腺樣體肥大的診療和治療

腺樣體肥大的診療與治療腺樣體亦稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的構(gòu)成部分。在正常生理狀況下，6-7歲時(shí)發(fā)育最大，青春期后逐步萎縮，在成人則基本消失。若腺樣體增生肥大，并引發(fā)對(duì)應(yīng)癥狀者，稱腺樣體肥大（AdenoidalHypertrophy,AH），為一種病理現(xiàn)象。本病多見(jiàn)于小朋友，且常合并有慢性扁桃體炎，與分泌性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎親密有關(guān)。一、解剖腺樣體組織為單一的、金字塔狀的淋巴組織聚集物，其頂端指向鼻中隔，基底部位于鼻咽頂部和后壁的水平。腺樣體是人類重要的免疫防御器官，腺樣體可有生理性肥大，自嬰幼兒期起逐步增大，4-6歲增至最大，在6～8歲保持相對(duì)穩(wěn)定，8歲后開(kāi)始逐步萎縮，至12歲后來(lái)絕大多數(shù)小朋友腺樣體可完全萎縮。腺樣體是Waldeyer淋巴環(huán)的一部分，腺樣體含有類似于淋巴腺的特性，與扁桃體一起，是粘膜有關(guān)淋巴組織(MALT)的一部分，因此，它們?cè)诿庖哒T導(dǎo)中起著重要作用。同時(shí)，它們也是粘膜型和系統(tǒng)性適應(yīng)性免疫中的效應(yīng)器官。二、病因腺樣體的免疫功效重要是在小朋友時(shí)期突出，它占據(jù)了口腔鼻咽的大部分空間，在剛出生的幾年，這一空間還沒(méi)有完全發(fā)育起來(lái)。它在小朋友時(shí)期逐步發(fā)展，并在青少年時(shí)期逐步增加。腺樣體重要由B淋巴細(xì)胞(50-60%)和T淋巴細(xì)胞(40%)構(gòu)成，其中約3%為漿細(xì)胞。鼻咽部的炎癥及其毗鄰部位的炎癥或腺樣體本身的炎癥反映重復(fù)刺激使腺樣體發(fā)生病理性增生。由于腺樣體的免疫功效和特定的位置，腺樣體被認(rèn)為是病毒和細(xì)菌的儲(chǔ)蓄池。腺樣體通過(guò)非特異性抗菌因子參加體內(nèi)免疫反映，產(chǎn)生局部分泌性IgA。IgA約占血清抗體的15-20%，特別是粘膜表面的分泌性IgA(SIgA)在免疫方面起著重要作用。對(duì)于那些似乎很容易重復(fù)感染的患者，sIgA可能會(huì)減少。這種減少可能造成對(duì)病毒、細(xì)菌和其它抗原的免疫力下降，并增加發(fā)生上呼吸道感染(URTI)的機(jī)會(huì)，如滲出性中耳炎、慢性鼻-鼻竇炎。除感染外，上呼吸道過(guò)敏性炎癥已被大多數(shù)研究確認(rèn)為小朋友腺樣體肥大的危險(xiǎn)因素。即使過(guò)敏癥與腺樣體疾病之間的關(guān)系尚不完全清晰，但過(guò)敏性疾病引發(fā)的炎癥狀態(tài)也會(huì)影響腺樣體組織，從而構(gòu)成變應(yīng)性腺樣體炎的特性，即腺樣體組織顯示大量IgE陽(yáng)性肥大細(xì)胞的狀況。同時(shí)，呼吸氣流中的過(guò)敏原可作用于鼻黏膜、腺樣體和扁桃體，引發(fā)鼻腔炎癥、慢性鼻竇炎、腺樣體和扁桃體炎癥以及肥大。另外，它們?yōu)榧?xì)菌的定植提供了適宜的環(huán)境條件，從而造成過(guò)敏反映和感染。隨著感染和過(guò)敏反映的刺激，鼻黏膜水腫、增厚、重塑、腺樣體和扁桃體異常肥大，造成上氣道多平面狹窄。三、癥狀腺樣體所在的部位與耳、鼻、咽喉相通，故其癥狀呈多樣化，但仍以呼吸道癥狀為主。1.局部癥狀耳部癥狀：腺樣體肥大或咽鼓管口淋巴組織增生均可堵塞咽鼓管咽口，可引發(fā)該側(cè)的分泌性中耳炎，出現(xiàn)傳導(dǎo)性耳聾及耳鳴癥狀。有時(shí)可引發(fā)化膿性中耳炎。耳部癥狀有時(shí)可為腺樣體肥大的首發(fā)癥狀。（2）鼻部癥狀：肥大的腺樣體及黏膿性分泌物可堵塞后鼻孔，分泌物還可聚集于鼻腔內(nèi)，且不易擤出，故常合并鼻炎及鼻竇炎而出現(xiàn)鼻塞、流膿涕癥狀。可有張口呼吸、講話閉塞性鼻音及睡眠時(shí)打鼾等癥狀。腺樣體肥大是小朋友阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）最常見(jiàn)的病因之一。長(zhǎng)久鼻塞和張口呼吸，可引發(fā)頜面骨發(fā)育障礙，如上頜骨變長(zhǎng)、硬腭高拱、上切牙突出、牙列不整潔造成咬合不良、下頜下垂、唇厚、上唇上翹、下唇懸掛、且多伴有鼻中隔偏曲，加上精神萎靡，面部表情愚鈍，即所謂“腺樣體面容”（adenoidface）。長(zhǎng)久用力經(jīng)鼻呼吸可致鼻翼萎陷，前鼻孔狹窄。（3）咽喉部及下呼吸道癥狀：分泌物向下流并刺激呼吸道黏膜，可出現(xiàn)陣咳，易并發(fā)支氣管炎，可有低熱。下頜角淋巴結(jié)可腫大。2.全身癥狀：重要為慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀。鼻咽分泌物常被患兒咽入胃中，引發(fā)胃腸活動(dòng)障礙，造成小朋友厭食、嘔吐、消化不良，繼而營(yíng)養(yǎng)不良。因呼吸不暢，肺擴(kuò)張局限性，可造成胸廓畸形（如雞胸）。還可出現(xiàn)夜驚、多夢(mèng)、遺尿、磨牙、反映遲鈍、注意力不集中及性情煩躁等癥狀。有時(shí)感到頭部鈍痛。四、診療腺樣體肥大多見(jiàn)于小朋友，又可影響小朋友的生長(zhǎng)發(fā)育，掌握其診療十分重要。1.視診：有典型“腺樣體面容”者，診療較易。口咽部常見(jiàn)黏膿液從鼻咽部流下。常見(jiàn)腭扁桃體肥大。2.間接鼻咽鏡和電子纖維鼻咽鏡檢查：可見(jiàn)鼻咽頂后壁分葉狀淋巴組織，可有5-6條深縱槽。槽中有時(shí)可見(jiàn)膿液或碎屑。電子鼻咽鏡檢查已成為非經(jīng)常見(jiàn)的日常臨床操作，這一診療工具現(xiàn)在被認(rèn)為是診療與腺樣體有關(guān)的鼻塞的金原則，它能夠直接顯示鼻腔并動(dòng)態(tài)評(píng)定鼻氣道阻塞狀況，提示腺樣體大小與鼻咽腔大小的比值。事實(shí)上，即使是對(duì)幼兒來(lái)說(shuō)，如果擬進(jìn)行手術(shù)治療，電子鼻咽鏡檢查也是一種能夠接受的診療工具。電子鼻咽鏡檢查的敏感性和特異性高，診療原則一致，拒診率低，在合作小朋友中是一種安全、客觀、動(dòng)態(tài)、易于操作的檢查辦法。檢查辦法：合作的患兒自行端坐位，也可取仰臥位。若取端坐位，則頭靠背椅，稍抬高低頜，家長(zhǎng)站于椅后固定患兒頭部。其它不能合作的患兒令其坐在家長(zhǎng)膝上進(jìn)行檢查，家長(zhǎng)或助手協(xié)助固定頭位和手腳。分別用1％利多卡因和1％麻黃堿溶液噴霧雙側(cè)鼻腔黏膜。麻醉2次．每次間隔約3min。采用經(jīng)鼻腔插鏡法。待患兒用力吸氣時(shí)通過(guò)監(jiān)視器觀察腺樣體占后鼻孔范疇比值大小，腺樣體與咽鼓管咽口的關(guān)系。其檢查圖像同時(shí)輸入電腦，可攝像，有診療價(jià)值的圖像可被鎖定、保存。腺樣體測(cè)量辦法：自后鼻孔最高點(diǎn)(a)和底部(b)作一縱軸線，該線與腺樣體下緣相交一點(diǎn)(c)，取ac與ab的比值即可表達(dá)腺樣體占后鼻孔范疇比值大小(圖1)。設(shè)定該比值精確至0.01。圖1電子鼻咽鏡腺樣體測(cè)量辦法將腺樣體與咽鼓管圓枕的毗鄰關(guān)系進(jìn)行分型，Ⅰ型:增生的腺樣體高度低于咽鼓管圓枕，與咽鼓管圓枕保持一定距離；Ⅱ型：增生的腺樣體高度與咽鼓管圓枕持平，并與咽鼓管圓枕緊貼，雙側(cè)的咽鼓管咽口可見(jiàn)；Ⅲ型：增生的腺樣體高于咽鼓管圓枕水平，甚至騎跨于圓枕之上，遮蓋咽鼓管咽口。（如圖2）圖2A：I型B：II型C：III型3.影像學(xué)檢查：可判斷腺樣體的部位及大小，尚有助于與鼻咽部腫瘤的鑒別診療。（1）X線鼻咽側(cè)位片：腺樣體厚度測(cè)量辦法：取腺樣體下緣最突點(diǎn)a’至枕骨斜坡顱外面切線B的垂直距離A為腺樣體的厚度，此垂線與切線B的垂點(diǎn)為d．垂線的反向延長(zhǎng)線與硬腭后端或軟腭前中部上緣的交點(diǎn)為c，cd間距離為腺樣體最凸部鼻咽腔的寬度(n)，用A除以n即得A／n比值（圖3）。設(shè)定該比值精確至0.01。正常小朋友A／N比值均≤0.60，而A／N值>0.60時(shí)即可診療為腺樣體肥大，其中0.60-0.66為輕度肥大，0.66～0.71為中度肥大，A／N值≥0.71為重度肥大。腺樣體重度肥大被認(rèn)為是外科手術(shù)的指征。圖3X線鼻咽側(cè)位片腺樣體測(cè)量辦法（2）鼻竇CT：應(yīng)用鼻竇冠狀位CT診療腺樣體大小有較高的精確性，同時(shí)伴鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床癥狀為手術(shù)指征。鼻竇冠狀位CT可同時(shí)對(duì)腺樣體肥大及其有關(guān)疾病如急慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等做出臨床診療，有助于臨床中對(duì)以上疾病做出同期規(guī)范化治療。臨床中下列狀況可選擇行鼻竇冠狀位CT檢查：1）患兒打鼾憋氣等癥狀較嚴(yán)重需排除鼻中隔偏曲或慢性鼻炎等鼻腔構(gòu)造異常；2）患兒打鼾同時(shí)伴有膿涕需確診有無(wú)鼻竇炎；3)患兒打鼾伴聽(tīng)力下降需觀察咽鼓管圓枕受壓狀況；4)需排除鼻咽部腫物；5)腺樣體切除術(shù)后仍有鼻塞、睡眠打鼾等癥狀的患兒。近期有研究以X線鼻咽側(cè)位片為金原則，評(píng)定鼻竇冠狀位CT上R／S值與鼻咽DR側(cè)位片上A／N值的關(guān)系，得出作為鼻竇冠狀位CT上診療腺樣體肥大的R／S值的臨界點(diǎn)。當(dāng)鼻竇冠狀位CT上R／S值≥0．61時(shí)，可診療為腺樣體肥大，同時(shí)伴鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床癥狀為手術(shù)指征。測(cè)量辦法：選擇鼻竇冠狀位CT上犁骨消失層面及相鄰1-2個(gè)層面中腺樣體堵塞鼻咽氣道面積最大使鼻咽氣道最窄平面做為原則平面，測(cè)量該層面腺樣體堵塞鼻咽氣道面積(R)與鼻咽氣道總面積(S)，并計(jì)算R/S的比值（圖4、圖5）。圖4R：測(cè)量腺樣體占鼻咽氣道的面積圖5S：測(cè)量鼻咽氣道總面積（3）MRI：近年來(lái)，通過(guò)MRI成像技術(shù)來(lái)評(píng)定腺樣體部位和大小受到越來(lái)越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，由于其多平面成像能力、良好的軟組織對(duì)比度，較小的電離輻射，磁共振成像(MRI)為評(píng)定AH、氣道口徑和副鼻竇受累提供了一種極好的成像辦法。但由于其檢查時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于年紀(jì)偏小的患兒，可能由于配合欠佳而需加用鎮(zhèn)靜劑。五、治療1.手術(shù)治療腺樣體（咽扁桃體）切除術(shù)（adenoidectomy）常在腭扁桃體切除術(shù)時(shí)同時(shí)施行，亦能夠保存腭扁桃體（無(wú)明顯手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)），單獨(dú)切除腺樣體。腺樣體切除術(shù)普通在患兒4-10歲之間施行為宜。若腺樣體肥大的患兒癥狀較重，如嬰兒不能吮乳，或聽(tīng)力差而妨礙其學(xué)習(xí)語(yǔ)言者，可考慮提早手術(shù)。適應(yīng)證：（1）腺樣體肥大引發(fā)張口呼吸、打鼾或有閉塞性鼻音者；（2）腺樣體肥大堵塞咽鼓管咽口，引發(fā)分泌性中耳炎出現(xiàn)聽(tīng)力下降者；或造成化膿性中耳炎重復(fù)發(fā)作，久治不愈者；（3）已形成“腺樣體面容”，并有消瘦、發(fā)育障礙者；（4）腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇炎癥重復(fù)發(fā)作，或上呼吸道感染頻發(fā)者。禁忌證：腭咽部因素、血液系統(tǒng)因素和感染。（1）腭咽部因素①明顯的腭裂②黏膜下(隱匿性)腭裂③神經(jīng)系統(tǒng)或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)異常造成腭部功效異常④咽部異常寬敞（2）血液系統(tǒng)因素：①造血和凝血功效障礙患者②出血性疾病患者（3）感染：①急性上呼吸道感染②急性腺樣體炎（4）其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病患者：①肝腎功效不全②活動(dòng)性肺結(jié)核③先天性心臟病手術(shù)辦法：（1）腺樣體切除器切除法：本法含有出血少、安全、易學(xué)、切除的腺樣體不會(huì)掉入氣管引發(fā)窒息等優(yōu)點(diǎn)。缺點(diǎn)是有時(shí)易使腺樣體殘留，可造成術(shù)后復(fù)發(fā)。（2）腺樣體刮匙刮除法：此辦法刮除腺樣體較徹底，合用于較大腺樣體。但易造成咽后壁及側(cè)壁的損傷，出血較用腺樣體切除器時(shí)為多，并有引發(fā)窒息的危險(xiǎn)。（3）全麻間接鼻咽鏡下腺樣體刮除（切除）術(shù)：現(xiàn)在常應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)（等離子刀）行腺樣體消融術(shù)。本辦法操作簡(jiǎn)樸，視野清晰、直觀、手術(shù)時(shí)間短、刮除（切除）腺樣體徹底，不易復(fù)發(fā)，損傷小，止血可靠?，F(xiàn)在在臨床上較多被采用。（4）全麻鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除法：可應(yīng)用低溫等離子射頻技術(shù)（等離子刀）行腺樣體消融術(shù)。此辦法含有安全、不出血或出血少、易操作、療效好等優(yōu)點(diǎn)。在臨床上亦逐步被采用。并發(fā)癥：（1）出血：有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性出血較少見(jiàn)，多因手術(shù)時(shí)腺樣體殘留或鼻咽部血管受損所致。滴用1%麻黃堿或0.05%羥甲唑林滴鼻劑（鼻腔滴藥）后多可止血。繼發(fā)性出血多因感染所致，除采用普通止血辦法外，還需抗生素治療。若出血較嚴(yán)重，可行鼻咽部填塞止血。（2）咽鼓管咽口損傷：多為操作時(shí)切除器或刮匙偏離正中線所致?？梢l(fā)咽鼓管咽口瘢痕狹窄或閉鎖，引發(fā)功效障礙，繼而出現(xiàn)聽(tīng)力下降、鼓室積液等分泌性中耳炎的癥狀。（3）咽壁損傷及軟腭輕癱：多因刮匙使用不當(dāng)，動(dòng)作粗暴所致。損傷部位多在鼻咽及口咽后壁黏膜，為撕裂傷?？蛇z留較大瘢痕，引發(fā)鼻咽口煙干燥不適感。而軟腭輕癱極少見(jiàn)，多因咽肌、腭肌受損傷所致。（4）窒息：為嚴(yán)重并發(fā)癥，解決不及時(shí)可引發(fā)死亡。使用刮匙時(shí)，切除的腺樣體可墜入喉入口或氣管內(nèi)，引發(fā)窒息。此時(shí)，可立刻將患兒頭部向下倒立，使其咳嗽吐出。若不成功，則施行直接喉鏡或支氣管鏡檢查以探取異物。（5）顱內(nèi)并發(fā)癥：在行腺樣體切除術(shù)時(shí)，感染可從鼻咽部未完全退化的顱頰囊向顱內(nèi)擴(kuò)散，引發(fā)顱內(nèi)感染，如腦膜炎等。2.藥品治療：藥品治療首選皮質(zhì)類固醇激素，其目的是在免疫方面保護(hù)活躍的淋巴組織，并避免全身麻醉和手術(shù)有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)。皮質(zhì)類固醇激素有全身用藥和局部給藥兩種方式。由于全身使用皮質(zhì)類固醇存在明顯的副作用，以下丘腦-垂體-腎上腺軸功效障礙等，故臨床上多采用經(jīng)鼻局部皮質(zhì)類固醇激素的給藥方式來(lái)治療小朋友腺樣體肥大。研究表明，經(jīng)鼻腔皮質(zhì)類固醇激素治療減少了腺樣體的大小，改善了鼻氣道阻塞和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的癥狀。局部鼻腔皮質(zhì)類固醇激素被認(rèn)為是治療變應(yīng)性鼻炎的一線藥品，過(guò)敏性鼻炎也與鼻腔阻塞、扁桃體和腺樣體增大、面部拉長(zhǎng)等引發(fā)睡眠障礙的因素有關(guān)。經(jīng)鼻局部類固醇激素治療腺樣體肥大的機(jī)制可能有：類固醇對(duì)腺樣體的淋巴溶解作用，能夠造成腺樣體大小的直接減少；通過(guò)類固醇的抗炎作用減少腺樣體和鼻咽部的炎癥；或者減少腺樣體作為感染儲(chǔ)存器的作用。對(duì)治療藥品的選擇、最小藥品劑量、最佳治療時(shí)間和長(zhǎng)久使用皮質(zhì)類固醇激素的安全性存在較多爭(zhēng)議。大量研究表明，為確保療效，需要長(zhǎng)久使用鼻用類固醇激素，因此需要考慮其長(zhǎng)久使用的安全性。長(zhǎng)久使用皮質(zhì)類固醇激素可能的不良反映有下丘腦-垂體-腎上腺軸克制、骨密度效應(yīng)、生長(zhǎng)緩慢、白內(nèi)障形成和青光眼等?，F(xiàn)有資料表明，使用生物運(yùn)用度較低的鼻用類固醇(如莫米松、氟替卡松、布地奈德等)含有良好的藥代動(dòng)力學(xué)特性，最小化全身生物運(yùn)用度和全身不良反映的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)鼻給藥安全性高的因素有三點(diǎn)：首先，每天所需的低劑量，低于那些被發(fā)現(xiàn)有全身副作用的劑量。另首先，由于鼻粘膜的面積遠(yuǎn)不大于肺粘膜的面積，局部鼻腔皮質(zhì)類固醇的吸取比吸入糖皮質(zhì)激素治療哮喘的全身吸取要少得多。第三，較新的局部類固醇，在吞咽后吸取不良，并在肝臟中快速代謝，從而減少了系統(tǒng)的可運(yùn)用性。現(xiàn)在的經(jīng)鼻給藥方式可分為：噴霧劑、經(jīng)鼻腔沖洗、經(jīng)鼻霧化吸入等。近年來(lái)，已有大量研究表明鼻用類固醇激素鼻噴霧劑對(duì)腺樣體肥大患兒的療效，對(duì)癥狀的改善程度及睡眠監(jiān)測(cè)等各項(xiàng)客觀指標(biāo)的改善都有主動(dòng)作用，安全性也得到證明。局部使用吸入性布地奈德廣泛用于治療哮喘、變應(yīng)性鼻炎和鼻息肉。布地奈德吸入混懸液的藥效學(xué)和藥代動(dòng)力學(xué)特性使其在全身暴露有限的狀況下含有很強(qiáng)的局部抗炎活性。布地奈德對(duì)小朋友急性發(fā)作性睡眠性鼾癥和慢性炎癥的主動(dòng)作用始終