水中分娩對新生兒喘息的影響

水中分娩對新生兒喘息的影響

1973年，水的使用被引入臨床實踐。在過去的幾十年里，水的生產(chǎn)在發(fā)達國家逐漸實施，尤其是由助產(chǎn)士和孕婦歡迎。水溫可以緩解孕婦，緩解疼痛。水的浮力支持著整個身體的重量，肌肉沒有必要支持整個身體的重量。溫熱可能使體內(nèi)兒茶酚胺釋放減少,改善子宮灌注,促進節(jié)律性宮縮,縮短產(chǎn)程和減少催產(chǎn)的需要。溫水還可以提高產(chǎn)道和會陰的彈性,降低會陰切開率,減少會陰裂傷的發(fā)生。但對于新生兒的安全性,特別是新生兒窒息和嚴重的呼吸并發(fā)癥的發(fā)生尚缺乏充分的證據(jù)。本文對四川省婦幼保健院開展水中分娩的新生兒結(jié)局總結(jié)如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1水生產(chǎn)組和水中分娩孕產(chǎn)婦的要求選擇2012年4月至2013年3月在四川省婦幼保健院水中分娩的703例產(chǎn)婦及其新生兒作為研究組,研究組又分為水中待產(chǎn)組(153例)和水中生產(chǎn)組(550例)。水中分娩孕婦需滿足以下條件:無陰道分娩禁忌證,無傳染性疾病,排除嚴重的妊娠合并癥和并發(fā)癥,估計胎兒體重<3500g。本研究實施前經(jīng)我院倫理委員會批準,孕婦選擇水中分娩前由經(jīng)治醫(yī)生詳細告知可能存在的風險,并取得書面同意。選擇同期常規(guī)陰道分娩,無嚴重的妊娠合并癥及并發(fā)癥,單胎、頭位、足月的658例產(chǎn)婦及其新生兒為對照組。1.2體妊娠在中生產(chǎn)水中待產(chǎn)指從宮口開大4~5cm入水至宮口開全,不在水中娩出胎兒;水中生產(chǎn)是胎兒在水中娩出,斷臍后產(chǎn)婦出水娩出胎盤。水中分娩是在宮口開大4~5cm時進入經(jīng)凈化處理后加熱到35℃~37℃溫水中,持續(xù)電子胎心監(jiān)護,如產(chǎn)程進展停滯,可疑胎兒窘迫或發(fā)現(xiàn)明顯的胎糞污染及時離開水中。1.3ap包評分和重度cog評分新生兒窒息以出生后1分鐘、5分鐘、10分鐘的Apgar評分做為診斷標準,Apgar評分4~7分診斷輕度窒息,Apgar評分≤3分診斷為重度窒息。1.4統(tǒng)計學處理方法產(chǎn)婦的基本資料和新生兒結(jié)局在水中待產(chǎn)組和水中生產(chǎn)組之間進行比較,研究組和對照組進行比較,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果2.1平均孕次、分娩時孕齡研究組與對照組產(chǎn)婦相比,平均年齡十分接近,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。平均孕次、分娩時孕齡在各組間也無明顯差異。但初產(chǎn)婦的比例在研究組為82.5%,明顯高于對照組比例53.3%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。2.2水中待產(chǎn)組和水中生產(chǎn)組間發(fā)生率比較羊水Ⅲ度糞染發(fā)生率在研究組和對照組均為7.8%,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);而水中待產(chǎn)組和水中生產(chǎn)組間發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。水中生產(chǎn)組2例需高頻震蕩呼吸機輔助通氣的新生兒羊水均為Ⅲ度糞染,而水中待產(chǎn)組使用NCPAP輔助通氣的1例新生兒出生時羊水清亮。見表2。2.3新生兒呼吸道事件總ap-g-apga評分研究組新生兒平均體重為3243.9±341.6g,與對照組的3236.1±366.5g相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但研究組中的水中待產(chǎn)組和水中生產(chǎn)組比較,兩組新生兒體重差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),水中待產(chǎn)組新生兒平均體重更大一些。見表2。研究組新生兒窒息發(fā)生率高于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);水中待產(chǎn)組新生兒窒息發(fā)生率高于水中生產(chǎn)組,但差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。水中待產(chǎn)組有1例新生兒發(fā)生重度窒息,其Apgar評分為2-8-10,經(jīng)復蘇后恢復良好,轉(zhuǎn)入新生兒科后使用經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(nasalcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP)治療后好轉(zhuǎn)。其余各組中發(fā)生的新生兒窒息根據(jù)Apgar評分均為輕度窒息。水中生產(chǎn)組有2例新生兒根據(jù)Apgar評分分別為6-9-10和6-10-10,僅診斷為輕度窒息,但發(fā)生了嚴重的胎糞吸入綜合征,轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室并使用高頻震蕩呼吸機輔助通氣超過5天。研究組580例初產(chǎn)婦,發(fā)生新生兒窒息有9例(1.6%),經(jīng)產(chǎn)婦123例,4例(3.3%)新生兒窒息,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);對照組351例初產(chǎn)婦,發(fā)生新生兒窒息有3例(0.9%),經(jīng)產(chǎn)婦307例,3例(1.0%)發(fā)生新生兒窒息,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦新生兒窒息發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3新生兒瞳靜脈血氣狀況分析我院開展水中分娩,對每例選擇水中分娩的產(chǎn)婦在入水前后采用疼痛量表評分,調(diào)查顯示水中分娩能減輕一半的疼痛,尤其對于初產(chǎn)婦,所以選擇水中分娩的產(chǎn)婦中初產(chǎn)婦比例高,達到82.5%。水中分娩在不使用藥物的情況下能有效地緩解產(chǎn)痛,明顯降低了會陰切開率,對產(chǎn)婦是有益的。由于研究組和對照組初產(chǎn)婦比例不同,我們進一步統(tǒng)計了這兩組中初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生窒息的比例。我們的資料顯示,初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦無論在選擇水中分娩還是常規(guī)分娩新生兒窒息發(fā)生率無明顯差異。但我們的病例對照研究資料表明,水中分娩對新生兒存在一定風險,盡管在水中待產(chǎn)、水中生產(chǎn)和常規(guī)分娩中新生兒窒息的發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義,但趨勢是明顯的。新生兒窒息發(fā)生率常規(guī)分娩的僅為0.9%,水中待產(chǎn)的為3.3%,水中生產(chǎn)的為1.5%。這與金皖玲等的研究并不一致。當然通過Apgar評分來判斷新生兒窒息并不準確,不同的醫(yī)護人員可能會有不同的評判結(jié)果,如果能在分娩時監(jiān)測新生兒臍靜脈血氣指標,對新生兒窒息的判定會更準確。我們的資料顯示,水中待產(chǎn)的窒息率高于水中生產(chǎn)的,可能的原因是在水中分娩過程中一旦出現(xiàn)問題,如胎心不好、產(chǎn)程進展不好或是明顯的羊水糞染均提前出水,這一類歸于水中待產(chǎn),而沒有發(fā)現(xiàn)明顯問題的,則繼續(xù)待產(chǎn),最后水中生產(chǎn)。但總體來講,水中分娩的新生兒,包括水中待產(chǎn)和水中生產(chǎn),窒息的發(fā)生率為1.8%,是常規(guī)分娩(0.9%)的兩倍,盡管差異無統(tǒng)計學意義。在水中分娩的過程中,盡管我們加強了對胎兒的監(jiān)護,使用持續(xù)電子胎心監(jiān)護,以便及時發(fā)現(xiàn)胎兒可能存在的缺氧情況,但有時由于機器故障或接觸不良等原因可能出現(xiàn)漏診。羊水糞染與胎兒缺氧雖沒有必然聯(lián)系,但羊水Ⅲ度糞染會增加胎糞吸入綜合征的風險[4~6]。水中分娩時,少量的前羊水如果出現(xiàn)糞染,由于在水中,大量的池水把糞染的羊水稀釋,使得觀察變得困難,不容易及時發(fā)現(xiàn)羊水糞染。羊水Ⅲ度糞染在水中待產(chǎn)組為18.3%,水中生產(chǎn)組為4.9%,這表明助產(chǎn)人員已經(jīng)很仔細地觀察了羊水糞染的情況,對發(fā)現(xiàn)的羊水糞染的產(chǎn)婦及時采取了出水等措施。但由于前述的原因,仍然有一部分羊水明顯糞染的產(chǎn)婦可能被漏掉,繼續(xù)在水中待產(chǎn)直至胎兒在水中娩出。這部分漏掉的羊水Ⅲ度糞染的胎兒,在其口咽部同樣存在糞染的羊水,并可能存在缺氧的情況。當胎兒娩出由于受到刺激,在口鼻露出水面以前可能發(fā)生喘氣樣呼吸,結(jié)果糞染的羊水順勢大量吸入胎兒肺部,造成嚴重的胎糞吸入[7~10]。因此在臨床實踐中,助產(chǎn)人員還需進一步加強對羊水性狀的觀察。對于產(chǎn)前就有羊水糞染的高危因素的孕婦,包括延期妊娠、羊水過少等更要加強監(jiān)護。我們的病例中有2例新生兒發(fā)生了嚴重的胎糞吸入綜合征,入住NICU后需要長時間使用呼吸機輔助通氣,這2例均為水中生產(chǎn),并在產(chǎn)后證實羊水Ⅲ度糞染。水中分娩發(fā)生羊水吸入的程度更重,后果也更嚴重。這與Carpenter等的研究結(jié)果一致。Carpenter等回顧分析了所在醫(yī)院7年來收治的新生兒呼吸窘迫的病例,有14例為水中分娩,24例為常規(guī)分娩,結(jié)果水中分娩的新生兒酸中毒更明顯,需要更強的輔助通氣,更多的需要使用一氧化氮,需要更長的時間建立喂養(yǎng)。由于我們開展水中分娩的時間較短,1年來積累的病例有限,發(fā)生嚴重胎糞吸入綜合征這類呼吸并發(fā)癥的病例僅有2例,在統(tǒng)計學上尚不能充分證明水