老年人外科疾病診療指南

老年人外科疾病診療指南隨著全球人口老齡化，臨床醫(yī)學(xué)將面對更多的老年患者，因此，老年醫(yī)學(xué)將面臨更大的挑戰(zhàn)和發(fā)展，以手術(shù)為治療老年病人疾病的主要手段的老年外科學(xué)是老年醫(yī)學(xué)的一個重要組成部分。老年外科病人的疾病特點(diǎn)是癥狀隱蔽或不典型，急癥、重癥多。例如老年腫瘤病人就診往往較晚，影響治療結(jié)果；再者，老年病人患急腹癥時，癥狀常不典型，與內(nèi)科疾病鑒別困難，容易造成誤診或延誤治療時機(jī)。判斷老年病人的手術(shù)的造應(yīng)證和手術(shù)時機(jī)十分重要，而準(zhǔn)確的判斷依靠深入細(xì)致的臨床觀察和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行處理才能提高治愈率，降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。為此，必須對老年外科病人的病理生理學(xué)特點(diǎn)、圍手術(shù)期的處理及其常見疾病有較全面的認(rèn)識。第一節(jié)老年外科病人的病理生理學(xué)特點(diǎn)隨著年齡的增長，機(jī)體組織器官發(fā)生退行性改變，臟器功能減退，儲備能力降低，代償能力不足，機(jī)體對麻醉和手術(shù)耐受力下降。一、呼吸系統(tǒng)的特點(diǎn)老年人呼吸系統(tǒng)的變化是：胸壁及肺組織彈力減退，肺和支氣管的血管硬化，支氣管黏膜纖維化，管腔狹小，纖毛運(yùn)動減弱，肺泡管擴(kuò)張，失去肺泡內(nèi)間隔，肺泡數(shù)及總肺表面積減少，呈現(xiàn)肺氣腫樣改變，氣道反射和咳嗽反射減弱，排痰困難。因此常合并慢性支氣管炎、肺氣腫、肺不張或肺纖維化，另外，也容易誤吸造成肺內(nèi)感染。這些都是老年人手術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高的原因。胸廓硬化和呼吸肌肌力減弱降低了胸壁的順應(yīng)性，胸壁彈性回縮力減弱使小氣管關(guān)閉，常有閉塞性通氣障礙。因此，呼吸功能衰退，最大通氣量、肺活量、時間肺活量及呼氣儲備量均減少，而殘氣量、肺氣排出時間和通氣阻力則增加。肺泡的擴(kuò)張能力隨年齡增長而下降，致使肺順應(yīng)性降低，閉合氣量和死腔量均增加。老年人對低氧血癥或高CO2血癥的反應(yīng)能力降低，PaCO255mmHg(7.33kPa)時反應(yīng)也不明顯。加之肺動脈血流減少而使肺內(nèi)靜脈血摻雜增加，導(dǎo)致PaO2降低、PaCO2增高，術(shù)后也容易發(fā)生低氧血癥。此外，老年人肺的濾過和清除蛋白酶、激素等功能，以及脂類的代謝功能等，也均較年輕人差，因此，重視預(yù)防老年人術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是十分重要的。二、心血管系統(tǒng)的特點(diǎn)老年人血管硬化的程度隨著年齡的增長而增長。動脈硬化，周圍血管阻力增加，以致血壓增高。冠狀血管內(nèi)膜增厚，管壁硬化，管腔變窄，是導(dǎo)致心肌供血不足或心肌梗死的原因。全身血管的退行性變化，靜脈管壁彈性差，血液淤積等，導(dǎo)致機(jī)體重要臟器功能的減退。老年人的心臟大小和重量隨年齡增長而增加，心內(nèi)膜增厚，心臟外膜脂肪沉積，心肌營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)換成機(jī)械能的效北差，維持心肌收縮的酶和ATP等減少，這均導(dǎo)致心肌收縮力減弱，心輸出量減少。老年人心輸出量較年輕人的減少30%~40%。心肌的退行性改變易導(dǎo)致心傳導(dǎo)障礙和心律失常。老年人心臟代償功能差，隨著年齡的增長，心血管異常的發(fā)生率明顯增多，高血壓的發(fā)生率增高，且多合并心、腎、腦功能障礙。老年人血壓易于波動，體位性低血壓常見，是手術(shù)中、術(shù)后發(fā)生心、腎功能衰竭和腦血管意外的誘因。三、神經(jīng)系統(tǒng)的特點(diǎn)老年人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)多呈退行性改變，腦重量隨年齡的增長而減少，如成年人腦重量平均為1400克，80歲以上老年代則成為1150克。因此傳導(dǎo)功能衰退，調(diào)節(jié)功能減弱，對環(huán)境缺乏適應(yīng)能力，注意力不易集中，易發(fā)生感情沖動或精神障礙。多種神經(jīng)反射遲鈍，疼痛閾值升高，對疼痛的敏感性下降，且不易確定疼痛的位置。植物神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)減弱，但對腎上腺素和去甲腎上腺素的反應(yīng)增強(qiáng)。腦血管硬化增加血流阻力，使血流量減少。腦動脈粥樣硬化常導(dǎo)致腦供血不足，甚至梗死或血管破裂出血，導(dǎo)致腦神經(jīng)組織軟化、壞死。腦血流減慢時易形成血栓，低血壓時更可造成腦缺血或神志障礙。總之，老年人神經(jīng)系統(tǒng)病理生理特點(diǎn)表現(xiàn)主要有：（1）感覺功能下降。（2）運(yùn)動功能失調(diào)。（3）學(xué)習(xí)、記憶功能減退。（4）精神、情緒改變。四、泌尿系統(tǒng)的特點(diǎn)形態(tài)學(xué)改變表現(xiàn)為：腎體積變小，重量減輕，80歲時重量減少20%~30%，腎小球數(shù)目減少1/2~1/3，且發(fā)生玻璃樣變性，腎球囊基膜增厚。腎小管細(xì)胞隨年齡增加而減少且發(fā)生脂肪變性。膀胱壁萎縮，纖維組織增生，尿道纖維化變硬。60歲以上的老年男性前列腺有不同程度的增生。所以老年人易發(fā)生排尿困難。病理生理改變：腎小球?yàn)V過率60歲減為90ml/min，80歲為65.3ml/min，90歲時為56.5ml/min。血中尿素氮50歲時開始上升，80歲以后明顯上升達(dá)7.6ml/L。腎血流量80歲老人可減少47%~53%。腎小管功能與腎小球功能減退及腎血流量減少的程度一致，到60歲時，腎小管功能減退達(dá)50%。腎的尿濃縮功能降低，最高尿比重年輕人為1.032，而80歲老人為1.024。所以在脫水、失血、低血壓和缺氧的情況下，老年人易發(fā)生腎功能障礙和水電解質(zhì)失常及酸堿平衡失調(diào)，發(fā)生后不易及時診斷和糾正。老年人常有一定程度的脫水，老年人不顯性失水量相當(dāng)于年輕人的2/3，大約600ml/d，而且不論是呼吸性或代謝性原因，老年人常有潛在性酸中毒。五、消化系統(tǒng)的特點(diǎn)老年人牙和牙周組織發(fā)生退行性變，門齒松動，牙齒逐漸脫落。胃腸黏膜及平滑肌萎縮，腺體減少，胃酸低，腸蠕動減弱和多種消化酶分泌減少致老年人常有營養(yǎng)不良、維生素缺乏、食欲不振等。大腸肌層萎縮，腸蠕動也減弱，易發(fā)生便秘。肝臟萎縮纖維化、重量減輕、肝細(xì)胞數(shù)目減少，酶活性降低，解毒功能降低，影響藥物的滅活和排出，易引起藥物性肝損傷；另外凝血因子減少易使手術(shù)出血，白蛋白合成減少，對創(chuàng)傷、感染等的應(yīng)激反應(yīng)及傷口修復(fù)、愈合能力都比中青年人差，膽囊壁和膽管壁增厚、黏膜萎縮。胰腺萎縮，結(jié)締組織增生。六、內(nèi)分泌系統(tǒng)的特點(diǎn)老年人的內(nèi)分泌功能低下，尤其是腎上腺皮質(zhì)功能低下時，機(jī)體免疫和應(yīng)激能力差，易出現(xiàn)低血壓、心動過緩和心動無力等。糖耐量降低，易并發(fā)糖尿病。另外，基礎(chǔ)代謝代，體溫也容易降低。七、免疫系統(tǒng)的特點(diǎn)衰老過程中，人體免疫系統(tǒng)形態(tài)學(xué)發(fā)生改變，免疫功能也逐漸下降，同時老年人自身免疫功能增強(qiáng)，體內(nèi)常有較多的自身免疫抗體。第二節(jié)老年外科病人的查體為了提高病人對手術(shù)的耐受力，就應(yīng)該對病人的全身情況有足夠的了解，因此，除了仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面細(xì)致的體格檢查外，還需要做常規(guī)的化驗(yàn)檢查。如果發(fā)現(xiàn)問題，或是實(shí)施較大的手術(shù)，還應(yīng)當(dāng)對機(jī)體重要臟器進(jìn)行其他檢查，如腦、心、肝、腎等功能試驗(yàn)，X線檢查，心電圖檢查，血清電解質(zhì)和酸堿度測定，凝血功能試驗(yàn)等，這樣才能進(jìn)一步了解病人情況，才能正確地估計患者的手術(shù)耐受力。一、老年期的神經(jīng)系統(tǒng)檢查老年期神經(jīng)系統(tǒng)疾患的檢查與診斷較其他年齡組困難，這主要是由于：①病史采集困難：老年病人由于視力與聽力下降、注意力與識別力減退、言語及感覺運(yùn)動功能障礙、常不能理解醫(yī)生所提出的問題，故難提供有關(guān)自己疾病的確切病史，病人家屬如對病人的觀察不夠細(xì)致，其估計也不一定可靠，或難反映客觀實(shí)際，尤其當(dāng)老年人緩慢起病，或有些情況也可見于正常健康老人的時候更是如此。因此，其病情常常在發(fā)生突然改變或加重時，才被家人發(fā)現(xiàn)。這樣，就更增加病史要集的困難，增加了診斷的復(fù)雜性，故需臨床醫(yī)生注意分析，仔細(xì)觀察。②神經(jīng)系統(tǒng)體征不易辨識：由于老年人神經(jīng)系統(tǒng)功能退化、交談困難，不能充分理解醫(yī)生所提的問題，并難以配合完成需要的檢查，更增加了醫(yī)生對神經(jīng)系統(tǒng)檢查的難度，檢查者必須知道老年病人的這些特征，才能對所檢查到的神經(jīng)體征做出恰當(dāng)?shù)慕忉?。?）詳盡詢問有關(guān)病史：如腦動脈硬化常有頭痛、眩暈和遺忘，詳細(xì)的詢問病史對診斷腦動脈硬化癥是有意義的，這使醫(yī)生能在術(shù)中、術(shù)后預(yù)防可能發(fā)生的神志障礙。（2）顱神經(jīng)檢查：應(yīng)注意老年人常因年齡增高而出現(xiàn)嗅覺與味覺的減退，瞳孔縮小，眼的全聚力量受限。瞳孔對光反應(yīng)緩慢，尤其是調(diào)節(jié)反應(yīng)更易隨年齡增長而變得更加遲緩。這些改變都是正常健康老人常有的改變，隨年齡增長而加重，與病人所患的神經(jīng)系統(tǒng)疾病可無直接關(guān)聯(lián)，不可與該病直接造成的神經(jīng)系統(tǒng)體征同等看待。（3）運(yùn)動方面的檢查：老年人常發(fā)生一般性肌肉萎縮，與神經(jīng)系統(tǒng)所引起的神經(jīng)性肌萎縮很難鑒別，故需在檢查時注意分辨。（4）反射檢查和感覺檢查：老年人常有全身反射減退，但沒有臨床診斷意義，老年人均存在觸覺、振動覺、痛覺、位置覺和溫度覺的減退，且一般下肢較上肢更嚴(yán)重。（5）檢查重點(diǎn)：應(yīng)放在對腦的供血和功能狀態(tài)的檢查，以避免術(shù)中、術(shù)后腦血管意外的發(fā)生?？蛇M(jìn)行的是誘發(fā)缺血試驗(yàn)，有人檢查了100例70歲以上的老年人，其中11例由臥位改為坐位5分鐘后其收縮壓下降20mmHg(2.67kPa)以上，有17例臥位改為立位2分鐘后收縮壓下降最多可達(dá)60mmHg(8.00kPa)以上或出現(xiàn)眩暈，意識障礙等現(xiàn)象，往往是對手術(shù)耐受力的表現(xiàn)。必要時進(jìn)行眼底鏡及腦血流圖檢查。如果不是急診手術(shù)，應(yīng)適當(dāng)推遲手術(shù)4~8周。二、老年期的循環(huán)系統(tǒng)體征（1）老年期病人有動脈硬化、高血壓，入院后常規(guī)測量血壓。（2）心臟的視診、觸診、叩診和聽診檢查，對于判斷有無心臟病以及心臟病的病因、性質(zhì)、部位與程度等，均有重要意義，而不是片面地依靠X線、心電圖、超聲心動圖、心導(dǎo)管等檢查來診斷心臟疾病。（3）心電圖及心肺X線片檢查是必須做的。必要時應(yīng)做超聲心動圖檢查。對心血管及全身情況，實(shí)事求是地全面分析評價，以便估計患者能否耐受需做的手術(shù)，并做好各種準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。三、老年期的呼吸系統(tǒng)功能的檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是老年外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。肺部并發(fā)癥幾乎占了術(shù)后多種并發(fā)癥的40%。老年人隨年齡增長伴有不同程度的慢性阻塞性肺部疾?。–OPD），導(dǎo)致肺功能的相應(yīng)改變，成為術(shù)后肺部病理生理變化的基礎(chǔ)。所以老年患者呼吸系統(tǒng)功能檢查的重點(diǎn)在于肺功能檢查。（1）通過詢問病史，體格檢查及胸部X線片做出初步評估。危險因素有：①年齡大于70歲；②吸煙史；③慢性咳嗽、咳痰；④肥胖；⑤慢性阻塞性肺部疾患病史或檢查確定有該?。虎奕魏卫^發(fā)呼吸困難。具有以上因素之一的全部病人均應(yīng)做呼吸功能測定，測定用力肺活量（forcedvitalcapalicy,FVC)、一秒鐘用力呼氣容量（forcedend-ex-pixatoryvolume,FEV1)、FEV1/FVC，及最大通氣量（MMV），做出評定，若有不正常，表明病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性增大，應(yīng)作處理后，再次檢查。如果各項檢查指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，則病人發(fā)生并發(fā)癥的危險性較低。（2）有任何單項不正常的病人均應(yīng)做肺功能檢查：①肺功能正常，病人的危險性??；②肺功能不正常，應(yīng)立即查血?dú)夥治?，伴有?yán)重低氧血癥\[PaO2小于60mmHg(8.0kPa)\]。高碳酸血癥\[PaCO2大于45mmHg(6.00kPa)\]，或二者并存，則預(yù)示著高度危險性，預(yù)后堪憂。（3）簡單易行了解肺功能的試驗(yàn)方法有：病人快步登樓，如不出現(xiàn)明顯的呼吸困難，表明肺功能尚可，病人緩步連續(xù)登樓運(yùn)動試驗(yàn)，若心率及呼吸頻率在10分鐘內(nèi)完全恢復(fù)原狀，并無心律不齊，提示能耐受較大手術(shù)；吸氣性屏氣試驗(yàn)可作為能否耐受手術(shù)的參考：大于60秒，能耐受手術(shù)；45~60秒之間者，一般能耐受手術(shù)；30~45秒者，術(shù)前充分做準(zhǔn)備后依病情決定手術(shù)；小于30秒者，禁忌手術(shù)。四、老年期的消化、泌尿、內(nèi)分泌系統(tǒng)的檢查（1）術(shù)前必須進(jìn)行各種肝功能檢查，尿常規(guī)、腎功能檢查。（2）胰腺的內(nèi)分泌功能隨年齡的增長而逐漸減退，故老年患糖尿病的發(fā)病率較高，老年糖尿病患者占糖尿病患者總數(shù)的40%以上，并且有其不同的臨床特點(diǎn)，約2/3的老年糖尿病患者缺乏糖尿病特有的癥狀（口渴、多尿、多飲），因此常易誤診或漏診，所以對老年患者的空腹血糖監(jiān)測應(yīng)引起高度重視。第三節(jié)老年外科病人的術(shù)前準(zhǔn)備掌握老年人手術(shù)因受年齡增大導(dǎo)致的器官形態(tài)、功能老化的影響等因素，做好手術(shù)前充分準(zhǔn)備，對減少老年人手術(shù)并發(fā)癥，降低手術(shù)死亡率，有重要的意義。一、一般準(zhǔn)備（1）清潔皮膚：是術(shù)前必要的準(zhǔn)備程序，對保證無菌操作和手術(shù)時的切口愈合，均起重要作用。老年人的皮下脂肪少，皮膚松弛，彈力差。剃毛時必須繃緊所剃部位的皮膚，一般不要逆毛囊剃刮，清洗時動作要輕柔，忌用堿性強(qiáng)的肥皂，以免降低皮膚的防衛(wèi)功能。（2）清潔洗胃與灌腸：老年人由于腹肌張力低，身體少動量少，粗纖維攝入不多等因素，多數(shù)有習(xí)慣性便秘。根據(jù)手術(shù)需要，一般術(shù)前要灌腸。行胃手術(shù)（特別是存在幽門梗阻時），術(shù)前要洗胃，由于老年人有消化系統(tǒng)功能相對低下，胃腸蠕動緩慢的特點(diǎn)，進(jìn)行洗胃或灌腸時，要嚴(yán)格掌握灌腸液的溫度、液量和壓力。灌腸液溫39~40℃，液量為800~1000ml,壓力按桶底至床面計算，以0.3~0.5米為宜。灌洗時以低壓、慢流效果為佳，切忌大量的高壓灌腸，后者可導(dǎo)致虛脫或胃腸黏膜出血，尤其對久病虛弱的老年人更需注意。（3）臥位的呼吸運(yùn)動訓(xùn)練：一些手術(shù)為了切口選擇及術(shù)中暴露需要，常需特殊的手術(shù)臥位,術(shù)前可多次訓(xùn)練,以適應(yīng)手術(shù),鍛煉時還要指導(dǎo)病人注意伴發(fā)病的防護(hù)，對頸椎增生、腰椎增生的病人，要避免由于體位的不恰當(dāng)，壓迫神經(jīng)根造成上、下肢疼痛。呼吸運(yùn)動的訓(xùn)練，對慢性支氣管炎、肺氣腫的病人尤為重要，這些病人呼吸道分泌物多，排痰能力差，不僅妨礙換氣，且易發(fā)生肺不張。手術(shù)前2~3周必須戒煙，用抗生素治療能減少分泌物，用支氣管擴(kuò)張劑或霧化吸入可改善排痰效能，訓(xùn)練深呼吸運(yùn)動則可增加肺通氣量和提高排痰能力。（4）術(shù)前禁食：要向老人交待清楚禁食的起始時間，并按時到床前反復(fù)強(qiáng)化宣傳和檢查，防止由于多年習(xí)慣及記憶力低下造成誤食。二、術(shù)前對存在的各種危險性情況進(jìn)行特殊處理（1）脫水、貧血、惡性病及營養(yǎng)不良：對有脫水情況者應(yīng)分析原因，一般情況下，多因水分?jǐn)z入不足或應(yīng)用利尿劑所致，應(yīng)輸液予以糾正，若有電解質(zhì)失常，亦應(yīng)糾正，老年人一旦攝食障礙，易發(fā)生低鉀血癥，應(yīng)密切注意，有貧血者，應(yīng)輸全血或紅細(xì)胞懸液，術(shù)前病人的血紅蛋白至少應(yīng)達(dá)到100g/L，血漿白蛋白提高至30g/L，對于低蛋白血癥老年病人，術(shù)前應(yīng)適量補(bǔ)充白蛋白。（2）心血管系統(tǒng)異常情況；近期有心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、頻發(fā)性室性期前收縮、短暫性室性心動過速及失控性高血壓均屬危險因素，應(yīng)預(yù)先處理。對急性心肌梗死者，手術(shù)至少應(yīng)推遲3個月，最好推遲至6個月以后手術(shù)；頻發(fā)性心絞痛，應(yīng)盡量在病情較穩(wěn)定時進(jìn)行手術(shù)，若為急癥，則術(shù)前、術(shù)中應(yīng)使用冠狀血管擴(kuò)張劑。有偶發(fā)性房性或室性期前收縮可不處理，頻發(fā)性期前收縮則需使用藥物使心律轉(zhuǎn)為竇性；存在心功能不全的老年人需行非心臟性手術(shù)，術(shù)前應(yīng)用強(qiáng)心劑、血管擴(kuò)張劑及利尿劑治療，使心衰控制在穩(wěn)定水平再行手術(shù)，急癥手術(shù)情況下，應(yīng)行快速洋地黃化，應(yīng)用地高辛、毛花苷丙（西地蘭）治療；高血壓為老年外科病人所常見，高血壓不應(yīng)看做手術(shù)的禁忌，然而失控性高血壓進(jìn)行任何類型手術(shù)均存在危險性，術(shù)前應(yīng)采用降壓藥物治療，術(shù)中應(yīng)用全麻，保證手術(shù)過程平穩(wěn)，若舒張壓仍然高于110mmHg(14.67kPa)以上，術(shù)中應(yīng)用硝酸甘油靜脈點(diǎn)滴，可有一定效果。（3）肺部疾?。郝詺夤苎?、肺氣腫、哮喘、慢性阻塞性肺病變是老年外科病人常見的并存的疾病，長期吸煙者尤為明顯。為此，術(shù)前應(yīng)對肺部疾病進(jìn)行治療，除了一般準(zhǔn)備中提到的戒煙、訓(xùn)練深吸氣和排痰外，術(shù)前應(yīng)常規(guī)漱口咳出痰液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)痰液細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，術(shù)前選用敏感抗生素治療。如有呼吸道阻力增高，應(yīng)用β受體興奮藥物解除支氣管痙攣，應(yīng)用必嗽平等類藥物，降低支氣管黏膜過敏狀態(tài)，有利于支氣管黏膜上皮修復(fù)，減少痰量。有阻塞性或限制性肺損害的病人，可用間歇正壓呼吸作為術(shù)前準(zhǔn)備。有間質(zhì)性肺纖維化或嚴(yán)重支氣管哮喘的病人，術(shù)前需用皮質(zhì)激素治療。（4）消化道疾病和營養(yǎng)不良：肝功能障礙、重度梗阻性黃疸及重度營養(yǎng)不良均屬危險因素，易發(fā)生凝血酶原時間延長，術(shù)中、術(shù)后出血，免疫功能低下導(dǎo)致切口不愈合或切口裂開，對感染的抵抗力下降。根據(jù)大宗資料研究表明，老年人切口及手術(shù)局部感染率較年輕人增高2~3倍。為防止術(shù)后應(yīng)激性潰瘍，在術(shù)前3天內(nèi)應(yīng)用H2受體阻滯劑靜脈注射。（5）糖尿?。豪夏耆颂谴x受損，年齡愈高，糖耐量愈差，60歲以上的病人約有1/3患有糖尿病，這是因?yàn)橐葝u素生物活性減低使葡萄糖利用率下降。老年糖尿病病人手術(shù)前后應(yīng)用一定量的葡萄糖加胰島素是必要的，此間血糖水平不能太低，應(yīng)每2~3小時檢查尿糖一次，以便及時調(diào)整葡萄糖與胰島素比例，重癥糖尿病術(shù)中即應(yīng)該應(yīng)用胰島素。手術(shù)時間愈長則在手術(shù)室即應(yīng)監(jiān)測血糖和尿糖，按胰島素∶葡萄糖1∶4或1∶3的比例，血糖維持在9.4mmol/L左右，不低于5.6mmol/L較合適。對于糖尿病，血糖降得過低，發(fā)生低血糖，則危險性更大，可發(fā)生無癥狀的心肌梗死或神經(jīng)系統(tǒng)損害。因此，對糖尿病病人或老年人糖耐量異常的病人不能經(jīng)口進(jìn)食時，應(yīng)保證靜脈內(nèi)輸入200g葡萄糖，同時給胰島素及鉀，結(jié)果可大大降低糖尿病手術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率。（6）腎上腺皮質(zhì)功能減退：大手術(shù)老年人術(shù)中一次性給予腎上腺皮質(zhì)激素，老年人內(nèi)分泌激素生成延緩，由于代謝亦相應(yīng)緩慢，故而血中濃度可保持正常。術(shù)中給予一定量的腎上腺皮質(zhì)激素，術(shù)后病人恢復(fù)平穩(wěn)，心肺并發(fā)癥發(fā)生率可明顯減少。全胃切除、結(jié)腸手術(shù)亦可應(yīng)用，一般不會發(fā)生吻合口瘺。（7）泌尿系統(tǒng)疾?。豪夏耆撕喜⒂忻谀蛳到y(tǒng)疾病者日益增多，老年人多有前列腺增生。手術(shù)當(dāng)天，由于麻醉作用，術(shù)后排尿困難，若未得到及時處理，由于尿大量潴留，可引起煩躁不安，甚至誘發(fā)心肌梗死，為此，對全麻、大手術(shù)病人常規(guī)留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密監(jiān)測尿量及尿比重。對老年人有輕度腎功能障礙者，要考慮到手術(shù)刺激有可能加重腎功能損害，更要密切監(jiān)測尿量、尿比重、腎功能；對慢性腎功能障礙的病人，若血清肌酐水平>600mmol/L，腎小球?yàn)V過率<5ml/min，有血液透析的指證，此類病人若需施行手術(shù)，一般在術(shù)前進(jìn)行血液透析，一天一般透析一次，使肌酐、尿素氮等指標(biāo)接近正常水平。并且術(shù)前半小時可預(yù)防性應(yīng)用對腎臟損害最小的抗生素。第四節(jié)老年外科病人的術(shù)中注意事項對老年人伴有其他系統(tǒng)疾病者在手術(shù)技巧上一般無特殊之處，但應(yīng)盡可能在較短的時間內(nèi)完成必要的手術(shù)，尤其在緊急手術(shù)時更應(yīng)該進(jìn)行必要的而且最小限度的手術(shù)，當(dāng)然還要保證手術(shù)的效果和徹底性。手術(shù)時為了防止術(shù)后因疼痛而抑制呼吸及創(chuàng)口裂開，應(yīng)盡量減少肌肉損傷，徹底止血以減少失血量，對脆弱的組織操作要輕柔細(xì)致，另外，既要避免輸血過多，但也要避免血容量不足，故術(shù)中應(yīng)測定出血量，并隨時監(jiān)測中心靜脈壓，進(jìn)行適量的輸血。在一般情況下應(yīng)常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，及時發(fā)現(xiàn)心律的變化。對于歷時較長、手術(shù)較復(fù)雜的手術(shù)，還須做中心靜脈壓插管以監(jiān)測中心靜脈壓。必要時插入氣囊漂浮導(dǎo)管以測定肺動脈壓和肺毛細(xì)血管楔壓，所得的血流動力學(xué)參數(shù)可用以估計心功能的改變。對老年病人，尤其要避免大量出血及大量快速輸血。在短時間內(nèi)大量輸血或輸液會加重心臟負(fù)擔(dān)，容易促成肺水腫。若有心力衰竭的前驅(qū)癥狀，可靜脈內(nèi)注射毛花苷丙。如發(fā)現(xiàn)血壓下降或休克時，應(yīng)去除病因，根據(jù)情況予以補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，應(yīng)用血管活性藥物或強(qiáng)心藥。伴心血管疾病病人比一般患者在手術(shù)時更容易出現(xiàn)心律失常，多數(shù)較短暫，可不需特殊處理而自行消失。如心律失常持續(xù)時間較長尚不能自行消退或引起心功能不全，應(yīng)迅速查明原因。手術(shù)時引起心律失常的原因主要為低血壓、缺氧、心力衰竭、酸中毒和神經(jīng)反射等，一旦出現(xiàn)應(yīng)及時處理，同時給予心律失常的對癥治療。手術(shù)出現(xiàn)的心律失常宜用靜脈注射給藥，藥物治療療效不佳時可用電復(fù)律。老年人的麻醉應(yīng)在掌握全身狀態(tài)的基礎(chǔ)上，小手術(shù)可用局部麻醉，但在伴高血壓、心律失常時，局部麻醉藥中不宜加入腎上腺素，以免引起心動過速和血壓升高。椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉可能發(fā)生血壓驟降，在伴有高血壓尤易出現(xiàn)，且有少數(shù)病例可出現(xiàn)心臟停搏，故僅適用于心功能較好病人，已有心力衰竭或冠狀動脈供血不足者不宜應(yīng)用此類麻醉。時間較長，范圍較大的手術(shù)可以應(yīng)用全身麻醉，但麻醉不宜過深，并充分供氧，避免二氧化碳蓄積。麻醉全過程宜淺，術(shù)中遇有血壓特別是脈壓逐漸縮小時，常用高滲葡萄糖、代血漿、輸血等。老年患者術(shù)中呼吸道管理極為重要，否則可導(dǎo)致心律失常和血壓下降甚至窒息。對老年肺功能不全病人，首選氣管內(nèi)麻醉，而少用或不用硬膜外阻滯麻醉，由于氣管內(nèi)全麻能減少呼吸道無效死腔，能隨時有效地清除呼吸道分泌物。有效供氧，便于輔助呼吸和控制呼吸。第五節(jié)老年外科病人的術(shù)后并發(fā)癥一、術(shù)后肺功能不全、肺栓塞1.術(shù)后肺功能不全由于老年人呼吸系統(tǒng)的形態(tài)學(xué)特征是氣管腔徑相對狹小，氣管、支氣管黏膜纖維增生，兩肺可出現(xiàn)廣泛性氣腫性改變及肺血流供應(yīng)減少等。此外，氣管上皮纖毛運(yùn)動減弱，咳嗽反射遲鈍，清除呼吸道異物作用受到削弱，容易在麻醉與手術(shù)后引起肺功能不全。肺功能不全的主要表現(xiàn)為肺容量方面，肺活量減少、深吸氣量減少，呼吸的儲備功能減退，而功能性殘氣量增加，生理死腔亦增加。臨床表現(xiàn)胸悶、呼吸困難，甚至發(fā)生呼吸衰竭。術(shù)后由于切口疼痛而限制了病人咳嗽，所以應(yīng)指導(dǎo)病人咳嗽，將痰咳出，預(yù)防肺炎。還可定期低流量給氧，緩解缺氧狀態(tài)。2.肺栓塞老年人手術(shù)后發(fā)生肺栓塞的并不少見，但在臨床上不易確診，因而很難確定真正的發(fā)病率。最常見的癥狀是突發(fā)呼吸困難，或感到虛弱和暈厥，個別病人有胸痛。胸膜炎所致疼痛和咯血是肺栓塞的典型癥狀，一般在晚期出現(xiàn)。聽診可聞及胸膜摩擦音，肺動脈瓣后第二音增強(qiáng)，肺部可聞及少許哮鳴音及濕啰音。并可出現(xiàn)心動過速、奔馬律等體征有助于診斷。肺栓塞病人出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成的約占30%。實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞增高，但極少超過15×109/L。PaO2降低，既往沒有心肺疾患，突發(fā)PaO2下降是肺栓塞的一個特征，當(dāng)PaO2在90mmHg(12.00kPa)以上時可除外肺栓塞癥。老年人大的腹腔手術(shù)，髖部、肛門和前列腺手術(shù)后，肥胖者，特別是有血栓或栓塞史者，易發(fā)生肺栓塞。對這類危險性大的病例尤應(yīng)警惕。術(shù)后應(yīng)避免壓小腿，鼓勵病人要早期做下肢運(yùn)動或下床活動。國外提倡術(shù)后應(yīng)穿松緊襪，以防下肢靜脈血栓形成，并主張預(yù)防性肝素治療。然而，肺栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率國內(nèi)遠(yuǎn)較國外為低，故一般不采用預(yù)防性抗凝治療。對已疑肺栓塞者是否用抗凝者，應(yīng)視病人具體情況而定，如需要，則治療開始越早越好，因早期肺栓塞可能是大面積致死性栓塞的先兆。一般先用肝素靜脈給藥，至少用7天；然后改用口服抗凝劑，繼用數(shù)周至數(shù)月。藥量要比年輕人略小，因?yàn)槔夏耆怂幬镌诟蝺?nèi)代謝較慢。二、術(shù)后肺部感染和肺不張老年病人術(shù)后肺部并發(fā)癥最常見的是肺部感染和肺不張，多發(fā)生在腦、胸、腹部大手術(shù)后，長期吸煙和患有急、慢性呼吸道感染者更易發(fā)生。特別是老年人多有齲齒、齒槽膿漏、慢性支氣管炎、肺氣腫和循環(huán)系統(tǒng)功能減退加之老年人咳嗽反射減弱，呼吸肌無力等均是誘發(fā)肺部并發(fā)癥的因素，所以肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高。不僅如此，而且一旦發(fā)生肺部并發(fā)癥，往往經(jīng)過嚴(yán)重，預(yù)后不良，所以預(yù)防特別重要。三、術(shù)后尿潴留老年人術(shù)后排尿困難是最常見的癥狀之一，與麻醉的選擇，腹部切口疼痛，臥位不習(xí)慣等因素有關(guān)。在多種手術(shù)后都可以發(fā)生，但以肛門部、會陰部、下腹部、婦科與泌尿外科等的手術(shù)后常見。老年男性病人常伴隨有前列腺增生，則往往是老年期患者發(fā)生尿潴留的主要原因之一。術(shù)后尿潴留是引起尿道感染的重要原因，老年人放置尿管更會增加感染機(jī)會，應(yīng)避免反復(fù)安插及長期留置尿管，二者均易引起感染或損傷尿道黏膜，放置了導(dǎo)尿管后，要分段放尿。對前列腺增生的病人，導(dǎo)尿時應(yīng)選用彎頭尿管，此類病人的前列腺尿道彎曲伸長，彎頭尿管易于通過。四、其他老年期病人術(shù)后并發(fā)切口感染、切口裂開等與普通患者的臨床表現(xiàn)基本類似。但切口感染的局部癥狀和全身反應(yīng)，一般比青壯年表現(xiàn)更隱匿。第七節(jié)老年病人麻醉一、概述隨著社會物質(zhì)生活，醫(yī)療保健水平的不斷提高，人口老齡化問題日漸突出，老年病人外科手術(shù)及麻醉數(shù)量逐年增多。老年人機(jī)會會發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能的退行性改變，主要表現(xiàn)為生理功能減退，內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定，心、肺、肝、腎等重要臟器的儲備功能和代償能力進(jìn)行性顯著下降，中樞與外周神經(jīng)系統(tǒng)亦出現(xiàn)調(diào)節(jié)功能減退，應(yīng)激反應(yīng)降低，對手術(shù)和麻醉的耐受力較差。老年人常可合并多種慢性器質(zhì)性疾病。但是，由于生存環(huán)境，營養(yǎng)水平，社會習(xí)慣，飲食與文化水平的差異，基因背景的不同，以及疾病等其他因素的影響，個體間器官功能衰退與其年齡并不完全相符。因此，麻醉前，既要深入了解老年病人的生理功能的變化，還要熟悉老年病人的病理生理改變，以及其他并存疾病的影響。針對每一例病人，根據(jù)病史，體征，各項必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，做出病情估計，結(jié)合手術(shù)范圍和手術(shù)方式，制訂妥善的麻醉實(shí)施方案，以提高老年病人圍麻醉期的安全性，減少并發(fā)癥。二、麻醉前評估和麻醉前準(zhǔn)備（一）麻醉前評估術(shù)后應(yīng)詳細(xì)了解病史，仔細(xì)查體，根據(jù)老年病人身體情況，結(jié)合各項實(shí)驗(yàn)室檢查，正確評估病人對手術(shù)及麻醉的耐受力。對圍麻醉期高危病人，如80歲以上高齡或同時患有不同系統(tǒng)多種疾??；嚴(yán)重高血壓伴器官受累；近6個月內(nèi)有心肌梗死或腦卒中史；急診病人存在酸堿失衡與電解質(zhì)失常，感染；嚴(yán)重心律失常與心功能不良；慢阻肺或呼吸衰竭病人，應(yīng)高度警惕，認(rèn)真做好各項術(shù)前準(zhǔn)備，是保障麻醉及手術(shù)安全，減少麻醉并發(fā)癥的關(guān)鍵。（二）麻醉前準(zhǔn)備老年病人合并的內(nèi)科疾病中，常以心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病多見。對合并高血壓和冠心病的病人，術(shù)前應(yīng)給予抗高血壓治療，維持心肌供氧/需氧平衡。對有心律失常的病人，應(yīng)視其嚴(yán)重程度和性質(zhì)予以糾正，必要時應(yīng)會同心內(nèi)科醫(yī)師共同維護(hù)其心功能的穩(wěn)定。對近期發(fā)生心肌梗死的病人，如病情允許，應(yīng)推遲手術(shù)至心梗后3~6月手術(shù)，以減少手術(shù)中或術(shù)后再次發(fā)生心肌梗死的幾率。對Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯和病竇綜合征病人，術(shù)前應(yīng)安置臨時或永久性心臟起搏器。對患有支氣管哮喘，肺部嚴(yán)重感染的患者，術(shù)前應(yīng)積極抗感染，給予解痙祛痰劑。通氣功能的測定對開胸和上腹部手術(shù)病人尤為重要，對于通氣功能嚴(yán)重降低，或患有嚴(yán)重慢性阻塞性肺部疾病的患者，麻醉期間及術(shù)后易于發(fā)生低氧血癥或發(fā)生呼吸衰竭。術(shù)前半月應(yīng)戒煙，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸和咳嗽排痰，有利于開胸手術(shù)及術(shù)后呼吸功能的恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥。老年病人在外科疾病的影響下，常并存脫水，電解質(zhì)失常和酸堿失衡，在術(shù)前應(yīng)盡可能予以糾正。對營養(yǎng)不良低蛋白血癥患者和嚴(yán)重貧血者，應(yīng)分別給予白蛋白或予以輸血。對糖尿病血糖高者，術(shù)前應(yīng)規(guī)范化控制血糖。三、麻醉前用藥老年病人臟器功能衰退，藥物耐受量降低，痛閾升高，對麻醉性鎮(zhèn)痛藥的耐受性降低，術(shù)前藥不宜使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥如嗎啡，派替啶，選用巴比妥類和安定類藥物應(yīng)慎重，并應(yīng)減量，以免發(fā)生呼吸和循環(huán)的抑制?？鼓憠A藥以給予阿托品為宜，其對心動過緩者尚有調(diào)整心律的作用。東莨菪堿對老年人可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，導(dǎo)致不安、譫妄和驚厥，一般不用。但對心肌有明顯缺血者，為避免心肌氧耗增加宜改用東莨菪堿。四、麻醉方式選擇麻醉方式的選擇，應(yīng)在滿足手術(shù)要求的前提下，盡管選擇相對簡單的麻醉方式。局部麻醉和外周神經(jīng)阻滯對老年病人生理干擾小，能顯著減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，提供滿意的麻醉與鎮(zhèn)痛，但僅限于體表局部小手術(shù)或四肢手術(shù)。中下腹部，骨科腰椎以下手術(shù)，泌尿、婦科手術(shù)，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。但蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉，由于麻醉平面不易控制，易于引起循環(huán)的劇烈波動，目前已少用，而多選用硬膜外隙阻滯麻醉，如麻醉平面控制得當(dāng)，對病人的呼吸，循環(huán)影響較小。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)，在麻醉前，常規(guī)面罩吸氧，提高血氧飽合度，開放靜脈，密切注意和防止由于容量血管擴(kuò)張引起血壓下降。頭面部，胸，心臟大血管食管，上腹部，胸椎手術(shù)，以及對于一般情況差，手術(shù)范圍寬，創(chuàng)傷大，出血性手術(shù)，仍須選用氣管內(nèi)插管，全身麻醉為安全。但對老年病人行單純?nèi)?，存在對血流動力學(xué)影響較大、蘇醒期較長、呼吸道并發(fā)癥較多的缺點(diǎn)。近年大量臨床研究認(rèn)為，全麻復(fù)合硬膜外神經(jīng)阻滯，可以充分發(fā)揮氣管插管，控制呼吸道，氧供充分，皮層抑制完善的特點(diǎn)。同時外周神經(jīng)阻滯阻斷了傷害性刺激對中樞的傳遞，能明顯減少全麻藥物的使用，循環(huán)穩(wěn)定，降低藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率，術(shù)后恢復(fù)快，還可以保留硬膜外導(dǎo)管用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。五、常用全身麻醉藥（一）靜脈麻醉藥苯二氮類如地西泮和咪達(dá)唑侖，對呼吸和循環(huán)的影響較小，具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)吐和遺忘作用而多于麻醉誘導(dǎo)，但老年病人對該類藥的敏感性增加，劑量較大時對循環(huán)仍有較明顯的抑制作用。巴比妥類如硫噴妥鈉，因其對循環(huán)有明顯的抑制作用應(yīng)避免使用。依托咪酯，對循環(huán)的影響輕微，作用時間較短，可安全的用于麻醉誘導(dǎo)。新型靜脈麻醉藥丙泊酚，靜脈注射可引起容量血管擴(kuò)張，回心血量減少，引起血壓下降，麻醉誘導(dǎo)應(yīng)減小劑量，但由于其維持時間短，靜脈持續(xù)輸注可安全的用于全麻維持阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡，芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，由于其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，循環(huán)抑制輕，是目前主要使用的鎮(zhèn)痛藥。但劑量過大，在術(shù)后易于引起呼吸抑制。（二）吸入麻醉藥常用有氧化亞氮（笑氣），恩氟烷，異氟烷，地氟烷和七氟烷等。除笑氣外，隨濃度增高均有不同程度的循環(huán)抑制作用。老年人對吸入麻醉藥的敏感性增加，隨著年齡增加，吸入麻醉藥MAC降低。（三）肌肉松弛藥目前常用有去極化肌松藥琥珀膽堿，非去極化肌松藥有阿曲庫銨，維庫溴銨，哌庫溴銨和羅庫溴銨等。一般情況下，去極化和非去極化肌松藥老年病人均可應(yīng)用。但對于高鉀血癥或神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應(yīng)禁用琥珀膽堿。為避免肌松作用時間過長，對于肝臟功能不良或膽道梗阻病人維庫溴銨應(yīng)減量或慎用，可選用阿曲庫銨。腎功能衰竭病人應(yīng)禁用哌庫溴銨，以避免在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致肌松恢復(fù)時間延長。六、麻醉監(jiān)測老年病人麻醉中應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測心、肺、腎功能，以及水電解質(zhì)的變化。常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、脈氧飽和度。必要時可做有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，中心靜脈插管或放置Swan-Ganz導(dǎo)管，行中心靜脈壓監(jiān)測或測定肺動脈壓、肺小動脈楔壓及心輸出量。全麻病人應(yīng)常規(guī)做通氣、吸入氧濃度和呼氣末CO2濃度監(jiān)測。常規(guī)使用肌松監(jiān)測儀以指導(dǎo)肌松藥的使用，防止因肌松藥過量引起肌松恢復(fù)時間延長。糖尿病患者，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)常致血糖升高，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血糖。老年病人圍術(shù)期體溫降低發(fā)生率高。低溫引