功能障礙及服用抗凝劑的患者在凝血功能未糾正前嚴(yán)禁行ESD治療;病變基底部黏膜下注射后抬舉較差的病變,提示病變可能浸潤固有肌層或漿膜層,應(yīng)慎行ESD。現(xiàn)有EMR器械均可用于ESD,但EMR治療用器械無法整塊切除直徑較大的病灶,因此末端絕緣切開刀(insulation-tippedknife,IT刀)、鉤刀(hookknife)、伸縮刀(flexknife)、三角頭切開刀(triangletipknife,TT刀)和海博刀(Hybirdknife)等一些新型內(nèi)鏡下切割器械相繼研發(fā)使用,各類手術(shù)器械具有不同的形態(tài)、切割方式和操作特點(diǎn)。近年來,臨床上常用的ESD手術(shù)器械有以下幾類。針刀是最早應(yīng)用于內(nèi)鏡下治療的器械,但應(yīng)用針刀剝離時(shí)深度難以控制,與其他ESD治療器械相比,最易造成術(shù)中消化道穿孔,臨床已漸為少用。IT刀由日本國立癌中心的細(xì)川醫(yī)生從針刀改良而來,是ESD最常用的內(nèi)鏡手術(shù)刀。IT刀具有一次剝離組織多、剝離速度快、容易止血等特點(diǎn),但I(xiàn)T刀在ESD治療中存在操作盲區(qū),對此應(yīng)加以注意,避免造成穿孔;結(jié)直腸術(shù)中使用IT刀剝離病灶容易發(fā)生腸壁穿孔,因此必須在病灶充分現(xiàn)露、視野清晰的情況下進(jìn)行剝離。伸縮刀最大特點(diǎn)在于可以根據(jù)病灶大小及術(shù)中治療情況,靈活改變刀頭的長度。伸縮刀柔軟,易于操作,適用于管壁較薄的大腸。ESD術(shù)中運(yùn)用伸縮刀時(shí)必須確認(rèn)刀頭長度,確保手術(shù)安全,避免并發(fā)癥的發(fā)生。鉤刀頭端呈鉤型,最大的治療優(yōu)勢在于切割方向可以任意選擇,因此能夠保持良好的手術(shù)視野,最大限度避免術(shù)中發(fā)生消化道穿孔。TT刀頭端為三角形金屬的切割刀,三角頭寬度1.8mm,厚度0.6mm,可與被切割黏膜平行,在切割過程中無需改變方向,可以從任意角度進(jìn)行切割,并可通過高頻電凝止血,但是術(shù)中操作不當(dāng)也有消化道穿孔的風(fēng)險(xiǎn)。臨床常用的是I型和T型海博刀:I型海博刀多用于食管和胃的手術(shù);T型海博刀多用于結(jié)腸和直腸的手術(shù)。海博刀將精細(xì)水束分離技術(shù)和電外科技術(shù)有機(jī)融合,集染色、標(biāo)記、黏膜下注射、黏膜切開、切緣、黏膜下剝離、沖洗、止血等8大功能于一體,優(yōu)勢明顯,目前已在歐洲臨床上得到廣泛應(yīng)用。由于不同的手術(shù)器械具有各自的特點(diǎn),在ESD治療過程中可根據(jù)術(shù)中具體情況選擇不同的器械聯(lián)合使用;如用IT刀對病灶周圍黏膜進(jìn)行預(yù)切開后,再用TT刀或鉤刀進(jìn)行病灶黏膜下剝離,這樣可使整個(gè)治療過程完成得更快、更好,并發(fā)癥的發(fā)生率也可隨之降低。臨床上對于黏膜下注射液的選擇頗具爭議,各種注射液的使用均可見于國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。ESD黏膜下注射液的選擇關(guān)系到手術(shù)能否順利進(jìn)行。內(nèi)鏡醫(yī)師根據(jù)治療需要常選用黏膜下注射后隆起保持時(shí)間長、止血效果好、組織損傷小的注射液。臨床上常用的黏膜下注射液有:0.9%生理鹽水、20%葡萄糖溶液、甘油果糖、透明質(zhì)酸鈉及纖維蛋白原等。生理鹽水是最早應(yīng)用于黏膜下注射的液體,取材方便,價(jià)格便宜;但生理鹽水在黏膜下存留時(shí)間短,幾分鐘就會被吸收,難以長時(shí)間維持病灶隆起的高度,術(shù)中需反復(fù)多次進(jìn)行黏膜下注射,并發(fā)癥發(fā)生率高。周平紅等報(bào)道在生理鹽水中加入少量腎上腺素和靛胭脂不僅能滿足ESD手術(shù)要求,術(shù)后并發(fā)癥也大為減少。高滲葡萄糖滲透壓高,黏膜下注射后維持病灶隆起時(shí)間遠(yuǎn)優(yōu)于生理鹽水,故術(shù)中注射次數(shù)較少;但有動物實(shí)驗(yàn)報(bào)道高滲葡萄糖會造成豬的消化道黏膜損傷。甘油果糖也是高滲性溶液,使用較為安全,維持高度比較理想,維持時(shí)間也比生理鹽水長,ESD術(shù)中應(yīng)用甘油果糖作為黏膜下注射液有一定的優(yōu)勢。透明質(zhì)酸鈉在日本使用廣泛,臨床上多用于關(guān)節(jié)內(nèi)注射,無毒、無抗原性反應(yīng),局部注射后能長時(shí)間維持黏膜下層隆起,且隆起時(shí)間遠(yuǎn)優(yōu)于高滲溶液。但透明質(zhì)酸鈉價(jià)格昂貴,保存條件要求高,這些不利條件限制了它的臨床應(yīng)用。纖維蛋白原是一種凝血因子,也是主要的凝血成分,可以有效控制術(shù)中出血,其良好的術(shù)中止血作用給術(shù)者提供了清晰的視野,有利于ESD術(shù)中完整、安全切除病灶。纖維蛋白原在ESD術(shù)中的應(yīng)用效果有待深入研究。在ESD實(shí)際治療過程中,通常將幾種溶劑按比例混合以取得最佳止血和隆起病灶的效果,同時(shí)也利于術(shù)者觀察剝離深度,防止消化道穿孔的發(fā)生。目前國內(nèi)常用5mL靛胭脂、1mL腎上腺素和100mL0.9%NaCl溶液混合配置的溶液作為ESD的黏膜下注射液,優(yōu)點(diǎn)是配置簡單、成本較低,缺點(diǎn)是在黏膜下層滲透較快,術(shù)中需多次補(bǔ)充注射。ESD通常分為標(biāo)記、抬起、切緣、剝離和創(chuàng)面處理等五步。第一步是標(biāo)記病灶。完整切除病灶的基本要求是對病灶進(jìn)行正確標(biāo)記,這也是ESD操作的基本要求。各種ESD的治療器械均可進(jìn)行病灶標(biāo)記;對于難以確定邊界的病灶,可結(jié)合染色技術(shù)或窄帶成像技術(shù)(narrowbandingimaging,NBI)來確定病變范圍。第二步是充分抬起病灶。沿病灶周圍行多點(diǎn)黏膜下注射液體,從而完整抬起病灶。上消化道黏膜下注射原則先肛側(cè)后口側(cè),下消化道黏膜下注射先口側(cè)后肛側(cè)。第三步是黏膜邊緣切開。順利切開病灶邊緣是ESD治療成功的關(guān)鍵步驟。邊緣切開時(shí)會引起出血,一旦出血要及時(shí)處理,可用治療器械電凝止血或熱活檢鉗電凝止血;邊緣切開過深時(shí),會造成切開部位穿孔,可應(yīng)用金屬夾夾閉,不必終止ESD治療。第四步即主要步驟是剝離病灶。剝離前要準(zhǔn)確判斷病灶的浸潤情況;適當(dāng)?shù)亩啻勿つは伦⑸淇梢猿浞致∑鸩≡?滿足完整剝離病灶的需要。病灶剝離時(shí),可以根據(jù)病灶大小、所處位置及術(shù)者習(xí)慣選擇合適的剝離器械。第五步是術(shù)后創(chuàng)面處理。完整剝離病灶后要對創(chuàng)面進(jìn)行處理:對出血點(diǎn)要進(jìn)行止血;面積較大或侵犯層次較深的創(chuàng)面,要應(yīng)用金屬夾夾閉,防止術(shù)后穿孔的發(fā)生。為預(yù)防ESD術(shù)后創(chuàng)面遲發(fā)性出血,可用氬氣血漿凝固術(shù)(argonplasmacoagulation,APC)電灼創(chuàng)面所有裸露血管;出現(xiàn)遲發(fā)性出血可行內(nèi)鏡下止血術(shù)?；颊逧SD術(shù)后嚴(yán)格禁食,給予抑酸、抗炎、止血和保護(hù)黏膜等藥物,逐步開放飲食。一般經(jīng)過8周的質(zhì)子泵抑制劑治療,ESD術(shù)后較大的創(chuàng)面基本能愈合。術(shù)后定期內(nèi)鏡隨訪可了解創(chuàng)面愈合程度及病灶有無復(fù)發(fā)等情況。出血和穿孔是ESD治療中常見的并發(fā)癥。Fujishiro報(bào)道應(yīng)用ESD治療382例胃部腫瘤患者,術(shù)中出血13例(3.4%),術(shù)后再出血8例(62%),因此建議對于ESD術(shù)后創(chuàng)面上裸露的血管行內(nèi)鏡下APC燒灼,再噴灑20mL硫糖鋁覆蓋在人工潰瘍面上,以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。ESD術(shù)中預(yù)防出血非常重要,術(shù)中出血應(yīng)隨時(shí)處理,反復(fù)的術(shù)中黏膜下注射有助于預(yù)防ESD術(shù)中出血的發(fā)生。在剝離過程中,少量滲血可直接用0.9%NaCl溶液或2%冰去甲腎上腺素溶液沖洗;小血管可直接電凝處理,大血管選用熱活檢鉗燒灼,必要時(shí)可以金屬夾夾閉血管預(yù)防出血。病灶完整剝離后,應(yīng)用APC燒灼創(chuàng)面上所有裸露的小血管,必要時(shí)應(yīng)用金屬夾縫合創(chuàng)面,可同時(shí)達(dá)到術(shù)中止血和預(yù)防術(shù)后遲發(fā)出血的目的。臨床文獻(xiàn)報(bào)道ESD穿孔的發(fā)生率為0%~8%。ESD術(shù)中發(fā)生消化道穿孔可及時(shí)用金屬夾縫合,不必終止治療。姚禮慶等報(bào)道ESD穿孔的發(fā)生率為11.4%(4/35)。由于選擇了合適的治療器械,并在治療例數(shù)增加的同時(shí)不斷積累經(jīng)驗(yàn),Tanaka等報(bào)告的ESD術(shù)中穿孔率幾乎為零。Fujishiro等認(rèn)為避免術(shù)中發(fā)生消化道穿孔最重要的一點(diǎn)是在ESD術(shù)中始終保持操作視野清晰。ESD術(shù)中穿孔一般均能及時(shí)發(fā)現(xiàn),常見臨床表現(xiàn)有腹膜、縱隔或皮下氣腫和氣胸等。由于患者ESD術(shù)前嚴(yán)格禁食,同時(shí)上消化道的穿孔一般較小,穿孔所致的腹膜炎體征往往較輕,符合保守治療指征。內(nèi)鏡下保守治療時(shí)可將大網(wǎng)膜吸引入胃腔,應(yīng)用金屬夾固定大網(wǎng)膜封堵穿孔。患者ESD術(shù)后嚴(yán)格禁食,靜脈應(yīng)用抗生素和質(zhì)子泵抑制劑,一般可避免外科修補(bǔ)手術(shù)。研究認(rèn)為,結(jié)直腸病變ESD術(shù)中因腸壁穿孔、糞便滲漏入腹腔導(dǎo)致腹膜炎者需要急診手術(shù)治療;反之,上消化道病變ESD術(shù)中的穿孔則可以保守治療。ESD的治療優(yōu)勢在于:(1)與EMR相比,較大的病灶也能整塊切除;(2)術(shù)者易控制病灶的剝離范圍;(3)早期癌變整塊切除率高,能提供完整的病理組織學(xué)檢查,提高診斷病變浸潤深度及范圍的準(zhǔn)確性;(4)早期癌變黏膜表面有潰瘍時(shí)仍可進(jìn)行剝離治療;(5)ESD能夠解決EMR不完全切除時(shí)病灶殘留和復(fù)發(fā)的問題;(6)ESD能切除情況較復(fù)雜的病灶,如潰瘍型抬舉征陰性的腫瘤。ESD操作技術(shù)要求嚴(yán)格,需要經(jīng)過長期縝密的臨床學(xué)習(xí),因此不同手術(shù)醫(yī)師之間存在并發(fā)癥發(fā)生率的差異。臨床ESD并發(fā)癥發(fā)生率較高的原因有以下幾點(diǎn):(1)由于切除黏膜面積大,ESD術(shù)中發(fā)生出血、穿孔的機(jī)率較高。日本國立癌癥中心2004年至2006年統(tǒng)計(jì)的ESD術(shù)中穿孔率為1.4%~10.4%。(2)ESD治療持續(xù)時(shí)間長。(3)ESD操作過程復(fù)雜、技巧難度大,需要反復(fù)練習(xí)和實(shí)踐才能達(dá)到運(yùn)用自如的程度。(4)ESD內(nèi)鏡下剝離器械及黏膜下注射液的開發(fā)尚不夠完善。(5)ESD治療需要2個(gè)或2個(gè)以上的助手進(jìn)行配合。應(yīng)用ESD治療消化道早期腫瘤,是微創(chuàng)治療的好方法;患者無需行常規(guī)開腹手術(shù),具有痛苦小、住院天數(shù)少、術(shù)后不留體表瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。內(nèi)鏡治療選擇的治療方式應(yīng)全面考慮效價(jià)比和安全性,術(shù)者必須嚴(yán)格掌握ESD的臨床適應(yīng)證。與EMR相比,ESD治療消化道早期腫瘤的臨床優(yōu)勢明顯。在日本,ESD已被確立為上消化道早期腫瘤內(nèi)鏡切除的標(biāo)準(zhǔn)方法。盡管應(yīng)用ESD治療下消化道病變已有大量臨床研究,但ESD尚未被確立為下消化道病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。我國學(xué)者對ESD的認(rèn)識不斷深入,已有相關(guān)專著用于臨床指導(dǎo)開展ESD治療消化道病變。ESD對操作者的技術(shù)要求嚴(yán)格,并且需要助手的熟練配合;ESD手術(shù)操作過程復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間長,各項(xiàng)操作難以在短時(shí)間內(nèi)熟練掌握。未來的內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)應(yīng)向著簡單、安全、易操作的方向發(fā)展。各種器械和新技術(shù)的出現(xiàn)極大地便利了ESD的操作。