坐骨神經痛鑒別診療

坐骨神經痛－鑒別診療坐骨神經痛--鑒別診療之一

周邊神經疾患(干性坐骨神經痛)：創(chuàng)傷、卡壓、缺血、腫瘤浸潤或壓迫、感染、炎癥等均可累及神經引發(fā)疼痛,麻痹、肌肉萎縮、感覺異?；蚍瓷渥兓?、疼痛特性及物理檢查有助于診療,并可結合神經電生理或影像學檢查。

一、神經卡壓：周邊神經遠端卡壓可體現(xiàn)為無痛、進行性肌肉無力或以根性疼痛假象出現(xiàn)。Saal等報道一組因下肢周邊神經卡壓引發(fā)腿痛但初診時考慮為神經根損害的病例,將其稱為假性根痛綜合征。經肌電圖診療,根據(jù)病因分為股神經、隱神經、腓總神經或脛神經卡壓。其中44%的患者體現(xiàn)為陽性神經根牽拉征及脊柱

1、閉孔神經卡壓：多由較大的閉孔疝引發(fā),體現(xiàn)為大腿內側疼痛或感覺異常,疼痛特性為因腹壓升高或大腿后伸而加重,可為兩側性。肌肉無力不常見,可累及髖內收肌,體現(xiàn)為兩下肢交叉困難、站立不穩(wěn)。應注意與高位腰椎間盤突出癥鑒別,后者也可體現(xiàn)為屈髖或大腿內收無力。當恥骨上支骨折時也可損傷閉孔神經。

2、隱神經卡壓：體現(xiàn)為大腿內側、小腿前內側及足痛,因行走及上坡而加重,休息后可緩和。伸膝及大腿內收時于筋膜出口處(股骨內髁上方5～6cm)壓迫隱神經可引發(fā)疼痛。有學者報道,隱神經卡壓時肌電圖檢查可無異常,而誘發(fā)電位檢查則更有價值。

3、股神經卡壓：常見因素為髂腰肌損傷或血腫,疼痛多位于腹股溝區(qū)、股前以及小腿內側呈放射性,也可涉及下腹部、陰囊及股內側。如有髂窩部疼痛及壓痛診療并不困難。有時可與隱神經卡壓混淆。另外還可有屈髖或伸膝無力致行走及上坡困難、股神經牽拉征陽性及Tinel征陽性等體現(xiàn)。有時腹股溝疝也可引發(fā)股神經卡壓。

4、髂腹股溝神經卡壓：體現(xiàn)為腹股溝部疼痛,易與高位腰椎間盤突出所致L1或L2神經根損害混淆。

5、髂腹下神經卡壓體現(xiàn)為大腿上外側疼痛。

6、股外側皮神經卡壓：體現(xiàn)為大腿前外側疼痛及感覺異常,長時間行走或站立引發(fā),坐位減輕。感覺減退區(qū)位于大腿前外側,相稱于褲袋位置。Tinel征可為陽性。Edelson和Nathan報道51%成人在腹股溝下方股外側皮神經形成膨大即假性神經節(jié),顯微鏡檢查示結締組織增厚,而在胎兒未見此異常,提示為獲得性。常見因素涉及肥胖、慢性咳嗽、長久佩戴圍腰、褲子過緊等。應與股神經卡壓或高位腰椎間盤突出癥鑒別,肌電圖檢查有一定價值。保守治療涉及減肥及避免局部磨擦等。

7、坐骨神經卡壓：可發(fā)生于坐骨神經行程中任一部位,體現(xiàn)為屈膝或小腿、足肌無力,臨床體現(xiàn)為多神經根受累,而椎間盤突出時多為單一神經根受累。多神經根受累常體現(xiàn)為不同神經支配的肌肉肌電圖異常。坐骨神經卡壓也可見于肌纖維化、肌筋膜束帶以及腘窩囊腫。梨狀肌綜合征作為坐骨神經痛的病因始終存在爭論,疼痛位于臀部,偶而可至大腿、小腿或足,髖內旋時加重。但尚缺少令人信服的解剖學證據(jù)。

8、腓總神經卡壓：體現(xiàn)為小腿前外側及足背的放射性疼痛或感覺異常?？砂橛絮钻P節(jié)背屈及足外翻無力,而根性痛時極少發(fā)生明顯足下垂。Alhadeff和Lee曾報道1例腓腸肌肌疝引發(fā)腓總神經卡壓,體現(xiàn)為直腿抬高實驗陽性,經手術治愈。

9、脛神經卡壓：體現(xiàn)為足底及足趾灼性痛,可牽涉坐骨神經近端走行區(qū),其因素可能為后根神經節(jié)閾值升高。脛神經卡壓可見于腘窩近端或遠側跗管。灼性痛、感覺異?；蜿栃訲inel征提示診療,肌電圖檢查可進一步證明。二、周邊神經損傷其病理變化涉及神經失用(neurapraxia)、軸突斷裂(axonotmesis)及神經斷裂(neu2rotmesis)等。損傷的因素涉及切割、挫滅、牽拉、壓迫、高溫、電擊和注射等。如臀部注射可引發(fā)坐骨神經損傷,腹部、盆腔及髖部手術可造成股神經損傷。

三、缺血性神經病引發(fā)神經痛的血管疾患涉及兩類:(1)栓塞引發(fā)的急、慢性大動脈病變,動脈壁損傷,動脈內注射毒性藥品,主動脈及其分支硬化。(2)糖尿病、動脈炎、淀粉樣變性或血液粘度異常所引發(fā)的小動脈病變。這些動脈病變可影響隨著走行的神經,涉及周邊神經、腰骶神經叢及神經根。血管性疼痛在下肢常被描述為燒灼痛,稱為缺血性神經炎。疼痛及神經損害發(fā)作忽然,下肢無脈、小腿和足溫度及皮膚變化均提示小血管病變。診療多須根據(jù)有關的血管檢查。缺血性神經病與盆腔腫瘤、血腫或腰椎椎管狹窄難以鑒別。癥狀忽然發(fā)作、遠側感覺性多經病、單根顱神經病、血糖異常及異常電生理變化有助于診療。坐骨神經機能障礙可僅見于運動時,休息后恢復正常。血管外科治療有效。

四、腫瘤周邊神經腫瘤相對少見。沿坐骨神經走行區(qū)發(fā)生的腫瘤或包塊可產生疼痛或進行性神經損害而造成診療不清。這些腫瘤可分為神經外或神經內腫瘤,也可分為良性或惡性。最常見的兩種神經外腫瘤是脂肪瘤和腱鞘囊腫,后者可壓迫腓總神經和脛后神經。神經內腫瘤涉及:(1)周邊神經鞘腫瘤,如神經鞘瘤、神經纖維瘤、血管瘤、惡性神經鞘瘤;(2)周邊神經元腫瘤(神經節(jié)瘤);(3)周邊神經來源的浸潤性腫瘤。周邊神經腫瘤的臨床體現(xiàn)因部位而異,可體現(xiàn)為坐骨神經痛、跗管綜合征、進行性下肢麻木或無力、足下垂或痛性包塊,不典型根性疼痛及常規(guī)治療無效時應引發(fā)警惕。

五、其它營養(yǎng)缺少(如腳氣病、惡病質)、中毒或代謝紊亂等也可引發(fā)疼痛、感覺異常及遠端肌肉無力,可體現(xiàn)為急性或慢性,感覺遲鈍或異常普通呈襪套分布,病因治療有效。細菌或寄生蟲感染、HIV感染均可引發(fā)痛性神經病。坐骨神經痛—鑒別診療二腰骶神經根疾患(根性坐骨神經痛)

一、硬膜外疾患：腰椎間盤突出癥在神經根疾患中最為常見。文獻中已有較多敘述,普通診療并無困難。隨著影像診療學技術的發(fā)展,近年對極外側型腰椎間盤突出癥的臨床報道逐步增加。其臨床體現(xiàn)以腰痛和根性坐骨神經痛最為常見,與上一間隙的后外側型椎間盤突出基本相似,診療重要根據(jù)影像學檢查。

1、腫瘤：大多為轉移性腫瘤,并累及椎體。據(jù)統(tǒng)計75%來自乳房、前列腺、腎、甲狀腺或血液系統(tǒng)腫瘤,而來源不明的轉移性腫瘤中有10%是以脊柱轉移為首發(fā)癥狀的。典型癥狀為疼痛夜間加劇,休息后不緩和?？捎懈酝醇斑\動、感覺障礙。骶骨及骶前腫瘤常體現(xiàn)為腰背痛或放射性下肢痛。具體肛周感覺檢查及肛指檢查有助于腫瘤診療,高分辨CT可顯示骨質破壞范疇與程度,MRI可顯示腫瘤對神經壓迫狀況,血管造影有助于手術前理解腫瘤血供,栓塞腫瘤重要供血動脈可有效減少術中出血。

2、硬膜外脂肪沉積：見于大量應用激素者,脊髓造影、CT脊髓造影或MRI有助于診療。

3、感染：椎間盤炎、骨髓炎及硬膜外膿腫普通體現(xiàn)為背痛,放射至下肢。體檢局部壓痛、肌緊張,腰椎前凸消失及活動受限,并出現(xiàn)全身癥狀。直腿抬高實驗可為陽性,血沉、核素掃描及MRI檢查都有協(xié)助。

4、小關節(jié)囊腫：可壓迫神經根,診療重要根據(jù)CT或MRI。

5、腰椎管狹窄：可為先天性、獲得性或混合性。常見癥狀為腰背部疼痛、間歇性跛行(神經性跛行)及腿痛,腰椎前屈時可緩和,后伸時加重〔18〕。體檢常無陽性發(fā)現(xiàn),應注意與血管性跛行相鑒別。

6、椎弓峽部裂和腰椎滑脫常累及神經根,X線平片檢查即可確診。

7、硬膜外囊腫涉及蛛網膜囊腫和神經周邊囊腫,MRI可顯示囊腫位置及大小。

二、硬膜內疾患：涉及硬膜內腫瘤和感染。前者在腰骶部不常見,可累及單或多神經根,涉及神經鞘瘤、神經纖維瘤、室管膜瘤、囊腫、畸胎瘤、脂肪瘤、脊膜瘤及轉移瘤等。安全評價的原理可歸納為四個基本原理，即有關性原理、類推原理、慣性原理和量變到質變原理。坐骨神經痛—鑒別診療三

腰骶叢疾患(叢性坐骨神經痛)：相對少見。由于坐骨神經為骶叢的重要終支,單純骶叢損害時坐骨神經痛體現(xiàn)將相對突出,同時多合并有股神經、閉孔神經或陰部神經等損害體現(xiàn)。骶叢與腰叢在解剖位置上非常靠近,因此容易同時受累。

一、腫瘤與動脈瘤：腫瘤可來自鄰近的神經、盆腔或腹腔臟器。神經叢的神經鞘瘤罕見,但對于巨大的骶叢神經鞘瘤所引發(fā)的腰背痛及下肢痛已有報道?？审w現(xiàn)為盆腔內腫瘤,也可從前方侵犯骶骨。臟器腫瘤如子宮肌瘤、子宮纖維肉瘤、平滑肌瘤、腎下極惡性腫瘤、腹膜后淋巴瘤或盆腔內子宮內膜異位都可引發(fā)腰骶神經叢受壓。腹主動脈和盆腔動脈(髂總和髂內動脈)瘤可壓迫神經叢。主動脈瘤破裂進入髂腰肌可引發(fā)假性動脈瘤壓迫腰叢引發(fā)腿痛,盆腔動脈瘤也能夠相似機制造成大腿后部疼痛甚至坐骨神經癱。腹部、直腸及陰道檢查含有重要診療價值。

1、放射治療損害：腹部及盆腔腫瘤的放療可造成腰骶神經叢損害而引發(fā)腰腿痛,而將其與腫瘤侵犯神經叢相鑒別非常困難。

2、創(chuàng)傷：多見于復雜骨盆骨折,常伴有嚴重泌尿生殖系統(tǒng)、血管或直腸損傷。腹膜后或髂腰肌血腫可壓迫腰叢或腰骶叢體現(xiàn)為叢痛或根痛。腰骶叢損傷也可直接為槍傷或刀傷所致,普通預后較差,肌電圖對診療有協(xié)助。

3、感染：髂窩和髂腰肌膿腫多體現(xiàn)為腰痛,放射至腹股溝或大腿,也可由脊柱椎體骨髓炎引發(fā)。股神經牽拉實驗常為陽性,血沉增快,血細菌培養(yǎng)及核素掃描提示感染。MRI可顯示感染與鄰近構造關系以及與否有神經壓迫。

4、缺血性損害：慢性小血管阻塞性疾患可引發(fā)腰骶叢功效障礙?？审w現(xiàn)為忽然或隱匿性腿痛發(fā)作及感覺異常,繼之以股神經、閉孔神經或坐骨神經支配區(qū)肌肉無力及萎縮。疼痛普通為持續(xù)性燒灼痛。直腿抬高實驗陰性、股神經牽拉實驗陰性、無腰背痛以及肌電圖檢查可與椎管內病變鑒別。

二、血管疾?。荷婕把芑?、自發(fā)性硬膜外血腫、硬膜外靜脈軀張等,MRI有助于診療,確診常依賴血管造影。

三、中樞神經系統(tǒng)疾患：下肢疼痛信息由傷害性感受器將以電信號形式傳至脊髓后角,在一側上升數(shù)個節(jié)段之后交叉至對側加入脊髓丘腦束。下肢痛溫覺由脊髓更偏前外側部分傳遞。脊髓丘腦束在脊髓中位置表淺易受損傷,可造成一側運動覺及對側淺感覺障礙。由此產生的坐骨神經樣疼痛常為彌漫性,較難定位,常見于硬膜內脊髓外腫瘤、胸椎椎間盤突出及血管畸形。物理檢查可發(fā)現(xiàn)錐體束征陽性,MRI檢查含有重要診療價值。

四、牽涉痛：因中胚層構造受到傷害性刺激后引發(fā)軀體神經支配區(qū)疼痛,普通認為以無髓鞘C纖維形式存在的傷害性感受器參加了疼痛過程。疼痛位置較深,難以定位,沿腰背部、臀部向大腿后外側放射,但疼痛極少超越中線或放射至小腿及足。體檢少有陽性發(fā)現(xiàn),直腿抬高實驗時可誘發(fā)腰背部及臀部疼痛。臨床上常見的有所謂“小關節(jié)綜合征”等,診療重要依賴于小關節(jié)阻滯。但牽涉痛可與椎間盤突出所致根性坐骨神經痛合并存在,從而加大了診療難坐骨神經痛問答坐骨神經痛是怎么回事?坐骨神經痛并不是一種病，而是常見的臨床癥狀。諸多疾病都可引發(fā)坐骨神經痛。普通我們所說的坐骨神經痛是指沿坐骨神經通路及其分布區(qū)發(fā)生的疼痛。坐骨神經分布區(qū)涉及臀部、大腿背面、小腿后外側和足外側。其疼痛多在夜晚明顯，能夠是陣發(fā)性疼痛，也能夠是持續(xù)性疼痛，疼痛多從臀部向大腿后側、小腿外側及足背外側放射，站立、咳嗽可使疼痛加劇。屈膝屈髖或向健側側臥休息后疼痛能夠減輕。直腿抬高實驗可為陽性。坐骨神經痛有幾個?坐骨神經痛可分原發(fā)和繼發(fā)兩種。原發(fā)性坐骨神經痛多由坐骨神經的炎癥造成，以單側發(fā)病為多見。重要發(fā)病因素為嚴寒潮濕及扁桃腺炎、前列腺炎、牙齦炎、鼻竇炎等其它炎癥病灶感染，有的同時伴發(fā)肌炎及肌纖維組織炎。繼發(fā)性坐骨神經痛是由于坐骨神經通路旁的鄰近組織病變產生機械性壓迫或粘連引發(fā)的?？蓡蝹纫部呻p側發(fā)?。桓鶕?jù)受壓部位，能夠出現(xiàn)全長放射性串痛，也可出現(xiàn)某一階段的坐骨神經痛。引發(fā)坐骨神經痛的因素有哪些?坐骨神經是由腰4～5神經和骶1～2神經的前支構成，由椎間孔發(fā)出后，走行于骨盆后側，在梨狀肌下部出骨盆而入臀部，在股骨大粗隆與坐骨結節(jié)之間，沿大腿后側向下行，在窩上角處分為脛神經和腓總神經。坐骨神經是人體最粗大的神經，容易受到損傷，在其分支以上的走行部位由于多個因素的刺激和壓迫，均可引發(fā)坐骨神經痛。常見的因素有坐骨神經炎、椎間神經炎、骶髂關節(jié)炎、腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、脊椎滑脫、脊椎裂、腰椎結核、馬尾神經瘤、梨狀肌損傷綜合征、腰椎骶化或骶椎腰化等。應當注意的是有些婦科疾病如子宮附件炎、子宮肌瘤、妊娠后期也會引發(fā)坐骨神經痛。臀部注射不當可引發(fā)坐骨神經損傷。如何分辨干性和根性坐骨神經痛?根據(jù)坐骨神經受累部位不同可產生不同的疼痛癥狀，臨床上分別稱為干性坐骨神經痛和根性坐骨神經痛。干性坐骨神經痛是指坐骨神經干部(椎間孔以外的坐骨神經段)受到多個病變的刺激或壓迫而引發(fā)的疼痛，其特點為患側下肢沿坐骨神經干呈放射性疼痛，尤以坐骨神經遠端為多見，在臀下列沿坐骨神經走行方向有壓痛點，咳嗽等增加腹壓動作時疼痛不明顯。根性坐骨神經痛是指腰骶神經根于椎管內部或外部遭受多個病變刺激或壓迫而引發(fā)的疼痛，其特點為竄痛明顯，疼痛以坐骨神經近端為主，腰脊椎旁有明顯壓痛點并沿坐骨神經全長向下肢放射，咳嗽等增加腹壓動作可加重疼痛。有坐骨神經痛的病人如何進行鍛煉?有坐骨神經痛的病人經常由于膽怯疼痛而減少活動，這樣做并不利于疾病的治療?；颊邞裾铡傲λ芗?，適量運動”的原則進行鍛煉，特別是患側下肢的鍛煉更為必要。慢走、慢跑、球類運動都能夠進行，特制的體操更為有益。臥位體操：患者仰臥位，交替屈腿，再輪流伸直兩腿，接著向上交替抬腿。開始時，患側下肢上抬角度可不大于健側下肢，持續(xù)鍛煉后，患側下肢可逐步增加抬高的角度。坐位體操：患者坐于床沿或椅上，雙腿垂地，足跟著地，足尖翹起，雙手平放腿上。坐好后逐步向前彎腰，雙手推向足部。初練時雙手可能僅能達成小腿部，堅持鍛煉后能夠達成足背和足尖。站立體操：患者雙手叉腰站立，先輪流直腿向前抬起，接著盡量分開兩腿站立，輪流彎曲膝關節(jié)，使身體呈弓形下蹲。此時可使沒有屈曲膝關節(jié)的下肢受到牽引和拉伸。什么是坐骨神經痛？它與腰椎間盤突出癥有什么關系？坐骨神經是由第4、5腰神經和第1、2、3骶神經前支構成。從椎間孔出椎管后，走行于盆腔后側，在梨狀肌下部出臀部，沿大腿后側、小腿后外側和足背外側分布。坐骨神經痛普通是指由于某種因素的刺激和壓迫造成沿坐骨神經走行及分布區(qū)的放射痛。重要體現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性竄痛，夜間尤為明顯，疼痛部位多自臀部向大腿后側、小腿后外側及足背外側放射。每遇咳