急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識2021

急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識（2021）急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是常見消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)。背景急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP）是一種胰腺急性炎癥和組織學(xué)上腺泡細(xì)胞破壞為特征的疾病，是常見消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)。AP全世界每年的發(fā)病率為13~45/10萬，中國20年間發(fā)病率由0.19%上升至0.71%，80%~85%的患者為輕癥AP（mildacutepancreatitis,MAP），病程呈自限性，病死率小于1%~3%，但也有約20%的患者會發(fā)展為中度或重癥胰腺炎，病死率可達(dá)13%~35%。因此及時診斷或及早預(yù)測重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis,SAP）的發(fā)生發(fā)展，以及并發(fā)癥的出現(xiàn)非常重要。近年來在急性胰腺炎治療領(lǐng)域逐漸形成以非手術(shù)治療為主的多學(xué)科綜合救治模式。一、急性胰腺炎流行病學(xué)AP最常見的病因是膽道疾病、高脂血癥、飲酒。其他不常見的病因尚有藥物、胰腺囊性惡性腫瘤、病毒感染[新型冠狀病毒、人類免疫缺陷病毒、流行性腮腺炎、巨細(xì)胞病毒、柯薩奇B型病毒和甲型流感（H1N1）]、代謝因素（如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、高鈣血癥）、血管炎性、自身免疫性、妊娠、創(chuàng)傷、醫(yī)源性因素等所致。一、急性胰腺炎流行病學(xué)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影ERCP（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）是AP最常見的醫(yī)源性病因，預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎的措施包括：術(shù)前或術(shù)后應(yīng)用非甾體抗炎藥肛栓（消炎痛栓50mg或100mg）、術(shù)前生長抑素靜脈滴注、胰管支架置入。我國一項(xiàng)大型多中心、回顧性研究顯示，SAP病程1周內(nèi)病死率甚至高達(dá)67%，其病因和誘發(fā)因素多種多樣，膽道疾病是SAP的主要病因，占58.7%；特發(fā)性SAP占25.2%；酗酒所致SAP占9.0%；其他病因占7.1%。一、急性胰腺炎流行病學(xué)高脂血癥性胰腺炎(hyperlipidemicpancreatitis，HLP)的發(fā)生與血清膽固醇水平無關(guān)，而與血清三酰甘油（TG）水平顯著升高密切相關(guān)，故又稱為高三酰甘油血癥性胰腺炎（hpertriglyceridemiapancreatitis,HTGP）。近年來HTGP發(fā)病率呈上升趨勢，并往往導(dǎo)致更為嚴(yán)重的臨床過程。江西省一項(xiàng)大樣本研究對2005年至2012年AP發(fā)病趨勢分析顯示，高甘油血癥已超過酒精成為僅次于膽道疾病的第二大病因（14.3%），且重癥HTPG病死率顯著高于重癥膽源性胰腺炎。國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)一項(xiàng)大樣本研究顯示，高脂血癥在AP病因中的比例已躍升至25.6%。此外，HTGP多發(fā)生于年輕男性，特別是肥胖、酗酒及糖尿病患者二、急性胰腺炎診斷臨床表現(xiàn)①腹痛的發(fā)作：突然發(fā)作腹痛，30min內(nèi)疼痛達(dá)高峰；發(fā)病常與飽餐、酗酒有關(guān)。②腹痛的性質(zhì)：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。③腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側(cè)腹部放射。④腹痛的程度：通常難以耐受，持續(xù)24h以上不緩解，部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。⑤伴隨癥狀：可伴惡心、嘔吐、腹脹、黃疸、發(fā)熱、神志改變。并發(fā)膿毒癥、器官功能衰竭、腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征、胰性腦病。二、急性胰腺炎診斷體格檢查輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈局限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現(xiàn)，可有Grey-Turner征、Cullen征。出現(xiàn)黃疸者多為膽源性胰腺炎。crey-tunner征cullen征二、急性胰腺炎診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷AP需要至少符合以下三個標(biāo)準(zhǔn)中的兩個：①與發(fā)病一致的腹部疼痛；②胰腺炎的生化證據(jù)[血清淀粉酶和（或）脂肪酶大于正常上限的3倍]；③腹部影像的典型表現(xiàn)（胰腺水腫/壞死或胰腺周圍滲出積液）。三、急性胰腺炎鑒別診斷急性膽囊炎嚴(yán)重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區(qū)；在進(jìn)食大量和（或）高脂肪食物后疼痛可能會加重，血清淀粉酶和脂肪酶水平在參考范圍內(nèi)或僅輕度升高。診斷依據(jù)：墨菲征陽性，查體時有右上腹壓痛，可伴有肌衛(wèi)及反跳痛，或墨菲征陽性。腹部超聲顯示膽囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結(jié)石等。膽總管結(jié)石間歇性強(qiáng)烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區(qū)；黃疸，陶土色大便；可有發(fā)熱；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和或CT/MRI檢查提示膽總管增寬，可見結(jié)石影像。三、急性胰腺炎鑒別診斷消化性潰瘍疾病消化不良，胃灼熱，腹脹，餐后2~3h的惡心和（或）嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據(jù)：上消化道內(nèi)窺鏡檢查。消化道穿孔突然劇烈的腹痛；觸診時患者可出現(xiàn)板樣腹、不自主肌衛(wèi)和明顯的壓痛、彌漫性反跳痛；可出現(xiàn)低血壓，呼吸急促，心動過速，發(fā)熱等；血清淀粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據(jù)：腹部X線/CT顯示腹腔游離氣體。三、急性胰腺炎鑒別診斷急性腸系膜缺血嚴(yán)重彌漫性腹痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據(jù)：無腸管壞死時可僅表現(xiàn)為臍周壓痛，一般癥狀重、體征輕；合并腸管壞死時有腹膜炎表現(xiàn)，腸鳴音消失，白細(xì)胞計數(shù)升高，結(jié)腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強(qiáng)CT可見腸系膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現(xiàn)。血管造影可鑒別，但已不常規(guī)采用。腸梗阻間斷的腹部絞痛，腹脹，伴惡心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據(jù)：腹部X線/CT可見氣液平，可見孤立的腸袢、彈簧征等。三、急性胰腺炎鑒別診斷心肌梗死（急性冠狀動脈綜合征）劇烈而持續(xù)的胸骨后疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，惡心嘔吐，呼吸困難等。診斷依據(jù)：心電圖ST-T動態(tài)改變，心臟生物標(biāo)志物水平(如肌鈣蛋白I水平)升高，冠脈CTA/冠脈造影可明確診斷。糖尿病酮癥酸中毒約20%~30%糖尿病患者并發(fā)急性腹痛，淀粉酶輕度升高，易誤診為AP，腹部CT可明確診斷。但糖尿病酮癥酸中毒患者同時并發(fā)AP并不少見?；颊呖捎袩┛?、多尿、惡心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷?？梢姴煌潭让撍鳎缙つw干燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性，血糖明顯升高，一般16.7~27.8mmol/L（300~500mg/dL），二氧化碳結(jié)合力減低，血?dú)馓崾敬x性酸中毒。四、危險風(fēng)層（評分）大多數(shù)評分是基于患者臨床特征、實(shí)驗(yàn)室參數(shù)或影像特征，并在入院時或48h內(nèi)進(jìn)行評估。包括：Ranson標(biāo)準(zhǔn)（1974）、Glasgow-Imrie評分(1978)、急性生理和慢性健康評估II(APACHEII)、簡化急性生理評分（SAPSII）（1984）、序貫性器官衰竭評估(SOFA)、CT嚴(yán)重程度指數(shù)(CTSI)、急性胰腺炎床旁嚴(yán)重程度指數(shù)(BISAP)評分(2008)及日本AP嚴(yán)重程度評分（JSS）等。目前，沒有“金標(biāo)準(zhǔn)”來預(yù)測嚴(yán)重急性胰腺炎的預(yù)后。床旁AP嚴(yán)重度評分（bedsideindexforseverityinacutepancreatitis，BISAP）是2008年提出的新的簡單易行、準(zhǔn)確度高的急性胰腺炎評估標(biāo)準(zhǔn)。共有5個預(yù)測住院病死率的變量（表1）：血尿素氮（BUN）、精神神經(jīng)狀態(tài)異常（impairedmentalstatus）、全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）、年齡（Age）和胸腔積液（Pleuraleffusion），并規(guī)定BISAP評分≥3分為SAP；診斷SAP的敏感度為38%、特異度為92%，陽性預(yù)測值58%，陰性預(yù)測值84%。四、危險風(fēng)層（評分）入院24h內(nèi)對AP患者進(jìn)行BIASP評分，當(dāng)BISAP評分<2分時，病死率<1%，BISAP評分為2、3、4、5分時，病死率分別為1.6%、3.6%、7.4%、9.5%、BISAP評分最突出優(yōu)點(diǎn)是簡便易行，且能夠預(yù)測嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭。僅由易獲取的5項(xiàng)指標(biāo)構(gòu)成，且不需要額外計算，BISAP將精神異常簡化為只要出現(xiàn)定向力下降或其他精神行為異常即為陽性。其次，可以在病程中多次進(jìn)行BISAP評分，動態(tài)監(jiān)測病情變化。推薦意見1推薦意見1BISAP評分簡單易行、準(zhǔn)確率高，急診醫(yī)師應(yīng)在入院24h內(nèi)完成BISAP評分，用于早期預(yù)測急性胰腺炎患者病情嚴(yán)重度。五、急性胰腺炎分型修訂的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2012（theRevisedAtlantaClassification,RAC）該分類方法按有無器官衰竭和并發(fā)癥將病情嚴(yán)重度分為3級：①輕癥急性胰腺炎(mildacutepancreatitis，MAP)：AP不伴有器官功能衰竭或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥，病死率極低。②中度重癥急性胰腺炎(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP)：AP伴有短暫器官功能衰竭(48h以內(nèi))或局部并發(fā)癥或全身并發(fā)癥,病死率＜5%。③重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)：AP伴有持續(xù)器官功能衰竭(>48h)，病死率36%～50%。五、急性胰腺炎分型基于決定因素的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類（Determinant-BasedClassificationofAcutePancreatitisSeverity,DBC）該分類方法除按有無器官功能衰竭分類以外，還將有無胰腺組織壞死及其狀態(tài)（無菌性或感染性壞死）將病情嚴(yán)重度分為4級，即①輕型（mild）：無器官功能衰竭和胰腺/胰周壞死；②中型（moderate）：短暫器官衰竭和（或）無菌性胰腺（周圍）壞死；③重型（severe）：持續(xù)性器官衰竭或感染性胰腺（周圍）壞死；④危重型（critical）：持續(xù)性器官衰竭合并感染性胰腺壞死。研究顯示，兩種分類方法在AP的診斷和嚴(yán)重度判斷方面具有相似的效能。RAC比DBC具有更廣泛的概述，而DBC的Critical分級確定了疾病最嚴(yán)重程度；在判斷住院時間延長方面DBC略優(yōu)。推薦意見2推薦意見2持續(xù)性器官衰竭伴感染性壞死的患者死亡風(fēng)險最高。胰頭胰體胰尾胰體胰頭胰管六、診斷急性胰腺炎的預(yù)警標(biāo)志物在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12h內(nèi)升高，24~48h達(dá)到峰值，在隨后的3~7d內(nèi)降至正常或接近正常水平。脂肪酶在4~8h內(nèi)上升，24h達(dá)到峰值，在接下來的8~14d內(nèi)下降到正?；蚪咏Ｋ?。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的AP診斷生物學(xué)標(biāo)記物。2020年大樣本調(diào)查顯示，BMI>22人群患AP風(fēng)險升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險隨之增加。并篩選出AP的獨(dú)立危險因素包括BMI升高1kg/m2、甘油三酯升高1mmol/L（89mg/dL）、吸煙、膽石癥。炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）是疾病嚴(yán)重性評估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮（BUN）>20mg/dL(>7.14mmol/L)、血細(xì)胞比容(HCT)升高>44%等。2020年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測AP嚴(yán)重度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評分系統(tǒng)預(yù)測AP器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測準(zhǔn)確性較高。此外，胸部CT定量評估胸腔積液量和肺實(shí)變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測SAP和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測胰腺感染敏感的標(biāo)志物。推薦意見3推薦意見3應(yīng)用降鈣素原檢測胰腺感染。第3天C反應(yīng)蛋白水平≥150mg/L可作為重癥急性胰腺炎的預(yù)后因素。紅細(xì)胞壓積>44%是胰腺壞死的獨(dú)立危險因素。血尿素氮>20mg/dL（7.14mmol/L）是死亡的獨(dú)立預(yù)測因子。六、診斷急性胰腺炎的預(yù)警標(biāo)志物在AP中，淀粉酶、脂肪酶、彈性酶和胰蛋白酶同時被釋放到血液中。血清淀粉酶水平通常在6~12h內(nèi)升高，24~48h達(dá)到峰值，在隨后的3~7d內(nèi)降至正?；蚪咏Ｋ健Ｖ久冈?~8h內(nèi)上升，24h達(dá)到峰值，在接下來的8~14d內(nèi)下降到正?；蚪咏Ｋ?。血清脂肪酶被認(rèn)為是比血清淀粉酶更可靠的AP診斷生物學(xué)標(biāo)記物。2020年大樣本調(diào)查顯示，BMI>22人群患AP風(fēng)險升高，并隨BMI升高，患病風(fēng)險隨之增加。并篩選出AP的獨(dú)立危險因素包括BMI升高1kg/m2、甘油三酯升高1mmol/L（89mg/dL）、吸煙、膽石癥。炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）是疾病嚴(yán)重性評估的重要指標(biāo)，其他還包括血尿素氮（BUN）>20mg/dL(>7.14mmol/L)、血細(xì)胞比容(HCT)升高>44%等。2020年有研究顯示，乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計數(shù)、未成熟粒細(xì)胞百分比可用于預(yù)測AP嚴(yán)重度。有學(xué)者采用乳酸脫氫酶、肌酐、白蛋白、血鈣組成的評分系統(tǒng)預(yù)測AP器官衰竭發(fā)生率和病死率，結(jié)果顯示預(yù)測準(zhǔn)確性較高。此外，胸部CT定量評估胸腔積液量和肺實(shí)變肺葉數(shù)，可早期預(yù)測SAP和器官衰竭。降鈣素原是目前檢測胰腺感染敏感的標(biāo)志物。七、急性胰腺炎影像學(xué)檢查入院時應(yīng)進(jìn)行超聲檢查以確定急性胰腺炎（膽道）的病因。超聲下胰腺體積彌漫性增大，內(nèi)部回聲減低，周圍界限不清等。當(dāng)診斷存疑時，CT為診斷胰腺炎提供了很好的證據(jù)。從AP與其他急腹癥鑒別來說，CT要優(yōu)于超聲。首次增強(qiáng)CT評估的最佳時間為發(fā)病后72~96h，改良的CT嚴(yán)重指數(shù)評分（modi?edCTseverityindex，MCTSI）（表2）有助于評估AP嚴(yán)重程度。腹部超聲或CT檢查對在膽源性胰腺炎早期發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石是不可靠的，因此，對于病因不明的患者，應(yīng)考慮使用磁共振胰膽管造影(MRCP)或內(nèi)窺鏡超聲檢查隱匿性膽總管結(jié)石。七、急性胰腺炎影像學(xué)檢查對于AP癥狀不典型患者、危重患者、懷疑合并感染患者、臨床狀態(tài)明顯惡化的壞死性胰腺炎患者[如血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積突然下降（假性動脈瘤破裂）、低血壓、心動過速、呼吸急促]、4周以上的胰腺或胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻癥狀，應(yīng)行腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP檢查：核磁彌散加權(quán)成像（DWI）、T1成像、T2成像可用于AP的定量分析。DWI能夠量化水分子的擴(kuò)散，較低的表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC值）與AP的嚴(yán)重程度增加相關(guān)。DWI可區(qū)分水腫性和壞死性胰腺炎、區(qū)分無菌壞死和感染壞死胰腺炎。核磁T1成像能夠診斷慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎，T2成像用于量化胰腺水腫和炎性改變的程度，預(yù)測預(yù)后。七、急性胰腺炎影像學(xué)檢查推薦意見4推薦意見4首次增強(qiáng)CT評估的最佳時間為發(fā)病后72~96h。對于危重患者，癥狀出現(xiàn)48~72h后完善腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。對于出現(xiàn)感染征象、臨床狀態(tài)明顯惡化以及4周以上的胰周積液患者出現(xiàn)胃腸道梗阻或感染征象，應(yīng)復(fù)查腹盆增強(qiáng)CT和腹部MRI+MRCP。MRCP或EUS用于篩查隱匿性膽總管結(jié)石。MRI有助于判斷胰腺壞死的狀態(tài)（無菌性和感染性）。八、急性胰腺炎的局部并發(fā)癥1急性胰周液體積聚(acuteperipancreaticfluidcollection，APFC)為均勻的沒有壁的胰腺周圍液體積聚，被正常的解剖平面所限制，通常會自發(fā)消退；如果它持續(xù)4~6周以上，就可能演變成具有清晰壁的假性囊腫。2胰腺假性囊腫(pancreaticpseudocyst，PPC)其是一種周圍有清晰壁的液體聚集物，不含固體物質(zhì)；通常發(fā)生在胰腺炎后4周以上。假性囊腫通常表現(xiàn)為薄壁（1~2mm）、圓形或橢圓形的囊性病變，密度<20HU。八、急性胰腺炎的局部并發(fā)癥3急性壞死物積聚(acutenecroticcollection，ANC)胰腺和胰腺周圍組織急性壞死，無明確的組織壁。常出現(xiàn)在發(fā)病后兩到三周，影像上顯示固體或半固體(部分液化)。4包裹性壞死(walled-offnecrosis，WON)ANC的發(fā)病大約4周后，囊性邊緣出現(xiàn)在脂肪壞死病灶，WON形狀不規(guī)則，不僅可延伸至胰周組織和結(jié)腸系膜，還可延伸至結(jié)腸旁溝。它們的壁厚且不規(guī)則，隨著時間的推移會發(fā)生鈣化。WON內(nèi)部有液體、壞死物質(zhì)和脂肪組織的混合物，使得CT造影水平高于水濃度，而且在很多情況下不均勻，這是區(qū)別PPC和WON的重要特點(diǎn)。以上每種局部并發(fā)癥均分為感染性和無菌性兩種情況，見表3。八、急性胰腺炎的局部并發(fā)癥九、急性胰腺炎全身并發(fā)癥膿毒癥SAP并發(fā)膿毒癥，病死率升高50%~80%。感染后序貫器官衰竭評分（SequentialOrganFailureAssessment,SOFA）≥2分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（表4）；同時推薦快速SOFA評分（qSOFA）≥2分作為院外、急診科和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)（表5）。九、急性胰腺炎全身并發(fā)癥急性呼吸窘迫綜合征SAP并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS），病死率急劇升高至50%以上。ARDS的柏林診斷標(biāo)準(zhǔn)如表6。九、急性胰腺炎全身并發(fā)癥器官功能衰竭根據(jù)Marshall評分來評估（表7）。一個器官評分≥2分定義為器官功能衰竭。器官功能在48h內(nèi)恢復(fù)者為一過性器官功能衰竭，否則為持續(xù)性器官衰竭。九、急性胰腺炎全身并發(fā)癥腹腔內(nèi)高壓(IAH)和ACS通常采用膀胱壓間接測定腹內(nèi)壓(IAP)。IAP持續(xù)或反復(fù)＞12mmHg定義為IAH。IAH分為4級：Ⅰ級,腹腔內(nèi)壓力12~15mmHg；Ⅱ級,16~20mmHg；Ⅲ級,21~25mmHg；Ⅳ級,＞25mmHg。當(dāng)IAH＞20mmHg，并伴有新發(fā)器官功能不全或衰竭時，診斷ACS。十、急性胰腺炎的治療AP的救治過程包括液體管理、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、抗生素的使用、急診ERCP、營養(yǎng)支持、臟器功能支持、腹腔間隔綜合征的管理、局部并發(fā)癥的處理、中醫(yī)治療等，每一階段具體方案的制定需急診科、ICU、消化科、外科、超聲科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科、中醫(yī)科、影像科、康復(fù)科等多學(xué)科緊密協(xié)作。器官衰竭的患者（根據(jù)RAC分類標(biāo)準(zhǔn)定義）需要緊急轉(zhuǎn)院到重癥監(jiān)護(hù)室（intensivecareunit,ICU）。轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48h。因此，暫時性器官衰竭的患者可能沒有必要轉(zhuǎn)到ICU，但如果出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時轉(zhuǎn)入ICU。推薦意見5推薦意見5急診醫(yī)師應(yīng)對AP患者在入院之初就運(yùn)用多學(xué)科診療理念和模式，轉(zhuǎn)入ICU的指征是器官衰竭超過48h，如出現(xiàn)致命性多器官功能衰竭，需及時轉(zhuǎn)入ICU。液體治療方案液體復(fù)蘇的時機(jī)早期液體復(fù)蘇可優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而無需等待血流動力學(xué)惡化。前12-24h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的，對于改善組織氧合和微循環(huán)灌注具有關(guān)鍵性作用，不僅有助于保護(hù)胰腺的灌注，而且可以改善腎臟和心臟等臟器微循環(huán)，早期液體復(fù)蘇伴有較低的胰腺壞死率、較小的MODS發(fā)生率和病死率。液體治療方案液體的選擇等滲晶體液是首選的液體。細(xì)胞外溶液(林格氏乳酸溶液等)可能與抗炎作用有關(guān)，但基于隨機(jī)試驗(yàn)的證據(jù)不足以證明林格氏乳酸優(yōu)于正常鹽水。由于器官功能衰竭風(fēng)險增加，不建議使用羥乙基淀粉（HES）等人工膠體溶液。同時糾正血鉀水平。液體復(fù)蘇的速度遵循“個體化、精準(zhǔn)化、限制性”原則必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)量和先前存在的腎臟和（或）心臟狀況調(diào)整液體量。對于AP早期休克或伴有脫水的患者，建議入院24h內(nèi)液體速度為5~10mL/（kg·h），其中最初的30~45min內(nèi)可按20mL/kg的液體量輸注，晶體液/膠體液=3：1。對無脫水的患者應(yīng)密切監(jiān)測，并給予適當(dāng)?shù)妮斠?。液體治療方案因積極液體復(fù)蘇、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物引起全身血管通透性增加，導(dǎo)致肺水腫、腸功能衰竭、腹內(nèi)壓升高，應(yīng)盡量減少液體、血管活性藥物和鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用。液體超負(fù)荷或組織間隙水腫，可增加膠體比例（1：1-2）、小劑量應(yīng)用利尿劑。液體復(fù)蘇目標(biāo)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）對AP的價值尚不清楚，可每隔4~6h評估AP患者是否達(dá)到了以下復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8~12mmHg；②平均動脈壓≥65mmHg；③每小時尿量≥0.5mL/（kg·h）；④混合靜脈血氧飽和度≥70%。紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸是血容量和足夠組織灌注的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，應(yīng)予以監(jiān)測。推薦意見6推薦意見6對于早期休克或伴有脫水的急性胰腺炎患者，建議進(jìn)行短時間快速液體復(fù)蘇。對無脫水的患者給予適當(dāng)?shù)妮斠?。?2~24h早期積極的靜脈補(bǔ)液是最有益的。液體超載會產(chǎn)生有害影響，因此輸液量和輸液速度應(yīng)參考紅細(xì)胞壓積、血尿素氮、肌酐和乳酸水平動態(tài)調(diào)整。首選等滲晶體補(bǔ)液。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜管理AP疼痛包括：腹痛和SAP相關(guān)的疾病外疼痛（各種監(jiān)測、有創(chuàng)性操作、長時間臥床制動等），AP患者需要適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療，以改善患者的舒適性、降低氧耗和應(yīng)激反應(yīng)，耐受有創(chuàng)操作、減輕臨床癥狀。AP患者應(yīng)在入院后24h內(nèi)接受止痛治療，以避免影響患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)上認(rèn)為嗎啡會收縮oddis括約肌，膽堿能受體拮抗劑如山莨菪堿（654-2）會誘發(fā)或加重腸麻痹，但一項(xiàng)對227例患者的5個RCT的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，阿片類鎮(zhèn)痛藥和非阿片類鎮(zhèn)痛藥在胰腺炎并發(fā)癥及其他嚴(yán)重不良事件的風(fēng)險上沒有差異。在大多數(shù)機(jī)構(gòu)中，對于未氣管插管的患者，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。對于需要高劑量阿片類藥物長時間緩解疼痛的SAP患者，可以考慮采用硬膜外鎮(zhèn)痛。。推薦意見7推薦意見7AP患者應(yīng)在入院后24h內(nèi)接受止痛治療。沒有證據(jù)或建議對疼痛藥物有任何限制。急性腎損傷應(yīng)避免使用非甾體抗炎藥。在非氣管插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于嗎啡或芬太尼?？股厥褂肁P患者預(yù)防性使用抗生素與病死率或發(fā)病率的顯著降低無關(guān)。因此，不推薦所有AP患者常規(guī)預(yù)防性使用抗生素?？股貞?yīng)用指征急性膽管炎或經(jīng)證實(shí)的胰腺外感染患者應(yīng)使用抗生素，對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時使用抗生素。感染預(yù)測指標(biāo)AP繼發(fā)感染時間高峰在發(fā)生胰腺炎后的第2~4周，降鈣素原被認(rèn)為是AP嚴(yán)重程度和發(fā)生感染胰腺炎風(fēng)險的有效預(yù)測因子。CT掃描時胰腺及周圍組織氣泡可視為感染的證據(jù)?？股厥褂酶腥境Ｒ姴≡⑸镆认俑腥镜牟≡酁槲改c道革蘭陰性菌(大腸埃希氏菌、變形桿菌、肺炎克雷伯菌)，通過破壞腸道菌群和破壞腸黏膜而發(fā)生。機(jī)體防御功能受損，易導(dǎo)致胃腸道微生物和毒素的易位，進(jìn)而引起繼發(fā)性胰腺感染。革蘭陽性細(xì)菌(金黃色葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌)、厭氧菌也?？梢?，偶爾也可發(fā)現(xiàn)真菌?？股厥褂每股胤N類選擇對于感染性壞死的患者，應(yīng)該使用已知可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用，可覆蓋胰腺感染中大多數(shù)革蘭陰性菌。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌也有效。喹諾酮類藥物(環(huán)丙沙星和莫西沙星)和碳青霉烯類藥物都顯示出良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。然而，由于喹諾酮類藥物在世界范圍內(nèi)的高耐藥率，其一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者。由于耐藥肺炎克雷伯菌的不斷增多，所以碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。另外甲硝唑的抗菌譜幾乎只針對厭氧菌，也能很好地滲透到胰腺。推薦意見8推薦意見8不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。對于出現(xiàn)膿毒癥跡象或從感染性壞死灶中穿刺培養(yǎng)細(xì)菌陽性的患者，必須及時使用藥物敏感的抗生素。推薦意見9推薦意見9對于感染性壞死的患者，應(yīng)選擇可穿透壞死胰腺的抗生素，抗菌譜應(yīng)覆蓋需氧和厭氧革蘭陰性和革蘭陽性菌。喹諾酮類和碳青霉烯類藥物具有良好的胰腺組織滲透性，可以覆蓋厭氧菌。由于高耐藥率，喹諾酮類一般僅用于對β-內(nèi)酰胺類藥物過敏的患者，碳青霉烯類藥物僅用于危重患者。第三代頭孢菌素對胰腺組織有中度滲透作用。哌拉西林/他唑巴坦對革蘭陽性菌和厭氧菌有效。其他藥物在急性胰腺炎治療中的作用生長抑素及其類似物（奧曲肽）可以通過直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。質(zhì)子泵抑制劑可通過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。蛋白酶抑制劑（烏司他丁、加貝酯）能夠廣泛抑制與AP進(jìn)展有關(guān)的胰酶活性，還可穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)，減少AP并發(fā)癥。甲磺酸加貝酸可減少額外的侵入性干預(yù)，奧曲肽可減少器官衰竭，來昔帕泛可能降低膿毒癥的風(fēng)險。主張?jiān)缙谧懔繎?yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。推薦意見10推薦意見10早期足量應(yīng)用生長抑素及其類似物以及蛋白酶抑制劑。營養(yǎng)支持早期腸內(nèi)營養(yǎng)的目的早期采用腸內(nèi)營養(yǎng)有助于保護(hù)腸黏膜屏障，減少菌群易位，從而降低發(fā)生感染以及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)AGA推薦在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24h內(nèi))，而非囑患者禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）治療，以防止腸衰竭和感染性并發(fā)癥，盡量避免全腸外營養(yǎng)。如果AP患者需要EN，通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，最好通過鼻-空腸管給予。連續(xù)喂養(yǎng)比一次性喂養(yǎng)效果更好。營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持方法應(yīng)遵循“個體化”原則應(yīng)根據(jù)患者腹內(nèi)壓（IAP）和腸功能情況決定重癥胰腺炎患者營養(yǎng)支持方法：①IAP<15mmHg，早期EN通過鼻-空腸或鼻胃管開始，作為首選方法。持續(xù)監(jiān)測EN期間IAP及患者臨床情況。②IAP>15mmHg的患者，通過鼻-空腸管，速率從20mL/h開始，并根據(jù)耐受性增加速率。當(dāng)IAP值在EN下進(jìn)一步增加時，應(yīng)暫時降低或中止EN。③IAP>20mmHg或有腹腔間隔室綜合征（ACS）或有腸功能衰竭的患者，應(yīng)停止EN并開始腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）。營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)成分輕度AP患者在重新經(jīng)口飲食時，應(yīng)給予低脂、軟食。要素飲食和整蛋白飲食對胰腺炎患者都有良好的耐受性，同樣被推薦使用。腸內(nèi)營養(yǎng)可先采用短肽類制劑，再逐漸過渡到整蛋白類制劑。用增強(qiáng)免疫力的成分(精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸)腸道喂養(yǎng)調(diào)節(jié)宿主炎癥和免疫反應(yīng)最近引起了醫(yī)學(xué)界極大的興趣，但已發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果差異較大。目前，沒有足夠證據(jù)支持AP患者在使用免疫增強(qiáng)劑（精氨酸、魚油、谷氨酰胺等）中獲益。如果腸外途徑不能完全耐受，則應(yīng)考慮部分腸外營養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)的需求。給予腸外營養(yǎng)時應(yīng)以每天0.20g/kg的L-谷氨酰胺補(bǔ)充腸外谷氨酰胺。否則，免疫營養(yǎng)在急性重癥胰腺炎中不起作用。對于正在考慮直接從急診科出院的輕癥患者，為急診患者提供口服營養(yǎng)液是必要的，以確?；颊吣軌蛟诩抑杏昧魇?。推薦意見11推薦意見11在能夠耐受的情況下早期經(jīng)口進(jìn)食(通常在24h內(nèi))，而非禁食。如果不能耐受經(jīng)口飲食，應(yīng)在入院后72h內(nèi)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）治療。EN可通過鼻-胃管給予。在消化不耐受的情況下，通過鼻-空腸管給予。對于SAP患者，應(yīng)根據(jù)腹內(nèi)壓和腸功能決定患者營養(yǎng)支持方法。推薦要素飲食和整蛋白飲食。膽源性胰腺炎管理ERCP指征：有急性膽管炎(acutecholangitis)或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24h內(nèi)行急診經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP），必要時行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(duodenalpapillarysphincterotomy,EST)。無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需要早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，可行磁共振胰膽管顯影MRCP或超聲內(nèi)鏡（EUS），無需行診斷性ERCP進(jìn)行診斷性篩查。關(guān)于預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，歐洲胃腸內(nèi)窺鏡學(xué)會(ESGE)建議所有無禁忌證患者在ERCP前或后立即直腸給予100mg雙氯芬酸或吲哚美辛，高危患者放置胰管支架。對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)以防止膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至炎癥緩解，胰周液體積聚消退或者推遲6周后再行手術(shù)。推薦意見12推薦意見12對伴有急性膽管炎或膽道梗阻的AP患者，應(yīng)在入院24h內(nèi)行急診ERCP或EST。無梗阻性黃疸或急性膽管炎的膽源性胰腺炎患者不需早期ERCP。對于高度懷疑伴有膽總管結(jié)石而無膽管炎或黃疸的患者，行MRCP或EUS明確診斷。。推薦意見13推薦意見13為預(yù)防ERCP術(shù)后胰腺炎，如無禁忌證，在ERCP前或后立即直腸給予非甾體抗炎藥，高?；颊叻胖靡裙苤Ъ堋Ｍ扑]意見14推薦意見14對于伴有膽囊結(jié)石的輕癥膽源性胰腺炎者，應(yīng)在當(dāng)次住院期間行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。對于伴有胰周積液的重癥急性膽源性胰腺炎，應(yīng)推遲6周后再行手術(shù)。高脂血癥性胰腺炎管理臨床特點(diǎn)與非HTGP相比，HTGP患者具有臨床癥狀重、易復(fù)發(fā)、假性低鈉血癥、假性胰酶（血、尿淀粉酶）正常、預(yù)后差的特點(diǎn)。由于血脂容積效應(yīng)，HTGP會引起假性低鈉血癥，使血鈉測定值比實(shí)際值低10mmol/L。TG水平>5.65mmol/L可導(dǎo)致血、尿淀粉酶水平假性正常。此時與淀粉酶相比，血清脂肪酶具有更高的特異度和靈敏度，診斷價值更高HTGP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合AP診斷，同時患者發(fā)病時血清TG水平≥11.3mmol/L(>1000mg/dL)；或TG在5.65~1.3mmol/L之間，并排除其他原因如膽石癥、酗酒等引起的AP。高脂血癥性胰腺炎管理高脂血癥性胰腺炎管理HTGP治療發(fā)病72h內(nèi)禁止輸入任何脂肪乳劑。需短時間降低TG水平，盡量降至5.65mmol/L以下。當(dāng)患者癥狀減輕，血TG≤5.65mmol/L而單純靜脈輸注高糖補(bǔ)充能量難以控制血糖時，可考慮輸入直接經(jīng)門靜脈代謝的短、中鏈脂肪乳。常規(guī)降脂藥物：應(yīng)在患者耐受情況下盡早實(shí)施規(guī)范化降脂藥物方案，貝特類藥物能顯著降低TG并提高高密度脂蛋白水平，可作為HTGP治療首選。高脂血癥性胰腺炎管理肝素和胰島素：低分子肝素出血風(fēng)險遠(yuǎn)低于普通肝素，且可顯著降低胰性腦病的發(fā)生率，提高重癥AP生存率。二者聯(lián)合治療HTGP已被臨床認(rèn)可，在降低TG濃度、緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率及病死率等方面有積極作用，可用作重癥HTGP的一線治療。血液凈化：上述措施效果不佳時，血液凈化是臨床治療重癥HTGP常用的方法。其可快速清除血漿中的乳糜微粒、降低TG及胰酶濃度、降低炎癥因子對胰腺及全身器官的損傷，明顯減輕HTGP患者臨床癥狀。重癥監(jiān)護(hù)及支持治療一般來說，持續(xù)的器官衰竭超過48h的患者需要緊急轉(zhuǎn)到ICU。沒有必要常規(guī)將短暫性器官衰竭的患者轉(zhuǎn)入ICU，但類患者仍需要密切監(jiān)測。需要呼吸機(jī)、CRRT等治療的48h內(nèi)的器官衰竭重癥患者，也應(yīng)該轉(zhuǎn)入ICU。根據(jù)改良的Marshall評分系統(tǒng)定義器官衰竭，其具有簡單、在國際中心普遍適用性以及容易客觀地對疾病嚴(yán)重程度分層的能力。改良的Marshall評分系統(tǒng)優(yōu)于SOFA評分系統(tǒng)，后者更適用于重癥監(jiān)護(hù)病房管理。SAP致ARDS的治療ARDS是SAP常見的器官損傷形式之一，治療策略包括：盡早識別ARDS：ARDS臨床特征為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫。重癥監(jiān)護(hù)及支持治療ARDS的器官保護(hù)措施包括：①控制補(bǔ)液量。②鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜處理。③補(bǔ)充白蛋白制劑。④適當(dāng)給予利尿劑。重癥監(jiān)護(hù)及支持治療ARDS的器官功能支持措施包括：①機(jī)械通氣給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧糾正呼吸困難無效時，可行機(jī)械通氣。無創(chuàng)和有創(chuàng)呼吸機(jī)均可使用，但當(dāng)支氣管分泌物清除無效和（或）患者感到疲勞時，需使用有創(chuàng)通氣。當(dāng)用機(jī)械通氣時，要采用肺保護(hù)通氣策略。潮氣量6mL/kg，平臺壓上限30cmH2O，高呼氣末正壓通氣（PEEP）。②微創(chuàng)引流對于合并胸腹水的患者，及時微創(chuàng)引流胸水、腹水可增大肺容積，改善低氧狀況，并減輕全身炎癥。③其他支持治療如翻身拍背、胸部叩擊振動、輔助咳嗽、呼吸功能訓(xùn)練等重癥監(jiān)護(hù)及支持治療SAP致急性腎損傷診治急性腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）是SAP的常見并發(fā)癥之一，約70%的SAP患者合并有AKI，臨床上雖然SAP經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，仍有部分患者腎功能恢復(fù)不良，有文獻(xiàn)報道這部分患者病死率可高達(dá)75%。AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：48h內(nèi)血清肌酐（serumcreatinine,sCr）水平升高≥0.3mg/dL（≥26.5μmol/L）；或sCr增高至≥基礎(chǔ)值的1.5倍及以上，且明確或經(jīng)推斷發(fā)生在之前7d之內(nèi)；或持續(xù)6h尿量<0.5mL/（kg·h）。SAP并發(fā)急性腎損傷在充分液體復(fù)蘇無效或出現(xiàn)腹腔間隔綜合征(ACS)時，應(yīng)行持續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）。CRRT指征是伴急性腎功能衰竭或尿量≤0.5mL/（kg·h）；早期伴2個或2個以上器官功能障礙；全身炎癥反應(yīng)綜合征伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病等重癥監(jiān)護(hù)及支持治療SAP致急性腎損傷診治目前用于SAP的CRRT治療模式：連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）、連續(xù)靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）、高容量血液濾過（HVHF）、血液吸附、血漿濾過聯(lián)合吸附，以及腹膜透析（PD）等。CRRT治療重癥急性胰腺炎SIRS的療效尚不確定，不建議常規(guī)使用。推薦意見15推薦意見15改良的Marshall評分系統(tǒng)達(dá)2分或以上定義為器官衰竭。當(dāng)機(jī)械通氣時，要采用肺保護(hù)通氣策略。SAP急性腎損傷時采用CRRT。腹腔間隔綜合征管理腹內(nèi)高壓（IAH）定義IAP>12mmHg(>16cmH2O)持續(xù)或反復(fù)升高。在SAP中，腹內(nèi)高壓與炎癥引起腹膜后水腫、液體聚集、腹腔積液和腸梗阻有關(guān)，部分是由于藥物干預(yù)特別是過量的液體復(fù)蘇所致。腹腔間隔綜合征（ACS）定義持續(xù)腹內(nèi)壓(IAP)>20mmHg(>27cmH2O)并伴有器官功能衰竭。對于有大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的病例，建議常規(guī)測量IAP，IAP可以通過膀胱導(dǎo)管測量和監(jiān)測。ACS的出現(xiàn)會增加此類病例的病死率。腹腔間隔綜合征管理腹內(nèi)高壓的處理IAP≥12mmHg持續(xù)或復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時控制腹腔壓力，包括限制輸液，適度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，胃腸減壓，引流腹水，改善胃腸道動力、導(dǎo)瀉（生大黃、甘油、芒硝、硫酸鎂、乳果糖）等促進(jìn)腸道蠕動，中藥外敷減輕腸道水腫，新斯的明足三里穴位注射促進(jìn)麻痹性腸梗阻患者的腸蠕動；若考慮液體超負(fù)荷，可限制液體攝入，利尿或血液超濾，改善腹壁順應(yīng)性及循環(huán)管理。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療無效時，可考慮手術(shù)減壓。推薦意見16推薦意見16對于大量輸液、SAP合并腎臟和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥以及CT發(fā)現(xiàn)大量腹腔積液的患者，建議常規(guī)測量IAP。IAP≥12mmhg持續(xù)或復(fù)發(fā)時，應(yīng)及時控制腹腔壓力。伴嚴(yán)重器官功能衰竭且保守治療對患者無效時，可考慮手術(shù)減壓。局部并發(fā)癥的處理無菌性胰腺（胰周）壞死的處理70%壞死性胰腺炎是無菌的，行保守治療。如果4~8周后由包裹性壞死引起胃腸道梗阻和膽管梗阻時應(yīng)干預(yù)。如果患者出現(xiàn)持續(xù)性疼痛和壞死囊壁“發(fā)育不全”，建議8周后干預(yù)。感染性胰腺（胰周）壞死的處理懷疑感染的胰腺壞死病例，其診斷不需要常規(guī)