輸尿管軟鏡技術

術前準備：

1輸尿管軟鏡宣傳教育

2完善泌尿系統(tǒng)平片全腹CTSPECT腎顯像尿常規(guī)尿培養(yǎng)等

3提前2周留置輸尿管支架管

4必要時口服抗生素

手術臺的擺放：左側結石，顯示屏位于左前方頭側，一助（沖水）位于右側大腿外側，器械盤位于右后側，二助鈥激光，光纖，導絲位于左后方。

手術步奏：

（1）拔出支架管，置入軟鏡鞘

經(jīng)輸尿管硬鏡拔出舊支架管，置入兩根超滑導絲，其中一根為安全導絲，另一根引導置入軟鏡鞘（50ml空針+延長管注水液壓擴張為主）

a器械準備：患者取截石位，適宜頭低腳高，常規(guī)消毒鋪巾連接輸尿管硬鏡，準備異物鉗

b置鏡進入膀胱并定位輸尿管支架管，異物鉗取出輸尿管支架管

c留置超滑導絲及軟鏡鞘，留置兩根超滑導絲，一根作為安全導絲，另一根引導置入軟鏡鞘

（2）輸尿管軟鏡鈥激光碎石、取石

經(jīng)軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，定位結石后鈥激光光線擊碎結石，必要時套石籃取出適宜結石并送結石成分分析

鈥激光擊碎結石：沿輸尿管軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡，定位結石并置入導入220μm鈥激光光纖操作，堅硬結實高能量（低頻率（20Hz)擊碎，低能量（）高頻率（30-35Hz）使結石粉末化。

（LUMENIS100W鈥激光）—左手持鏡，右手操作，鈥激光光斑定位結石，距離結石一定距離粉末化，科瑞達大足的鈥激光在體內(nèi)的光斑不明顯。

擊碎結石后查看各個腎盞的前后組尋找未擊碎的結石。

套石藍取出部分結石送檢查或取出膿苔，

（3）留置支架管

沿安全導絲置入新的輸尿管支架管，并檢查輸尿管支架管位置

退鏡時候?qū)⑤斈蚬苘涚R與軟鏡鞘在直視下整體旋轉(zhuǎn)退出來

進入硬鏡置入新的雙J管2樓輸尿管軟鏡碎石手術操作

基本手術環(huán)節(jié)：

1準備與矯調(diào)輸尿管軟鏡

2輸尿管硬鏡向目的輸尿管置入導絲至腎盂

3沿導絲置入輸尿管軟鏡引導鞘

4通過輸尿管軟鏡引導鞘置入輸尿管軟鏡，沿導絲進入腎盂，觀察腎盂腎盞找到結石

5置入鈥激光碎石

（1）首先從消毒包裝中取出輸尿管軟鏡，將組合輸尿管軟鏡進行安裝，

首先是安裝側向光纖軟鞘，然后攝像光纖軟鞘伸直，將攝像光纖置入光纖軟鞘，置入光纖時候如果在光纖鞘與鏡體連接的關節(jié)處不順暢需要將光纖鞘與鏡體及關節(jié)保持在直線上，光纖進入鏡體尖端需要輕輕擰一下尖端，不要強行置入光纖，以免損傷光纖，置入完畢后將光纖與鞘固定。

輸尿管軟鏡有視頻，光纖，工作三個通道。兩側面為視屏光纖通道及光源光纖通道，光源光纖通道直接插入光源的插孔，另外最后的白色直通通道為工作通道，這個通道連接一種Y型的三通閥門，三通閥門前端為軟鏡通道，背面為鈥激光/導絲/套石籃通道，側方為接沖洗液的通道。

沖洗液是通過一根連接管前端有旋帽與三通側面通道連接，后端連接兩通直接接注射器沖水用的。

工作通道置入導絲等能夠在軟鏡連接通道的前端出后處有螺帽能夠固定導絲與光纖。

安裝完畢后將視屏光纖連接視屏光纖攝像頭（專門的攝像頭，能夠?qū)古c調(diào)節(jié)白平衡），能夠通過調(diào)節(jié)視屏光纖與攝像頭連接處的旋鈕，調(diào)節(jié)插入視屏光纖鞘的光纖長度以免鏡體前端扭轉(zhuǎn)，使輸尿管軟鏡鏡頭伸直。

（2）輸尿管硬鏡下于操作側病側輸尿管內(nèi)放置導絲，需要在輸尿管硬鏡下觀察到輸尿管上段（UPJ)，目的有兩個：

一種是明確導絲位置與否對的，輸尿管內(nèi)與否有結石，息肉，腫瘤，輸尿管內(nèi)與否有扭曲，狹窄，如果放置道德導絲在輸尿管內(nèi)有扭曲，那么輸尿管軟鏡鞘就不容易插進去

二個是再次擴張輸尿管以利于我們的再次放輸尿管軟鏡鞘

放置位置到位判斷辦法是：將導絲插入后（斑馬導絲），如果有回彈現(xiàn)象，闡明到位了，進入輸尿管硬鏡大致看到腎盂輸尿管連接部。插入太深，導絲會反轉(zhuǎn)回來影響鞘的放入。

（3）選擇適宜的型號的COOK輸尿管軟鏡擴張鞘，女性用35cm，男性用45m，大部分中國人適合用F14的，軟鏡鞘有一種涂層，過水后來就會非常的光滑，過水后沿導絲放入軟鏡鞘，操作過程中要輕柔，碰到的第一種有阻力的地方是輸尿管的膀胱壁內(nèi)段，此時采用的是“同軸移動法”就是固定鞘的位置不變，重復抽查導絲，如果導絲沒有阻力闡明這個位置是對的，目的就一條確保導絲與鞘位于同始終線上，此時能夠繼續(xù)推動軟鏡鞘，如果再次碰到阻力，能夠再次移動導絲，如果導絲有移動有阻力闡明這個有問題—方向不對，另外在放置的過程中我們的鞘也要偏向一側輸尿管，偏向健側（尿道外的部分）利于放入，引導鞘不應一步到位，尿道外口應預留10cm長度，以免損傷腎臟。

（4）鞘置入后拔出內(nèi)芯，然后沿導絲置入輸尿管軟鏡，輸尿管軟鏡放置過程中導絲需要逐步后退，調(diào)節(jié)軟鏡的位置，通過末端的品字型的調(diào)節(jié)器調(diào)節(jié)輸尿管軟鏡前端的角度，觀察腎盂，上盞，下盞，腎盂輸尿管連接部的狀況，這個操作都在直視下完畢。看到結石后通過操作通道放入200μ的鈥激光光纖，固定后來開始碎石。

碎石：碎石對于有空間的，結石不大的能夠采用（1）周邊削切碎石法，把結石打到2mm一下（.20hz），從開始，如果結石碎石大，能夠調(diào)小功率，結石碎片小，加大功率，沖洗采用人工間斷沖洗，碎石光纖不要伸得太長，以免損傷腎盂粘膜造成出血，而出現(xiàn)視野不清晰。高頻低能設立，能夠達成粉末化的碎石效果。

對于結石周邊空間小的結石不能采用周邊削切碎石法，以免損傷周邊的粘膜，采用（2）中心鉆孔碎石法，將結石中心掏空后，周邊殘留的殼擊碎到2mm下列，最后殼的粉碎法也不是在結石與周邊粘膜的粉碎，而是在殼的內(nèi)部粉碎，以免損傷粘膜出血，鈥激光光纖露出軟鏡前端的原則是是看得到一小部分光纖的藍色皮鞘與大部分透明的光纖纖維，這樣整個碎石過程沒有出血—這樣的過程類似于機槍掃射，為了一提高速度我們能夠一排一排的橫掃（3）橫掃碎石法，對于部分＞2mm，而結石碎片又比較多的時候我們能夠采用“（4）吸附碎石法”我們能夠?qū)⒐饫w放于結石的表面或者上面，這個時候能量調(diào)大，頻率調(diào)低，這個結石就會猶如飛蛾撲火般接觸鈥激光光纖進行瞬間碎石—一段時間碎石后后來看到的結石就猶如沙灘同樣的粉末狀。

結石碎石過程中，我們的光纖會消耗，我么需要屑光纖，這個時候我們正好沖洗腎盂，拔碎結石沖洗出來，這樣有助于碎結石的排空，術中加大沖水壓能夠?qū)⑺榻Y石通過輸尿管軟鏡鞘沖出體外，結石碎得越細越容易排出，用泵不好就在于泵的持續(xù)性高壓，容易造成腎盂的持續(xù)性高壓而出現(xiàn)尿源性膿毒血癥及水中毒。

有一部分大的結石我們能夠把他套到腎盂來碎石，對于下盞結石或者其它地方的結石我們能夠用套石籃將其套出到腎盂來碎石，我們慣用的套石籃有兩種，

單個的結石我們用三瓣的套石籃，

一種是細小的的結石我們用網(wǎng)狀的套石籃—他套的碎石相對比較多，套石的時候盡量將套石籃放入腎盂，這樣對輸尿管的損傷比較小，特別是結石比較多的時候，

部分患者有輸尿管狹窄，因此鞘的遠端只能位于狹窄段的下方，這樣的患者在套石通過輸尿管狹窄段近端時候有一定的困難，如果結石比較大，套石時候卡在輸尿管內(nèi)或鞘內(nèi)能夠放入鈥激光的光纖將結石擊碎，

手術結束后在直視下退出輸尿管引導鞘和輸尿管軟鏡，同時檢查有無輸尿管的損傷，在退的時候如果碰到很大的阻力，能夠?qū)嵤┣实某掷m(xù)牽引，或者叫麻醉師加用肌松劑，等待肌松后來再拔出輸尿管鞘，避免輸尿管的撕脫。

手術結束后來將軟鏡一把抓交給護士，避免視屏光纖關節(jié)處成角造成視屏光纖的斷裂。取下視屏光纖攝像頭的連接處，拉直光纖鞘，取出視屏光纖并放入保護套，視屏光纖放入專用的光纖收納盒內(nèi)（類似超滑導絲的設計）—視屏光纖有專門的攝像接頭，很精巧，最后將攝像接頭處與收納盒旋鈕固定。

隨即放置雙J管，行IVP顯示雙J管位置好。樓主丁香園準中級站友3樓【1】請教大家輸尿管軟鏡時，軟鏡鞘一定要推動到腎盂嗎?cook的鞘仿佛有點難，經(jīng)驗局限性，見笑

（1）那也不一定，普通推到UPJ就差不多了，只要出水暢，不到問題也不大

（2）普通都不推到腎盂的，謝謝，感覺鞘離腎盂遠了影響手術進度

【2】輸尿管軟鏡的優(yōu)勢與缺點

（1）下盞結石困難；注意感染的并發(fā)癥；大結石手術時間長

（2）對輸尿管下段結石，硬鏡還是金原則。對不不大于4cm的鑄型結石，軟鏡的效率是無法和經(jīng)皮腎鏡相媲美的。

現(xiàn)在而言，輸尿管軟鏡是經(jīng)皮腎鏡的補充辦法，對于不能耐受經(jīng)皮腎鏡，或無積水的下盞結石，或殘留結石，輸尿管軟鏡還是很有優(yōu)勢的。

（3）軟鏡手術費用比較高，術前普通要先留置支架管擴展輸尿管；軟鏡損耗比較大，軟鏡石頭打碎了還要病人自己排，有的會排不出來，大石頭還是不要選軟鏡；輸尿管軟鏡技術已很成熟，核心是設備的對的規(guī)范使用及器械的保養(yǎng)

（4）軟鏡對下盞特別是角度不大于30度解決不了，術前CTU比較重要。配備進口的鈥激光功率穩(wěn)定比較好。大的結石分期解決，碎石過程追求粉末化是核心。核心是成本較高。比PNL好，創(chuàng)傷比PNL小。進去找石頭也不太難。其實就是上中下的事情。

（5）動作輕柔，不要粗暴。注意插入操作工具時鏡體保持順直狀態(tài)。鏡了貴啊！壞了盡管不要自己出錢修，但那種感覺仍超難受。記得每次用完立刻測漏。

（6）解決輸尿管上段小結石、腎中上盞不大于2cm結石還是很不錯，但對于大結石及腎下盞結石，簡直就是用途不大。

（7）科室里做了將近20來例軟鏡手術，重要針對輸尿管上段/腎盂/腎盞小結石。女性患者一期就做了，男性先放雙J管1周。其中一例術后4天KUB結石看起來比術前還多，堆積在下盞（術前腎盂及下盞都有結石），其它效果還行。

還沒用過套石籃，能把碎石塊完全去除？功效性孤立腎小結石的抱負選擇。費用高，超醫(yī)保/農(nóng)合費用太多，醫(yī)院扣醫(yī)生獎金呢

（8）重要用于腎盞腎盂小結石的解決，術前一定要控制好感染，術前置管2w擴張輸尿管，術中嚴格控制手術時間和灌注壓力，術后注意感染性休克的發(fā)生，對于術中能用套石籃取出的結石碎片盡量取出。

（9）對于腎下盞的結石，特別是盞中小盞內(nèi)結石存在碎石困難，電子鏡清晰度較高，有少量出血影響不大，纖維輸尿管腎鏡碰到少量出血也只能結束手術，控制術前感染和手術時間很重要，術中方向轉(zhuǎn)位是操作難點，我個人覺得碎石還是比較徹底的

（10）任何一種手術方式都有其優(yōu)勢的一面，但也有局限性的一面，不能絕對的說某一種事物好還是壞，對于輸尿管軟鏡來說同樣如此。其優(yōu)勢的地方在于解決腎臟下盞不大于2cm結石；經(jīng)皮腎鏡殘留小結石；腎盞憩室結石；輸尿管上段結石（尚有爭議，輸尿管硬鏡或經(jīng)皮腎鏡亦可取的良好療效）。但應看到另首先：1、學習曲線常，操作技術較難掌握；2、儀器設備昂貴，一條電子輸尿管軟鏡需數(shù)十萬元，稍有不慎則易損壞，有的連十個病人也做不了；3、需與其配套的鈥激光系統(tǒng)，輸尿管軟鏡配套的輸尿管鞘；4、住院周期長，需先行于輸尿管內(nèi)放置輸尿管支架管，1-2周后再施行輸尿管軟鏡。

【3】“PCNL的時代已通過去了，感覺到了窮途末路了，輸尿管軟鏡的時代到來了！”—元芳，你怎么看？

（1）現(xiàn)在軟鏡的碎石效率不高，沒有積水，結石負荷小就輸尿管軟鏡。反之就PCNL。

（2）這樣的話說的還過早，泌尿外科手術方式演進都隨著著器械技術的進步，現(xiàn)在輸尿管軟鏡和激光的局限性決定了它不可能解決全部的上尿路結石，根據(jù)具體狀況選擇適宜的手術方式才是最重要的。病人創(chuàng)傷小，療效佳，耗費低，手術風險低，這是我們追求的目的，但愿我們追求的目的能早日實現(xiàn)。

（3）軟鏡雖沒有扎破腎血管，丟腎的風險。但是灌注時間長或壓力高引發(fā)逆流感染，大結石解決不凈引發(fā)殘留結石等都是影響制約它的發(fā)展。經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道超聲碎石能夠即可碎即可吸出結石，相比優(yōu)勢更大，只能說部分病人能夠合用于軟鏡。。全都用軟鏡這個結論下的為潮流早

（4）只能說軟鏡是趨勢，如果沒有碎石器械和軟鏡制造工藝突破性進展，尚不能取代PCNL。

（5）現(xiàn)在在多個會議上，PCNL確實顯得有些“過時”了，沒啥新意了，如果某個大佬再在大會上大談PCNL似乎就會被人鄙視似的。在會議交流的層面，現(xiàn)在輸尿管軟鏡無疑是結石領域的“主流”——畢竟，領先的感覺才是好的。

就在今年3月份廣東省泌尿微創(chuàng)技術研討會上，曾國華專家在應對某個專家說“PCNL的時代已通過去了，現(xiàn)在是輸尿管軟鏡的時代”的話時說：“對于鹿角形腎結石，PCNL仍然是主流！”李遜專家做的PCNL結合二期RIRS治療鹿角形結石的報告中，RIRS無疑也是PCNL的補充?，F(xiàn)在，輸尿管軟鏡易損、收費方面的問題、醫(yī)療費用的問題，限制了它的發(fā)展。

筆者認為，PCNL和RIRS都是好東西，都是好武器，一種是機關槍，一種是狙擊步槍，不存在孰優(yōu)孰劣的問題，核心在于適應證的選擇，還要看術者的擅長。例如的腎結石能夠ESWL也能夠RIRS，2cm的腎結石如果積水少的話RIRS，積水多的話PCNL并不比RIRS差，對于以上的腎結石筆者就不信RIRS比PCNL有優(yōu)勢，畢竟重復多次手術、手術時間、腎盂內(nèi)高壓、術后石街、治療費用等等都是需要考慮的。中華醫(yī)學會泌尿外科分會候任主委黃健專家多次強調(diào)：他始終認為PCNL是泌尿外科風險最大的手術，是死人最多的手術！因此，規(guī)范PCNL特別重要！鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院盲目上馬PCNL是不可取的，筆者也聽聞不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院PCNL出事的，現(xiàn)在推行《內(nèi)鏡診療技術臨床應用管理暫行規(guī)定》正是為了糾正這一危險現(xiàn)象。而從久遠來看，相信鹿角形腎結石會逐步減少，下列的上尿路結石比例逐步增多，輸尿管軟鏡的前景一片光明！

（6）輸尿管軟鏡永遠不能替代經(jīng)皮腎鏡，適應癥比較局限，且價格昂貴，不適合中國國情。

（7）過幾年不好說，科技的發(fā)展總是給人帶來驚喜，可能有一天輸尿管軟鏡做的更細了，激光碎石效率更強大了，碎石的取出有更加好的辦法了，花錢又不多了，那必定能取代。

（8）我覺得大家仿佛都無視了一種問題，隨著現(xiàn)在碎石技術及病人健康體檢的普及，而結石的生長也是需要時間的，能夠預言，后來像鹿角結石等較大的結石會越來越少見到，說白了，大結石都做完了，到那時，如果軟鏡在技術及費用有很大的改善的話，可能在治療結石方面，還真有可能取代經(jīng)皮腎鏡，但是