腔鏡下脾臟切除術(shù)的護(hù)理查房

腹腔鏡下脾臟切除術(shù)的護(hù)理查房授課老師:科室：手術(shù)室2021年3月目錄相關(guān)知識(shí)手術(shù)資料病人資料巡回護(hù)士配合器械護(hù)士配合術(shù)后體會(huì)巡回護(hù)士配合相關(guān)知識(shí)概述

脾臟是人體內(nèi)最大的周圍淋巴器官，能夠產(chǎn)生多種免疫活性細(xì)胞因子，是機(jī)體儲(chǔ)血、造血、濾血、毀血的主要器官，具有重要的免疫調(diào)節(jié)、抗感染、抗腫瘤、內(nèi)分泌及產(chǎn)生備解素及促吞噬肽等作用。奠基于目前對(duì)脾臟功能的了解以及切脾后所導(dǎo)致患者對(duì)感染的易感性增加的后果，在條件及疾病允許的情況下，盡量行脾保留手術(shù)，已是目前全球外科醫(yī)師的共識(shí)。即“搶救生命第一，保留脾臟第二，年齡越小越優(yōu)先保脾”。解剖結(jié)構(gòu)

脾臟是一個(gè)顏色暗紅、質(zhì)地柔軟的網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞器官，成年人的脾長(zhǎng)約10cm～12cm，寬6cm～8cm，厚3cm～4cm，重110g～200g，大致有巴掌那么大，重200克左右，由幾條韌帶將其“懸掛”在上腹部。脾臟是機(jī)體最大的免疫器官，占全身淋巴組織總量的25%，含有大量的淋巴細(xì)胞和巨嗜細(xì)胞，是機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫的中心。在正常狀態(tài)下一般摸不到脾臟，如果仰臥或右側(cè)臥位能觸摸到脾臟邊緣，說(shuō)明脾腫大。脾臟是一個(gè)富于血供的實(shí)質(zhì)性臟器，質(zhì)軟而脆。脾臟位于人體左上腹內(nèi)，深居于肋弓之后，與胃脾韌帶、脾腎韌帶、膈脾韌帶和脾結(jié)腸韌帶與鄰近器官相鄰。位于左季肋區(qū)后外方肋弓深處，與9－11肋相對(duì)，長(zhǎng)軸與第10肋一致。膈面與膈肌和左肋膈竇相鄰，前方有胃，后方與左腎、左腎上腺毗鄰，下端與結(jié)腸脾溝相鄰，脾門與胰尾相鄰。生理功能脾臟的生理功能造血脾是胚胎階段重要的造血器官免疫血液中抗原在脾中可引起有力的細(xì)胞免疫和體液免疫反應(yīng)。儲(chǔ)血脾是血液，尤其是血細(xì)胞的重要的儲(chǔ)存庫(kù)濾血脾是血液有效的過濾器官，吞噬和消化細(xì)菌、異物、抗原抗體復(fù)合物及衰老的血細(xì)胞。7巡回護(hù)士配合手術(shù)資料肝硬化失代償期1腹水7

高血壓Ⅲ級(jí)6.食管胃底靜脈曲張4門脈高壓2脾功能亢進(jìn)3術(shù)前診斷

2型糖尿病5術(shù)前診斷手術(shù)適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥1.特發(fā)性或HIV相關(guān)的血小板減少性紫癜。2.血液病性溶血性貧血。3.脾囊腫。4.游走脾。5.外傷性脾破裂血壓穩(wěn)定或經(jīng)處理后穩(wěn)定者。6.脾腫瘤。7.淋巴瘤、白血病。8.腹腔鏡門脈高壓癥斷流術(shù)的附加手術(shù)。禁忌癥1.15歲以下的患兒或有溶血危象者，不宜行脾切除術(shù)2.上腹部粘連嚴(yán)重者。3.脾長(zhǎng)＞30cm的巨脾。1991年，Delaitre首先報(bào)道了一腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)的病例，此后很多醫(yī)生采用這一技術(shù)治療原發(fā)性血小板減少性紫癜(ITP)、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥等血液病。雖LS的手術(shù)時(shí)間較開腹脾切除術(shù)(OS)長(zhǎng)，但就術(shù)后住院時(shí)間、胃腸道功能完全恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后麻醉藥用量及美觀等方面而言，LS均優(yōu)于OS，是一種安全可行的脾臟切除方法。腹腔鏡脾切除術(shù)(LS)巡回護(hù)士配合病人資料

病人資料姓名：張88

性別：女年齡：66民族：漢族籍貫：浙江省

婚姻：已婚身高：152cm體重：62kg入院日期：2021年3月10日主訴：

發(fā)現(xiàn)胸腹壁靜脈曲張3年，消瘦1月余，無(wú)過敏史、家族史等?，F(xiàn)病史：

患者于入院前3年發(fā)現(xiàn)胸腹壁靜脈曲張，1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)消瘦，體重減輕約5kg,既往”糖尿病“病史8年,平素血糖控制在7-9mmol/L高血壓病史8年余，最高在170/140mmHg，平素血壓控制在110-120/70-80mmHg。輔助檢查輔助檢查：

腹部B超示：1.肝臟彌漫性病變；2.脾大；3.門靜脈高壓；4.腹水形成；5.膽囊結(jié)石。

心臟B超示：1.心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見明顯異常；

頸部血管B超示：右側(cè)頸動(dòng)脈硬化并斑塊形成。入手術(shù)間測(cè)脈搏67次/分，血壓116/55mmHg，于2021年3月16日在全麻下行“腹腔鏡下脾臟切除術(shù)”。巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士配合巡回護(hù)士配合2021.3.15手術(shù)室接到手術(shù)通知單，安排次日第一臺(tái)手術(shù)。術(shù)前訪視病人并評(píng)估

術(shù)前訪視病人2021年3月15日接到手術(shù)通知單，并于當(dāng)天下午對(duì)患者進(jìn)行訪視（查看化驗(yàn)單患者乙肝三系統(tǒng)，HIV與梅毒抗體檢測(cè)結(jié)果陰性），了解患者的一般情況，做好病史采集，患者無(wú)過敏史，高血壓病史，冠心病史等。評(píng)估評(píng)估:

患者神情緊張、害怕。詢問麻醉后是否疼痛及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短。

P：緊張

預(yù)期目標(biāo)：患者緊張情緒緩解。

I：①耐心聽取訴說(shuō)，對(duì)其因疾病引起的痛苦給予理解和同情，并予以安慰；

②介紹手術(shù)成功病例；

③解釋全身麻醉的安全性和效果的確定性。

O：患者緊張情緒有所減輕。術(shù)前術(shù)間準(zhǔn)備1.檢查凈化系統(tǒng)運(yùn)行正常。2.手術(shù)床鋪防壓瘡凝膠墊、床單，放置凝膠頭圈。3.連接吸引器、調(diào)節(jié)電刀、超聲刀、腹腔鏡系統(tǒng)。術(shù)前病人準(zhǔn)備入室核對(duì)：在術(shù)前準(zhǔn)備室核對(duì)患者腕帶姓名、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、抗生素（詢問患者是否做過皮試）、病人影像資料等。評(píng)估患者：全身皮膚，金屬物品、無(wú)活動(dòng)性牙齒、發(fā)卡及貴重物品。無(wú)誤后，接病人至手術(shù)間。壓瘡評(píng)分25分。

術(shù)前病人準(zhǔn)備

術(shù)間核對(duì)病人，為保暖。根據(jù)手術(shù)需要，患者取仰臥位。建立靜脈通路。

A.18G留置針建立外周靜脈

B.配合麻醉師建立中心靜脈再次核對(duì)抗生素，包括病人姓名、床號(hào)、皮試結(jié)果、皮試日期、皮試簽名、鹽水有效期、鹽水包裝的密封，有無(wú)殘?jiān)?、鹽水的量、抗生素有效期、量、批號(hào)，無(wú)誤后配置抗生素，術(shù)前半小時(shí)為患者輸入，輸前詢問病人姓名，并告知麻醉醫(yī)生。

接患者至手術(shù)間去除手術(shù)衣蓋被保暖。

評(píng)估：由于手術(shù)床比較窄，患者入手術(shù)間時(shí)情

緒比較緊張，患者又處于未麻醉狀態(tài)，易躁動(dòng)

P：有墜床的危險(xiǎn)

預(yù)期目標(biāo)：防止墜床的發(fā)生

I:

安慰患者并告知患者手術(shù)床比較窄囑其不

要亂動(dòng)守護(hù)在患者旁邊，防止患者墜床

O：手術(shù)結(jié)束，未發(fā)生墜床事件護(hù)理評(píng)估術(shù)前病人準(zhǔn)備配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行全身麻醉。適當(dāng)約束患者，掛置尿袋床旁，患者左腰部墊適度軟墊，合理固定患者，暴漏消毒范圍，在左測(cè)大腿放置負(fù)極貼（告知消毒醫(yī)師不能消濕負(fù)極貼）。

無(wú)菌臺(tái)準(zhǔn)備協(xié)助器械護(hù)士外科手消毒、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套。配合器械護(hù)士整理器械臺(tái)。與器械護(hù)士清點(diǎn)器械、紗布、縫針等手術(shù)物品。檢查手術(shù)區(qū)域皮膚狀況。配合手術(shù)醫(yī)生穿手術(shù)衣，各手術(shù)人員就位。協(xié)助器械護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生連接腹腔鏡系統(tǒng)的導(dǎo)光束，單極電源線，攝像頭線及二氧化碳?xì)飧构?，連接超聲刀，電刀，吸引器，并調(diào)至正常使用狀態(tài)。術(shù)中密切觀察患者的生命體征變化，尤其呼氣末CO2和血氧飽和濃度的觀察。及時(shí)關(guān)閉無(wú)影燈，以保證手術(shù)圖像清晰，密切觀察手術(shù)進(jìn)程。術(shù)中根據(jù)手術(shù)需要及時(shí)調(diào)整手術(shù)體位，確保患者體位安全。評(píng)估：由于手術(shù)需要借助CO2氣體的壓力分離腹前臂與腹內(nèi)臟器，為手術(shù)提供寬闊的手術(shù)視野和易于操作的手術(shù)環(huán)境。P：有皮下氣腫、氣胸、高碳酸血癥和低氧血癥的危險(xiǎn)：與手術(shù)中CO2進(jìn)入皮下、胸腔、血液循環(huán)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：防止患者發(fā)生氣腫、氣胸、高碳酸血癥和低氧血癥。I：①備好手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹用物，遵醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)充血容量，維持生命體征穩(wěn)定；②此患者氣腹壓力設(shè)為13mmHg,術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、心電圖、SaO2、呼氣末CO2分壓、氣道峰壓等指標(biāo)；③觀察患者顏面部頸部及身體暴露處皮膚是否有皮下氣腫的握雪感及皮下捻發(fā)聲，及早發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。O：該患者未發(fā)生氣腫、氣胸、高碳酸血癥和低氧血癥。評(píng)估術(shù)中護(hù)理工作開啟無(wú)影燈，配合接電刀、吸引器。認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。負(fù)責(zé)手術(shù)用物的供應(yīng)，填寫標(biāo)本袋。觀察生命體征，注意手術(shù)進(jìn)程，隨時(shí)更換液體。安排取血、對(duì)血、為病人輸血，填寫輸血登記本。手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹時(shí)，依次關(guān)閉各設(shè)備按鈕，配合器械護(hù)士將腹腔鏡設(shè)備撤下，確保腹腔鏡設(shè)備安全及腔鏡器械完整后開始手術(shù)。評(píng)估：根據(jù)watorlow評(píng)分，分值為25分

P：有皮膚壓瘡的危險(xiǎn)。

預(yù)期目標(biāo)：防止患者發(fā)生壓瘡。

I：①合理的擺放體位；

②做好預(yù)防工作，在病人的頭部墊一頭圈，身下鋪硅膠墊；

③保持床單的平整與干燥。

O：術(shù)后未發(fā)生壓瘡。評(píng)估評(píng)估

：使用高頻電刀，術(shù)中用水，酒精、金屬物品是電流的良好導(dǎo)體。P：有電灼傷的危險(xiǎn)。預(yù)期目標(biāo)：防止該患者電灼傷的發(fā)生。I：

對(duì)該患者使用凝膠智能回路墊；

術(shù)中保持術(shù)野干燥清潔；

避免肢體與金屬物品接觸。O：該患者未發(fā)生電灼傷。評(píng)估評(píng)估評(píng)估

：手術(shù)中使用大量的沖洗液，大量輸注庫(kù)存血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。P：術(shù)中低體溫。預(yù)期目標(biāo)：防止術(shù)中低體溫發(fā)生。I：①患者進(jìn)入手術(shù)間后,調(diào)節(jié)室溫至25℃。②給患者加蓋棉被并減少不必要的暴露。③術(shù)中沖洗液加熱為30℃④使用暖風(fēng)機(jī)。O：術(shù)中未發(fā)生低體溫。評(píng)估評(píng)估：手術(shù)因出血，為增加血容量，為病人輸血

P

：有發(fā)生輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)；預(yù)期目標(biāo)：防止輸血過程中發(fā)生過敏；

I：

術(shù)中對(duì)血嚴(yán)格執(zhí)行“三查，十對(duì)”輸血開始前速度宜慢；

輸血過程中血與血直接用0.9%的生理鹽水沖管；

多注意觀察患者，及時(shí)登記填好輸血單，保留好輸血袋；

O：該患者未發(fā)生過敏反應(yīng)注意事項(xiàng)

1堅(jiān)守崗位，觀察臺(tái)上所需物品及時(shí)補(bǔ)充。2認(rèn)真與器械護(hù)士唱點(diǎn)器械、紗布、縫針及特殊器械并記錄。3全身麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)有人在旁協(xié)助，注意患者肢體位置，防止擠壓撞傷，必要時(shí)用保護(hù)帶固定。4連接各種儀器電源，幫助手術(shù)人員穿手術(shù)衣，擺放腳凳，安排手術(shù)人員就位，調(diào)節(jié)無(wú)影燈。注意事項(xiàng)

5保持手術(shù)間安靜、有序，監(jiān)督手術(shù)人員的無(wú)菌操作；管理參觀人員，囑咐其不可隨意走動(dòng)或進(jìn)入非參觀手術(shù)間，保證參觀人員距無(wú)菌手術(shù)臺(tái)、器械臺(tái)30cm以上不得影響手術(shù)人員的正常操作。6嚴(yán)密觀察病人的生命體征，及時(shí)更換液體應(yīng)及時(shí)估計(jì)術(shù)中可能發(fā)生各種種意外。7術(shù)后整理病人的物品與麻醉醫(yī)生共同將病人送往恢復(fù)室，與恢復(fù)室護(hù)士交接病人的液體、留置針、病歷、引流管及病人的皮膚并簽字。

器械護(hù)士配合器械護(hù)士配合術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)安排，了解病人信息。必要時(shí)，與巡回老師參與病歷討論。術(shù)日，檢查空調(diào)系統(tǒng)是否開啟。術(shù)日，用清水擦拭手術(shù)間的平面。待平面干燥后，準(zhǔn)備手術(shù)敷料、器械等。用物準(zhǔn)備1.常規(guī)：開臺(tái)包、大包、普紗盆、手術(shù)衣、腹部器械92件、胃腸腔鏡27件、手術(shù)室拉鉤、可吸收夾鉗（備）、電刀筆、10mm鏡頭、超聲刀主機(jī)與刀頭、備無(wú)損傷血管鉗。2.一次性物品：

20#/11#刀片、成人10套針、1#/4#/7#線各兩包、空針20mL、手套（7#四雙，6.5#一雙）、腔鏡套*3、吸引管*2、輸血器、紅色尿管12#一根、有帶、壓腸10塊、腔鏡紗條5個(gè)、無(wú)紡紗5個(gè)、F套、切口保護(hù)套。3.備：長(zhǎng)刀頭、4/0滑線17#、22#、26#各一根、成人腹腔引流管2根等。無(wú)觸式戴手套穿遮背式無(wú)菌衣器械護(hù)士提前30分鐘進(jìn)行洗手、刷手、外科手消毒。規(guī)范布臺(tái)清點(diǎn)器械鋪單消毒執(zhí)行Timeout暫停制度術(shù)前暫停制度（Timeout）：

即切皮前，所有參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員（主刀醫(yī)生、麻醉師、巡回護(hù)士）停止一切操作，對(duì)患者的信息，包括手術(shù)名稱，手術(shù)部位進(jìn)行核查，確認(rèn)無(wú)誤后，手術(shù)開始。目的：

杜絕手術(shù)的錯(cuò)誤發(fā)生。病人仰臥位左季肋區(qū)墊高CO2氣腹壓力低于1.7kPa。于臍部、劍突下、劍突和臍連線中下1/3處、左鎖骨中線肋緣下(根據(jù)脾臟大小Trocar位置可改變)分別穿刺12mm、5mm、5mm、10mmTrocar,由臍部Trocar置入30°腹腔鏡。手術(shù)過程01腹腔探查02分離韌帶斷韌帶03游離脾蒂斷脾蒂04斷粘連止血手術(shù)過稱手術(shù)由脾下極開始,顯露脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、脾膈韌帶，依次游離切斷，其中游離脾胃韌帶時(shí)應(yīng)上可吸收夾夾閉胃短動(dòng)靜脈后切斷。脾臟周圍韌帶游離完畢后,解剖出脾動(dòng)、靜脈各分支,分別上可吸收夾夾閉后切斷或使用一次性切割縫合器切斷將切除的脾臟放入標(biāo)本袋,并拖至臍孔戳孔,擴(kuò)大戳孔至2～3cm,袋內(nèi)碎脾后取出手術(shù)過稱評(píng)估：手術(shù)因出血，為增加血容量，為病人輸血。P：有發(fā)生輸血反應(yīng)的危險(xiǎn)。

預(yù)期目標(biāo)：防止發(fā)生輸血反應(yīng)。I：

器械護(hù)士提前洗手上臺(tái)、整理器械臺(tái)，并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)所有物品，并做記錄；

提高注意力。O：未發(fā)生輸血反應(yīng)。評(píng)估：手術(shù)因出血，手術(shù)急、快，護(hù)士注意力有波動(dòng)。

P：有異物遺留在體腔的危險(xiǎn)。

預(yù)期目標(biāo)：防止異物進(jìn)入體腔。

I：

器械護(hù)士提前洗手上臺(tái)、整理器械臺(tái)，并與巡回護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)所有物品，并做記錄；

提高注意力。

O：未發(fā)生異物遺留體腔。評(píng)估：手術(shù)中使用大量的沖洗液，大量輸注庫(kù)存血、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。P：術(shù)中低體溫。預(yù)期目標(biāo)：防止術(shù)中低體溫發(fā)生。I：①患者進(jìn)入手術(shù)間后,調(diào)節(jié)室溫至