子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療

子宮內(nèi)膜息肉

診斷、治療和復發(fā)預防

目錄/content02臨床表現(xiàn)03診斷04治療概述0105復發(fā)預防定義：

子宮內(nèi)膜息肉是由于子宮內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起而形成的一種帶蒂的瘤樣病變，它不是真正的腫瘤，可單發(fā)，也可多發(fā)。概述01可發(fā)生于青春期后的任何年齡，多見于35歲以上婦女。不同人群的發(fā)病率有差異，約7.8%~34.9%；中國婦女發(fā)病率24%~25%；異常子宮出血患者中：21%~39%；術(shù)后復發(fā)率3.7%~10%；惡變率6%（包括不典型增生）。發(fā)病率、復發(fā)率和惡變率概述01中年以后；高血壓；肥胖；糖尿??；不孕；外源性雌激素；他莫昔芬。發(fā)病高危因素概述01炎癥；雌激素、孕激素失衡；增殖與凋亡失衡；基因表達異常。概述01病因增生型息肉功能型息肉萎縮型息肉腺肌瘤樣息肉概述01病理無癥狀異常子宮出血陰道分泌物多、異味不孕02臨床表現(xiàn)怎么又出血了？體檢無癥狀不孕子宮異常出血03診斷經(jīng)陰道超聲超聲造影碘油造影診斷性刮宮03診斷宮腔鏡檢查（金標準）04治療觀察隨診（期待療法）：

適用于息肉直徑＜1cm且無癥狀者，1年內(nèi)自然消失率約27%，惡變率低，可觀察隨診。

一部分息肉為功能性息肉，可隨體內(nèi)性激素的變化發(fā)生周期性改變，有可能隨月經(jīng)血脫落12

Perez等對65例宮腔鏡確診子宮內(nèi)膜息肉的無癥狀者定期進行彩色多譜勒超聲檢查，隨訪3年后，只有6例因異常陰道出血而行TCRP術(shù)(宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù))，59例免于手術(shù)處理不過要注意：研究對象為無癥狀的子宮內(nèi)膜息肉患者04治療以往多采取非直視下盲刮宮腔，誤診及漏診率較高有學者認為，即使經(jīng)驗豐富的醫(yī)師也只能刮到宮腔的70%-80%，難于準確定位而完全刮凈體積過大或過小的息肉更易漏刮。Bakour等報道，刮宮可使50-85%的子宮內(nèi)膜息肉漏診宮腔鏡才是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準刮宮術(shù)131304治療04治療宮腔鏡手術(shù)（TCRP）：

息肉體積較大有癥狀，推薦宮腔鏡下息肉摘除及刮宮(術(shù)后復發(fā)風險3.7%-10.0%)；

無生育需求、多次復發(fā)者，可建議行子宮內(nèi)膜切除術(shù)；

惡變風險大者可考慮子宮切除術(shù)。

王曉虹：研究納入220例子宮內(nèi)膜息肉患者，根據(jù)術(shù)式分為兩組：TCRP組(n=108)；傳統(tǒng)刮宮術(shù)組(n=112)。組別傳統(tǒng)組TCRP組例數(shù)112(%)108(%)手術(shù)時間(min)46.3±10.931.6±10.6*術(shù)中出血量(ml)63.5±23.139.6±16.2*手術(shù)一次性成功101(90.2)108(100.0)月經(jīng)改善92(82.1)103(95.4)*術(shù)后并發(fā)癥10(8.9)0#復發(fā)15(13.4)2(1.9)#注：與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05，#P<0.01王曉虹.臨床合理用藥雜志,2014(22):107-108.04治療1616難題04治療不同的手術(shù)方式復發(fā)率不同，刮宮術(shù)后息肉殘留率和復發(fā)率高達50%-60%息肉多發(fā)、他莫昔芬治療史與高復發(fā)率有關(guān)，當息肉臨近內(nèi)膜有異常增生或子宮內(nèi)膜增殖時復發(fā)率增加術(shù)后藥物預防可降低復發(fā)率05預防復發(fā)預防術(shù)后復發(fā)：周期性口服孕激素；對近期可能有生育需求的患者可考慮息肉摘除術(shù)后用COC預防近期復發(fā)；對近期無生育需求者可考慮左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)(LNG-IUS)以減少術(shù)后復發(fā)風險。05預防復發(fā)中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)分泌學組.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(11):801-806.05預防復發(fā)COCCOC抑制HPO軸，抑制子宮內(nèi)膜的增殖，從而預防術(shù)后復發(fā)LNG-IUS可從疾病的源頭上多途徑預防子宮內(nèi)膜息肉的復發(fā)，長期疾病管理.LNG-IUS薛暉,金力.中國婦幼保健,2009,24(19):2746-2747.薛暉等：研究共納入89例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為2組，治療組67例，口服COC3個周期，對照組22例，未服藥治療，觀察2組患者術(shù)后陰道流血情況TCRP術(shù)后口服COC減少出血05預防復發(fā)陰道流血時間(天)P<0.05王威,王曉曄.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(3):249-251.王威等：研究共納入116例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后根據(jù)患者意愿分為3組：34例術(shù)后1個月開始口服COC12個月(COC組)，39例術(shù)后1個月放置LNG-IUS(LNG-IUS組)，43例僅行TCRP術(shù)(對照組)術(shù)后隨訪12個月，比較3組的復發(fā)率以及月經(jīng)量及血紅蛋白情況TCRP術(shù)后口服COC或放置LNG-IUS可減少息肉復發(fā)05預防復發(fā)3組間P=0.0133組間P=0.000***與對照組相比P<0.05息肉復發(fā)率(%)血紅蛋白水平(g/L)少量月經(jīng)者的比例(%)焦雪,等.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(6):469-471.蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.LNG-IUS預防子宮內(nèi)膜息肉復發(fā)的作用機理子宮內(nèi)膜息肉的病因1LNG-IUS的作用機理2孕激素增厚宮頸粘液栓，降低宮腔炎癥的發(fā)病率局部釋放孕激素，對抗雌激素對子宮內(nèi)膜的增殖作用下調(diào)子宮內(nèi)膜雌孕激素受體（ER、PR）的表達細胞因子及其受體失調(diào)炎癥激素環(huán)境紊亂細胞增殖調(diào)亡失衡等下調(diào)細胞增殖因子Ki-67、增高細胞凋亡因子bcl-2等的表達05預防復發(fā)劉衛(wèi)平,等.中國醫(yī)藥指南,2014(1):53-54.

研究共納入48例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后隨機分為2組觀察組術(shù)后立即放置LNG-IUS(24例)，對照組為單純TCRP組(24例)，隨訪1年。TCRP術(shù)后放置LNG-IUS減少復發(fā)1年復發(fā)率(%)P<0.0505預防復發(fā)蔡惠蘭,等.中華醫(yī)學雜志,2012,92(3):200-202.

蔡惠蘭等：研究共納入21例行TCRP術(shù)的子宮內(nèi)膜息肉患者，術(shù)后放置LNG-IUS，隨訪1年后提取內(nèi)膜組織，對內(nèi)膜組織ER、PR進行免疫組化半定量分析TCRP術(shù)后放置LNG-IUS可以減少子宮內(nèi)膜ER、PR的表達05預防復發(fā)ArnesM,etal.AnticancerRes.2014May;34(5):2319-24.LNG-IUS可治療子宮內(nèi)膜增生性息肉

對59例子宮內(nèi)膜息肉患者，采用三種方式進行治療，18例放置LNG-IUS，21例口服醋酸甲羥孕酮(MPA)6個月，21例只觀察隨訪，比較3種方法治療子宮內(nèi)膜息肉的情況研究結(jié)果顯示：LNG-IUS可有效治療子宮內(nèi)膜增生性息肉，優(yōu)于口服孕酮或觀察隨訪子宮內(nèi)膜增生性息肉消失的患者比例05預防復發(fā)鄭慶紅,等，中國婦幼保健.2012.27(2):236-238

隨診103例因乳腺癌服用他莫昔芬的婦女，隨機分為2組，55例在服用他莫昔芬前放置LNG-IUS，48例作為對照組。治療前及他莫昔芬治療12個月后，檢查子宮內(nèi)膜厚度及病理LNG-IUS預防他莫昔芬所致子宮內(nèi)膜息肉05預防復發(fā)發(fā)生子宮內(nèi)膜息肉(%)P=0.02結(jié)果LNG-IUS組對照組P診斷不清（取樣太少）4(5.7％)4(5.5％)>0.05萎縮28(40％)46(64％)<0.05增殖/分泌4(5.6％)4(6％)>0.05蛻膜樣變30(43％)－<0.05子宮內(nèi)膜息肉4(5.7％)14(19％)<0.05內(nèi)膜增生（非不典型子宮內(nèi)膜增生)－4(5.5%)<0.05KesimMD,etal.Climacteric.2008Jun;11(3):252-7.

對照研究，共納入142例正在接受他莫昔芬治療的女性，70例置入LNG-IUS，72例為對照組，隨訪3年的結(jié)果：LNG-IUS顯著降低他莫昔芬誘發(fā)子宮內(nèi)膜息肉風險05預防復發(fā)其他需要注意的問題絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉也是引起絕經(jīng)期異常子宮出血和子宮內(nèi)膜厚的常見原因之一。絕經(jīng)后內(nèi)膜息肉的組織學改變與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜不同，前者較少隨卵巢功能的衰退表現(xiàn)萎縮，息肉大部分仍表現(xiàn)為不同程度的增生，因此，對絕經(jīng)期子宮內(nèi)膜息肉應(yīng)選擇手術(shù)治療（宮腔鏡電切）。05預防復發(fā)其他需要注意的問題乳腺癌內(nèi)膜息肉

乳腺癌術(shù)后為預防復發(fā)，很多患者服用三苯氧胺（他莫昔芬，TMX），長期服藥可使子宮內(nèi)膜癌的罹患風險成倍增加。有研究顯示，乳癌術(shù)后長期(2.5年以上)服用TMX的患者，子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生率高達23％，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率達4.71％。減少發(fā)生可用定期黃體酮撤退或放置曼月樂環(huán)。05預防復發(fā)

小結(jié)

經(jīng)陰道超聲和超聲宮腔造影是診斷子宮內(nèi)膜息肉的有效方法，目前宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標準；宮腔鏡下切除（TCRP）是治療子宮內(nèi)膜息肉的可靠方法；術(shù)后復發(fā)風險較高，約3.7%-10.0%。對近期有生育需