某某醫(yī)院患者安全專項行動方案（2023-2025年）

某某醫(yī)院患者安全專項行動方案為深入推進健康中國建設(shè)，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改草，全面保障患者安全，建設(shè)中國特色優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，保障人民群眾健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局在"醫(yī)院管理年"等多項質(zhì)量提升計劃的基礎(chǔ)上印發(fā)了《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動計劃(2023-2025年)》,計劃的出臺對患者安全提出新的要求，我院正處于新發(fā)展階段，圍繞當前公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新形勢，為維護患者健康權(quán)益，保障患者安全，進一步提升醫(yī)療機構(gòu)患者安全管理水平，提高人民群眾看病就醫(yī)滿意度和獲得感，保障人民群眾健康權(quán)益，結(jié)合我院工作實際，經(jīng)研究決定將2023-2025年作為我院全面提升醫(yī)療質(zhì)量管理年，特制定我院《患者安全專項行動方案(2023-2025年)》現(xiàn)下發(fā)給你們，請各科室認真貫徹2023年x月x日為深入貫徹黨中央關(guān)于實施健康中國戰(zhàn)略的決策部署，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，切實保障患者安全，在我院貫徹落實"以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為"三好一滿意"活動、"方便看中醫(yī)、放心用中藥"主題"的醫(yī)院管理年活動、改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃、等工作的基礎(chǔ)上，為了我院質(zhì)量管理在上新臺階，結(jié)合《國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標2022版本》、公家公立醫(yī)院績效考核、公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展等文件要求，建立--套適合我院多維度制度質(zhì)量管理推進方案十分必要，因此醫(yī)院組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會專家組進行充分論證，各職能部門通力協(xié)作下制定本行動計劃。一、總體要求(一)指導(dǎo)思想以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹黨的二十大和二十屆一中、二中全會精神，認真落實學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想主題教育要求，把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，以滿足人民日益增長的美好生活需要為根本目的，以推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展為主題，以提高供給質(zhì)量為主攻方向，貫徹落實健康中國戰(zhàn)略、堅持以人民為中心，以高質(zhì)量發(fā)展為主題，以保障患者安全和促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改善為主線，聚焦服務(wù)質(zhì)量提加強全面質(zhì)量安全管理，全面提升我院中醫(yī)區(qū)域醫(yī)療中心與三級甲等中醫(yī)醫(yī)院服務(wù)能力水平，為轄區(qū)人民群眾提供優(yōu)質(zhì)為建設(shè)全國--流高質(zhì)量發(fā)展中醫(yī)醫(yī)院而努力!(二)行動目標利用3年時間，進一步健全患者安全管理體系，完善制度建設(shè)，暢通工作機制，及時消除醫(yī)療過程中以及醫(yī)院環(huán)境中的各類風(fēng)險，盡可能減少患者在醫(yī)院期間受到不必要的傷害，保障患者安全。連續(xù)3年每年至少完成1輪全院巡檢排查和全院患者安全專項培訓(xùn)，至2025年末，患者安全管理水平進一步提升，每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次，低風(fēng)險病種住院患者死亡率進一步降低。為全面推動落實《全面提升醫(yī)療質(zhì)量行動工作方案》有效落實，成立患者安全專項行動工作領(lǐng)導(dǎo)小組和辦公室，各科室要按照本方案要求，強化各科室患者安全主體責任，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理體系，落實各項具體工作任務(wù)，強化人員教育，培育患者安全文化，提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平。全院各部門統(tǒng)一思想，立足于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展背景下，全面提升醫(yī)院質(zhì)量管理水平到更高層次，建立健全一套符合我院患者安全管理體系與持續(xù)改進模式，現(xiàn)在將小組名單公布如(一)患者安全專項領(lǐng)導(dǎo)小組：組長：院長成員：醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、院感科、門診部、病案室、信息中心、藥學(xué)部、全院所有臨床醫(yī)技科室負責人。專項領(lǐng)導(dǎo)小組全面統(tǒng)籌推進三年工作方案的實施，組織落實工作任務(wù)，協(xié)調(diào)、溝通職能部門及臨床科室，定期召開工作推進會，協(xié)調(diào)解決工作推進中遇到的重大問題，加強督促檢查和工作考核。負責全院患者安全工作的具體實施、指導(dǎo)、評價和監(jiān)督檢查工作，負責醫(yī)院行動方案的制定和組織領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)部，醫(yī)務(wù)部主任xx兼任辦公室主任。(一)確保醫(yī)療服務(wù)要素安全。1.加強藥品耗材安全管理。加強藥品耗材采購、儲存、調(diào)配、使用全程管理，對高警示藥品及易混淆藥品，分別存放并設(shè)置警示標識，確保藥品耗材存儲環(huán)境符合要求并處于有效期內(nèi)，及時清理過期藥品耗材。特別是對機構(gòu)內(nèi)制劑、高警示藥物、毒麻精放等重點藥物類別加大管理力度。嚴格防止假冒偽劣、過期藥品耗材流入臨床，嚴禁重復(fù)使用一次性耗材，加強患者自帶、外購藥品使用管理。對可重復(fù)使用的耗材，加強洗消、檢測管理，及時清除超使用壽命、性能不達標的耗材。牽頭科室：藥學(xué)部各臨床科室2.排查醫(yī)療設(shè)備設(shè)施安全隱患。對本機構(gòu)使用的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施進行全面排查，重點關(guān)注相關(guān)設(shè)備設(shè)施定期保養(yǎng)檢修情況、功能狀態(tài)，特別是近期進行場地改造、設(shè)備設(shè)施更新?lián)Q代、運行機制調(diào)整優(yōu)化的領(lǐng)域要進行細致排查，對變更后的設(shè)備設(shè)施運行情況進行監(jiān)測分析，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并予以有效干預(yù)。對事關(guān)生命安全的重點領(lǐng)域進行事前審查、事后檢測、定期巡檢，防止出現(xiàn)因設(shè)備設(shè)施失檢、失修導(dǎo)致的安全問題。同時，加強實驗室強酸、強堿、腐蝕、有害、易燃、易爆品的管理，防止腐蝕、灼傷、中毒、水災(zāi)、火災(zāi)和爆炸等事件的發(fā)生。牽頭科室：設(shè)備部協(xié)作科室：醫(yī)務(wù)部、護理部、質(zhì)控部、后勤部、各臨床科室個崗位職責，壓實科主任、護士長、醫(yī)療團隊負責人、值班人員等關(guān)鍵崗位人員的醫(yī)療安全責任。強化醫(yī)務(wù)人員臨床能力評估，嚴格按照有關(guān)要求對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療技術(shù)、臨床帶教等授權(quán)管理，強化進修人員、規(guī)培人員、實習(xí)人員以及第三方外聘人員的管理，規(guī)范開展臨床帶教工作，做好風(fēng)險牽頭科室：醫(yī)務(wù)部協(xié)作科室：質(zhì)控部、護理部、科教科、各臨床科室(二)保障醫(yī)療服務(wù)過程安全。的適應(yīng)癥、禁忌癥，重點關(guān)注無痛檢查、內(nèi)鏡檢查、有創(chuàng)檢查、運動平板試驗、磁共振、增強顯像或造影等高風(fēng)險、耗時長或有特殊要求的檢查檢驗項目。在實施檢查前，核驗患者情況，確?；颊咭寻匆笞龊脺蕚?；檢查過程中，密切觀察患者狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況；檢查完成后，根據(jù)患者實際情況，引導(dǎo)或護送患者返回。牽頭科室：醫(yī)務(wù)部協(xié)作科室：設(shè)備部、藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控部、各臨床科室5.嚴格診療行為安全管理。在各項診療服務(wù)過程中，嚴格把握禁忌證和適應(yīng)證，嚴格執(zhí)行查對制度，防止診療對象、部位、措施發(fā)生錯誤，重點關(guān)注孕產(chǎn)婦、兒童、老年人、精神或意識障礙患者等特殊人群的情況。積極開展用藥全過程管理，確保給藥的時間、途徑、劑量等準確無誤，防止發(fā)生嘔吐、疼痛等不良反應(yīng)。牽頭科室：醫(yī)務(wù)部協(xié)作科室：藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控部、各臨床科室6.落實患者日常安全管理。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，加強住院患者評估觀察，關(guān)注患者精神心理狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化并予以處理，防止患者墜床、跌倒、走失、自殘、自殺或傷害其他人員。加強門(急)診候診患者管理，建立識別高?；颊卟⒂枰詢?yōu)先接診的措施。嚴格落實醫(yī)院感染管理要求，規(guī)范實施深靜脈血栓預(yù)防，減少院內(nèi)感染、深靜脈血栓栓塞等不良事件，對接受手術(shù)治療、中心靜脈插管、呼吸機輔助呼吸、長期臥床等高風(fēng)險患者，實現(xiàn)全覆蓋監(jiān)測管理。牽頭科室：醫(yī)務(wù)部協(xié)作科室：設(shè)備部、藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控部、各臨床科室位)配置搶救車、除顫儀等急救藥品和設(shè)備設(shè)施，保障相關(guān)藥品、設(shè)備設(shè)施隨時可用。加強對危急值的管理，保障各種急救綠色通道通暢，確保急危重癥患者得到及時救治。鼓勵有條件的醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)應(yīng)急救治一鍵呼叫系統(tǒng)，組建相對固定的隊伍負責心肺復(fù)蘇、氣管插管等應(yīng)急處置。建立醫(yī)療安全應(yīng)急響應(yīng)機制，制定應(yīng)對群死群傷、突發(fā)傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案并加強演練。牽頭科室：醫(yī)務(wù)部各臨床科室要求對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)采取信息安全等級保護措施，加強賬號信息和權(quán)限管理，定期開展文檔核驗、漏洞掃丟失，嚴禁任何人擅自向他人或其他機構(gòu)提供患者診療信息。并制定醫(yī)院信息系統(tǒng)局部或全部癱瘓狀況下臨床運行處置牽頭科室：信息科質(zhì)控部、各臨床科室(三)優(yōu)化患者安全管理機制。9.健全常態(tài)化管理體系。進一步建立健全患者安全管理相關(guān)組織架構(gòu)，明確部門及其崗位職責，建立工作制度、完善工作流程并嚴格落實。將患者安全工作納入院周會、質(zhì)量安全月刊，督促指導(dǎo)各部門、各科室精準開展患者安全改進工作。探索建立長效數(shù)據(jù)動態(tài)監(jiān)測平臺，合理應(yīng)用質(zhì)量管理工具，及早干預(yù)，減少不良事件發(fā)生。同時，加強醫(yī)院投訴管理，建立患者訴求快速響應(yīng)機制，強化投訴信息閉環(huán)管理，實現(xiàn)“一個訴求解決一類問題”。牽頭科室：領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)作科室：醫(yī)務(wù)部、信息科、客服部、設(shè)備部、藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控部、各臨床科室10.完善不良事件報告處理機制。按照醫(yī)療質(zhì)量(安全)不良事件(以下簡稱不良事件)分類標準(附件2),向國家醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告與學(xué)習(xí)平臺上報不良事件信息。加強強制上報類事件管理，倡導(dǎo)主動上報與積極處置并重的處理模式，形成非懲罰性報告機制和激勵機制。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)建立機構(gòu)內(nèi)部不良事件信息報告平臺，重點關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量隱患問題或未造成嚴重不良后果的負性事件，對不良事件反映出的安全隱患開展重點整改，采取有針對性的措施預(yù)防不良事件的發(fā)生。牽頭科室：醫(yī)務(wù)部協(xié)作科室：紀檢室、客服部、設(shè)備部、藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控部、各臨床科室11.提升全員安全意識。圍繞相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度、年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標、質(zhì)量管理工具等內(nèi)容，建立患者安全培訓(xùn)課程。按年度制定醫(yī)院患者安全管理培訓(xùn)計劃，實施以提升患者安全為核心的全員教育培訓(xùn)，加強對非醫(yī)務(wù)人員和第三方服務(wù)人員的培訓(xùn)，特別是加強對直接服務(wù)于患者的后勤人員、護理員的培訓(xùn)。通過院報、學(xué)習(xí)會、專欄/刊、信息平臺等多種方式提升信息獲取和知識傳播的持續(xù)性，并在每年世界患者安全日前后組織開展患者安全集中宣傳活動，不斷提升全員安全意識與管理水平。牽頭科室：科教部協(xié)作科室：醫(yī)務(wù)部、設(shè)備部、藥學(xué)部、護理部、質(zhì)控部、后勤部、各臨床科室12.構(gòu)建良好患者安全文化。充分發(fā)揮文化建設(shè)在患者安全管理工作中的導(dǎo)向作用。將構(gòu)建患者安全文化納入醫(yī)院發(fā)展建設(shè)總體目標，統(tǒng)籌規(guī)劃，營造人人重視安全，人人落實安全，主動報告、有效溝通，從錯誤中學(xué)習(xí)的非懲罰性患者安全管理文化氛圍，引導(dǎo)全員積極參與患者安全。積極開展覆蓋患者診療全過程的健康教育，引導(dǎo)患者及家屬參與患者安全管理，探索為患方提供不良事件上報途徑。牽頭科室：領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室協(xié)作科室：醫(yī)務(wù)部、信息科、客服部、設(shè)備部、藥學(xué)部、護理部、宣傳科、各臨床科室(一)啟動階段(2023年9月)醫(yī)院制定下發(fā)行動工作方案，針對各項改進項目明確牽頭科室協(xié)作科室，召開全院大會安排布置相關(guān)工作。各牽頭科室及相關(guān)責任人，針對牽頭條款制定出具體方案或者改進提升辦法明確具體事件的整改推進責任人，根據(jù)全院統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)定本項目各牽頭科空及相關(guān)責任人，針對牽頭條款制定出具體方案或者改進提升辦法明確具體事仁的整改推進責任人，根據(jù)全院統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)定本項目推進任務(wù)及時間節(jié)點報質(zhì)控辦，質(zhì)控辦統(tǒng)一匯總后印發(fā)《醫(yī)院患者安全專項行動方案(2023-2025年)各部門任務(wù)分解與時間進度表》,質(zhì)控辦負責督導(dǎo)日常各部門工作推動與定期追蹤工作，定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報工作進展。(二)全面實施階段(2023年10月-2025年9月)各科室按《醫(yī)院全面提升醫(yī)療質(zhì)量工作行動方案方案(2023-2025年)各部門務(wù)分解與時問進度表》年度進行工作安排與定期工作總結(jié)。各科室組建專項問題推動小組，要按照本方案分別落實工作，針對性制定改進計劃，指導(dǎo)檢查推動臨床利室開展持續(xù)改建工作，同時發(fā)揮醫(yī)院各分支委員會專家組作用，對于出現(xiàn)的問題及日常推動過程中存在的問題進行評估分析。各醫(yī)療質(zhì)量分支管理委員會應(yīng)將國家持續(xù)改進三年推動方案項目，納入到本委員會工作重點，牽頭科室負責貫徹執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組及委員會專家組意見，充分發(fā)揮管理體系在患者安全的中的重要作用。各牽頭科室制定的推動方案需要經(jīng)過相關(guān)分支委員會審核，報送質(zhì)控辦后經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及醫(yī)院創(chuàng)建推動領(lǐng)導(dǎo)小組審核后正式印發(fā)，各臨床科室及科室質(zhì)量控制小組應(yīng)該將計劃納入到本年度利室質(zhì)控計劃當中。各牽頭科室應(yīng)組織協(xié)調(diào)醫(yī)療質(zhì)量分支管理委員會專家組，結(jié)合三級醫(yī)院評審標準2023版本、國家公立醫(yī)院考核2023版本專家手冊，國家衛(wèi)健委發(fā)布的各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控指標、限制性醫(yī)療技術(shù)管理指標相結(jié)合，梳理整合一套三年持續(xù)改進方案中分支項目的定期考核數(shù)據(jù)質(zhì)量指標，形成《醫(yī)院三年患者安全改進監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量指標集》,做好患者安全指標數(shù)據(jù)庫建設(shè)，通過信息化手段開展患者安全指標體系建設(shè)。形成應(yīng)對多方向質(zhì)量指標上報及醫(yī)院內(nèi)部運營及績效考孩醫(yī)院患者安全指標體系。定期分析研究質(zhì)量指標不斷持續(xù)改進，同時將指標監(jiān)控與醫(yī)院內(nèi)部績效考核相(三)評估總結(jié)(2025年10月-12月)在各科室總結(jié)的基礎(chǔ)上，醫(yī)院對患者安全提升工作進行全面總結(jié)評估，提高患者安全提升工作經(jīng)驗，通報巡查各科室發(fā)現(xiàn)的典型案例，加強行動工作成效宣傳，營造良好輿論氛圍。(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)完善管理體系的建設(shè)：醫(yī)院建立以院長為首的領(lǐng)導(dǎo)小組有機同醫(yī)院質(zhì)量管理委員會相融合，牽頭建立符合醫(yī)院現(xiàn)狀的患者安全管理與改進體系，明確各分支委員會及牽頭科室在工作中的任務(wù)要求，各科室要充分認識保障患者安全行動計劃的重要意義，以對人民健康高度負責任的態(tài)度抓好工作落實。各科寶負責人要親自抓，落實落細各項工作，強化基礎(chǔ)醫(yī)療安全管理，加強醫(yī)療質(zhì)量安全日常監(jiān)測、分析和反饋，推動行動順利開展。(二)做好政策協(xié)同與醫(yī)院考核相結(jié)合醫(yī)院建立健全相關(guān)制度規(guī)范并加強日常監(jiān)管，建立完善的患者指標監(jiān)控體系，充分利用醫(yī)院評審、績效考核、各專業(yè)質(zhì)量指標、專科評估等工作抓手，將考核結(jié)果與醫(yī)院內(nèi)部績效往鉤，將患者安全工作落實落織，推動患者安全持續(xù)改講。(三)強化科學(xué)管理與新知識的應(yīng)用醫(yī)院密切關(guān)注患者安全管理領(lǐng)域前沿進展，吸納國內(nèi)外先進管理經(jīng)驗和方法，加強患者安全管理相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，推廣單病種管理、全面質(zhì)量管理等醫(yī)療質(zhì)量管理工具，提升患者安全安全管理科學(xué)化程度和管理效能。(四)加強宣傳引導(dǎo)醫(yī)院宣傳部門充分利用短視頻、公眾號等網(wǎng)絡(luò)新媒體多種形式進行宣傳準廣營造良好氛圍，醫(yī)務(wù)及質(zhì)控等牽頭部門積極組織培訓(xùn)，推動方案的貫徹與落實。(五)建立長效協(xié)同機制各科室要在行動期間不斷總結(jié)經(jīng)驗，進一步鞏固全院患者安全意識和“以病人為中心”服務(wù)理念，增強科室人員參與患者安全管理的意愿，在實施方案的過程中積極同地區(qū)省市國家各級質(zhì)控中心溝通，學(xué)習(xí)借鑒標桿醫(yī)院管理經(jīng)驗，探索與第三方參與患者安全管理的監(jiān)控機制，積極與各種協(xié)會及專業(yè)醫(yī)院管理咨詢公司開展相關(guān)具體問題的合作，通過各種學(xué)術(shù)會議及現(xiàn)場指導(dǎo)等分多種形式開展質(zhì)量管理研討，進一步發(fā)揮社會機構(gòu)及專業(yè)質(zhì)控中心的專業(yè)性優(yōu)勢，為我院建立高質(zhì)量發(fā)展形式下的新的患者安全改進體系助力，為推動我院公立醫(yī)院的定位，充分保障患者權(quán)益，提高社會認可度，完善醫(yī)院患者安全管拜多元良性共治長效機制。醫(yī)院三年患者安全活動方案是我院提升醫(yī)院競爭力的重要手段，是我院未來二年的重要工作，各部門應(yīng)以醫(yī)院推動計劃為中心，打破部門與科室之間的壁壘，建立全員參與的質(zhì)量管理模式，通過患者安全的持續(xù)改進與提升助力我院的發(fā)展邁向新的征程!某某醫(yī)院2023年10月日附件1計算方法指標說明指標導(dǎo)向百分比(%)本指標重點關(guān)注醫(yī)院針對患者安全內(nèi)容開展培訓(xùn)宣教人員覆益情況。件案例上報數(shù)量/同期出院患者總數(shù)×本指標反映醫(yī)院工作人員對不良事件的識別和報告情況。率百分比(%)低風(fēng)險病種患者住院死亡率=ICD低風(fēng)險病種患