購(gòu)買保險(xiǎn)申請(qǐng)表格

購(gòu)買保險(xiǎn)申請(qǐng)表格訪加旅客/新移民醫(yī)療保險(xiǎn)填妥後，請(qǐng)傳真至霍氏保險(xiǎn)代理行，傳真號(hào)：905-480-9939(一)投保人姓名(此欄請(qǐng)用英文填寫)(性別：男/女)姓 名 出生月份/日期/年份1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________(二)申請(qǐng)人姓名(此欄請(qǐng)用英文填寫)(性別：男/女)：____________________________________________________________________與投保人關(guān)係：________________________(三)加拿大住址(此欄請(qǐng)用英文填寫)________________________________________________________________________________________單位號(hào)碼 街號(hào)/名稱 城市 郵區(qū)號(hào)碼(四)聯(lián)絡(luò)電話/傳真號(hào) 電郵：_________________________________________________()____________________x________()________________________ ()___________________________ 辦公室電話 住宅電話 傳真號(hào)(五)投保人入境日期：________________________ 原居地：_____________________________ (月份/日期/年份)投保人在加身份：訪客_______；新移民______；回流返加公民______；工作/留學(xué)生______；其他______。(六)所需保險(xiǎn)日期： 保險(xiǎn)生效日期 保險(xiǎn)終止日期由___________________________ 至_____________________________ (月份/日期/年份) (月份/日期/年份)(七)投保保額(請(qǐng)選擇所需計(jì)劃及所需保額):二十一世紀(jì)保險(xiǎn)計(jì)劃TIC保險(xiǎn)計(jì)劃請(qǐng)選：每病例$50自付費(fèi)；$0自付費(fèi)，附加5%保費(fèi)年齡在70–85歲者，請(qǐng)指示：基本計(jì)劃特選計(jì)劃$10,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$10,000$15,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$25,000$25,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$50,000$50,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$100,000$100,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$150,000(八)意外死亡及失明、失肢或失蹤(按需要加買)-----TIC保險(xiǎn)計(jì)劃$25,000 ；$100,000；$250,000受益人姓名：________________________________與投保人關(guān)係：________________(九)付保費(fèi)方式:把保費(fèi)存入多倫多道明加拿大信托銀行，任何一間分行，帳戶號(hào)碼：233-520-6192.信用咭：Visa咭號(hào)：_________________________________有效期至：______________Master咭號(hào)：________________________________有效期至：______________ 咭持有人姓名：___________________________________________________________(閣下支付的保費(fèi)其中已包括了二十一世紀(jì)旅行保險(xiǎn)有限公司批準(zhǔn)本公司作為保險(xiǎn)代理的傭金。)申請(qǐng)人簽名：___________________________________________ 申請(qǐng)日期：__________________購(gòu)買保險(xiǎn)申請(qǐng)表格訪加旅客/新移民醫(yī)療保險(xiǎn)填妥後，請(qǐng)傳真至霍氏保險(xiǎn)代理行，傳真號(hào)：905-480-9939(一)投保人姓名(此欄請(qǐng)用英文填寫)(性別：男/女)姓 名 出生月份/日期/年份1._________________________________________________________________________2._________________________________________________________________________(二)申請(qǐng)人姓名(此欄請(qǐng)用英文填寫)(性別：男/女)：____________________________________________________________________與投保人關(guān)係：________________________(三)加拿大住址(此欄請(qǐng)用英文填寫)________________________________________________________________________________________單位號(hào)碼 號(hào)號(hào)/名稱 城市 郵區(qū)號(hào)碼(四)聯(lián)絡(luò)電話/傳真號(hào) 電郵：_________________________________________________()____________________x________()________________________ ()___________________________ 辦公室電話 住宅電話 傳真號(hào)(五)投保人入境日期：________________________ 原居地：_____________________________投保人在加身份：訪客_______；新移民______；回流返加公民______；工作/留學(xué)生______；其他______。 (月份/日期/年份)(六)所需保險(xiǎn)日期： 保險(xiǎn)生效日期 保險(xiǎn)終止日期由___________________________ 至_____________________________ (月份/日期/年份) (月份/日期/年份)(七)投保保額(請(qǐng)選擇所需計(jì)劃及所需保額):二十一世紀(jì)保險(xiǎn)計(jì)劃TIC保險(xiǎn)計(jì)劃請(qǐng)選：每病例$50自付費(fèi)；$0自付費(fèi)，附加5%保費(fèi)年齡在70–85歲者，請(qǐng)指示：基本計(jì)劃特選計(jì)劃$10,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$10,000$15,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$25,000$25,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$50,000$50,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$100,000$100,000保費(fèi)表(一)保費(fèi)表(二)$150,000(八)意外死亡及失明、失肢或失蹤(按需要加買)-----TIC保險(xiǎn)計(jì)劃$25,000 ；$100,000；$250,000受益人姓名：________________________________與投保人關(guān)係：________________(九)付保費(fèi)方式:把保費(fèi)存入多倫多道明加拿大信託銀行，任何一間分行，帳戶號(hào)碼：233-520-6192.信用咭：Visa咭號(hào)：_________________________________有效期至：_________________Master咭號(hào)：________________________