2023痛風(fēng)診療規(guī)范（完整版）

2023痛風(fēng)診療規(guī)范(完整版)病率為0.9%～2.5%。美國痛風(fēng)患病率亦逐年增長，從1988—1994年的2.64%升至2007—2010年的3.76%。2018年我國慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，我國成人居民高尿酸血癥患病率達(dá)14.0%,男性為24.5%,女性為3.6%,而青年男性(18~29歲)患病率達(dá)32.3%,根據(jù)不同時(shí)期、不同地區(qū)報(bào)告，目前我國痛風(fēng)患病率約為1%~3%,病數(shù)據(jù)中心網(wǎng)絡(luò)注冊(cè)及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，男：女為15:1,平(一)病程循證專家建議，將痛風(fēng)的病程分為臨床前期(無癥狀高尿酸血癥及無周身不適及關(guān)節(jié)局部刺痛等先兆。首次發(fā)作多為單關(guān)節(jié)受累，50%以(二)并發(fā)癥和伴發(fā)疾病發(fā)性痛風(fēng)中少見，多見于由于惡性腫瘤及其放化療(即腫瘤溶解綜合征)等繼發(fā)原因引起。結(jié)石，有痛風(fēng)病史的高尿酸血癥患者中腎結(jié)石發(fā)生率為20%~25%,率增加26%,缺血性心臟病病死率增加30%男性分別增加9%和17%。(一)常規(guī)檢查(二)血尿酸測定(三)尿尿酸測定檢測24h尿液中尿酸總量。正常飲食情況下，24h尿尿酸排泄量小或中毒性表皮壞死松解癥等重癥藥疹密切相關(guān)。我國人群中HLA-B*5801基因陽性率為11.51%,以華南地區(qū)最高,可達(dá)20.19%。(五)影像學(xué)2.超聲對(duì)疑診痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎或慢性痛風(fēng)石關(guān)節(jié)炎患者的診斷更有意高的表現(xiàn)，其診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感度為78%,特異度為97%。3.雙能CT:能特異性識(shí)別尿酸鹽結(jié)晶，診斷痛風(fēng)的敏感度為84%(81%~87%),特異度為93%(93%~96%)。對(duì)早期或無痛風(fēng)石1977年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)：滿足下述第1條、第2(1)關(guān)節(jié)液中有特異性尿酸鹽結(jié)晶；(2)化學(xué)方法或偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含尿酸鹽結(jié)晶；(3)符合下述標(biāo)準(zhǔn)中的6條或6條以上：①急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作>1次；⑩不對(duì)稱關(guān)節(jié)內(nèi)腫脹(X線片證實(shí));11無骨侵蝕的骨皮質(zhì)下囊腫(X線片證實(shí));2018年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟推薦三步診斷痛風(fēng)(表1):第一步，關(guān)節(jié)過臨床診斷(建立在存在高尿酸血癥和痛風(fēng)滿足下列特征時(shí)考慮臨床診斷(高度懷疑但非特異性表現(xiàn)):足部(特別是第一跖趾關(guān)節(jié))或踝關(guān)節(jié)單關(guān)節(jié)受累，之前類似的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史，關(guān)節(jié)快速開始的劇烈疼痛和腫脹(24h內(nèi)達(dá)峰),皮膚發(fā)紅，美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1977年制訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)、2015年美國風(fēng)濕病學(xué)(一)非藥物治療(二)降尿酸藥物治療任何影像學(xué)損害，或痛風(fēng)頻繁發(fā)作(≥2次/年);有條件推薦：對(duì)曾經(jīng)發(fā)作>1次,但發(fā)作不頻繁(<2次/年)的痛風(fēng)患者開始降尿酸治療；痛風(fēng)發(fā)作且合并中重度慢性腎臟病(CKD)(CKD3期及3期以上)、風(fēng)石),有條件反對(duì)起始降尿酸治療。藥物包括抑制尿酸合成(別嘌醇和非布司他)和促進(jìn)尿酸排泄(苯溴馬隆)兩類。別嘌醇和非布司他均是通過抑制黃嘌呤氧化酶活性，減酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1,抑制腎小管尿酸重吸收而促進(jìn)尿酸排泄，降低血尿酸每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次未達(dá)標(biāo)者每次可遞增50~100mg,最大劑量600mg/d,分3次口服。腎功能不全者需謹(jǐn)慎，起始劑量能。eGFR為15~45ml/min者推薦劑量為50~100mg/d;eGFR<15(2)非布司他：初始劑量20~40mg/d,每4周左右評(píng)估血尿酸水(3)苯溴馬?。撼扇似鹗紕┝?5~50mg/d,每4周左右監(jiān)測血尿腎功能異常或腎移植患者，eGFR為20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d;eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。對(duì)使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)痛風(fēng)管理指南不建議堿化尿液治療。國內(nèi)專家建議視個(gè)體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5,依然建議給予適當(dāng)堿(4)其他降尿酸藥物：對(duì)難治性痛風(fēng)、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。新型降尿酸藥物RDEA594(lesinurad),通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-1和有機(jī)酸轉(zhuǎn)運(yùn)子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達(dá)標(biāo)的痛風(fēng)患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未(三)急性期治療急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當(dāng)存在治療禁忌或治療效果不佳時(shí)，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選1.秋水仙堿：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg,1h后增加0.5mg,12h后按照0.5mg,1~3次/d。最宜在痛風(fēng)急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。當(dāng)eGFR為30~60ml/min時(shí)，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d;eGFR為15~30ml/min時(shí)，秋水仙堿低50%左右，但活動(dòng)性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾療程7~10d,不宜長期使用。若痛風(fēng)急性發(fā)作累(四)痛風(fēng)急性發(fā)作預(yù)防治療初始降尿酸治療的3~6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg,1~2次量潑尼松(5~10mg/d)預(yù)防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的(五)其他治療2.尿酸