尾藏毛竇臨床診治分析

尾藏毛竇臨床診治分析

甲殼動(dòng)物是一種罕見(jiàn)的皮膚上含有毛發(fā)的甲狀腺素，具有毛發(fā)作為特征。這種類型的董道主要出現(xiàn)在肛門(mén)后部后尾骨背面，稱為豆?fàn)顒?dòng)物腰狀綜合征?，F(xiàn)將1994年-2008年多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道的183例尾部藏毛竇臨床資料分析如下。1臨床數(shù)據(jù)1.1資料來(lái)源的基本情況本組病例均來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。以“藏毛竇”為檢索詞,檢索到1994年-2008年共43篇文獻(xiàn),其中論著及經(jīng)驗(yàn)交流共15篇,報(bào)道的183例患者作為資料來(lái)源。183例患者中,男160例(87.4%),女23例(12.6%),年齡14～63歲,病程1月～34年,多毛體質(zhì)74例(40.4%)。1.2產(chǎn)生病例選擇主要表現(xiàn)為骶尾部腫脹疼痛,繼而破潰、流膿,如此反復(fù)發(fā)作,其中伴發(fā)熱5例(2.7%)。查體骶尾部后正中線臀溝附近可見(jiàn)竇口,部分竇口內(nèi)可見(jiàn)毛發(fā),骶尾部可觸及硬結(jié)及條索物,擠壓有分泌物溢出,探針從竇口探入,竇道走向頭顱側(cè),深約3～5cm,直腸指檢肛內(nèi)無(wú)內(nèi)口觸及,條索物不與肛門(mén)相通。其中竇口最少1個(gè),最多7個(gè),距肛門(mén)最近3cm,距肛門(mén)最遠(yuǎn)達(dá)10cm,竇口內(nèi)可見(jiàn)毛發(fā)者43例(23.5%)。既往有行手術(shù)治療者87例(47.5%),其中診斷為尾部藏毛竇行手術(shù)治療后復(fù)發(fā)2例(2.3%),誤診為肛瘺行手術(shù)者53例(60.9%),誤診為骶尾部膿腫行切開(kāi)引流者29例(33.3%),誤診為骶尾部皮脂腺囊腫行手術(shù)治療者2例(2.3%),誤診為肛周膿腫行手術(shù)治療者1例(1.1%)。最多者行手術(shù)治療達(dá)12次。1.3能力檢查結(jié)果骨盆或骶尾骨平片檢查68例(37.2%),其中1例(1.5%)發(fā)現(xiàn)尾骨骨質(zhì)破壞,診斷為尾骨結(jié)核,4例(5.9%)發(fā)現(xiàn)尾骨缺失,余未見(jiàn)骶尾骨骨質(zhì)改變。骶尾部B超檢查55例(30.1%),44例(80.0%)顯示骶尾部軟組織塊影或液性暗區(qū),或見(jiàn)片狀低回聲,大小不等,邊界清晰,壓迫部分可見(jiàn)液體慣性運(yùn)動(dòng);9例(16.4%)未見(jiàn)異常發(fā)現(xiàn);2例(3.6%)顯示皮下低回聲道與肛管下端相連,誤診為肛瘺。34例(18.6%)行竇道造影檢查,均未發(fā)現(xiàn)竇道與肛門(mén)相通。CT檢查8例(4.4%),均提示骶尾部軟組織塊影或膿腔改變。盆腔MRI檢查4例(2.2%),均提示骶尾部藏毛竇。1.4聲對(duì)藏毛竇的診斷價(jià)值15篇論著及經(jīng)驗(yàn)交流報(bào)道的183例患者中,14篇174例行手術(shù)治療者,1篇9例探討直腸腔內(nèi)超聲對(duì)藏毛竇的診斷價(jià)值。在采取手術(shù)治療的174例患者中,18例因處于急性感染期行膿腫切開(kāi)引流術(shù)并抗感染治療,待炎癥控制后進(jìn)一步手術(shù)治療。其中一期切除縫合術(shù)94例(54.0%),竇道切除切口開(kāi)放術(shù)53例(30.5%),竇道切除部分縫合術(shù)26例(15.0%),袋形縫合術(shù)1例(0.5%)。2竇道切除縫合術(shù)愈合時(shí)間一期切除縫合術(shù)愈合時(shí)間10～38d,竇道切除切口開(kāi)放術(shù)愈合時(shí)間32d～4月,竇道切除部分縫合術(shù)愈合時(shí)間21～23d,袋形縫合術(shù)愈合時(shí)間25d。1例癌變,病理類型為高分化鱗狀細(xì)胞癌,其余173例隨訪6月～1年,1例(0.6%)術(shù)后8月復(fù)發(fā),經(jīng)再次手術(shù)治愈,其余患者均無(wú)復(fù)發(fā)。3討論3.1藏毛竇—發(fā)病機(jī)制尾部藏毛竇是一種少見(jiàn)疾病,在美國(guó)發(fā)病率約為26/10萬(wàn),多見(jiàn)于白人,黑人和黃種人發(fā)病罕見(jiàn)。男性多見(jiàn)。多在青春期后發(fā)病,17歲以下者少見(jiàn),19歲以后者漸增,25歲時(shí)達(dá)最高峰。肥胖和體毛濃密者易發(fā)病。第二次世界大戰(zhàn)中英美軍人發(fā)病率較高,這些患者均有長(zhǎng)期乘坐吉普車的經(jīng)歷,因此有“吉普車病”之稱。本病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,發(fā)病原因尚不清楚,先天性學(xué)說(shuō)認(rèn)為藏毛竇是先天性上皮的殘留或皮膚凹陷所致,毛發(fā)為內(nèi)陷的上皮毛囊所生長(zhǎng)。1946年P(guān)atey等報(bào)道了1例理發(fā)師手指上發(fā)現(xiàn)藏毛竇,先天性學(xué)說(shuō)受到懷疑,提出了獲得性學(xué)說(shuō)。獲得性學(xué)說(shuō)認(rèn)為行走時(shí)臀部的扭動(dòng)和摩擦,特別是體胖多毛的男性,使臀中裂之間的毛發(fā)刺入附近的皮膚,形成短管道,毛發(fā)仍與根部相連,管道上皮化,當(dāng)毛發(fā)由原來(lái)的毛囊脫落后,被上皮化的管道產(chǎn)生的吸引力吸入。因而提出第一階段為刺入性竇道,第二階段為吸入性的竇道。毛發(fā)聚集在皮下脂肪內(nèi)成為異物,一旦細(xì)菌感染,即形成慢性感染或膿腫,反復(fù)發(fā)作不愈。皮膚損傷、松動(dòng)的毛發(fā)和內(nèi)吸力是藏毛竇發(fā)生的三要素。3.2藏毛竇tra尾部藏毛竇起病隱匿,發(fā)病緩慢,在我國(guó)發(fā)病率低,誤診率高,對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足是誤診的重要原因。診斷有一定的難度,最主要的診斷標(biāo)志是骶尾部反復(fù)發(fā)作的急慢性膿腫或存在反復(fù)溢出分泌物的竇道,可伴有與周圍皮膚不相連的毛發(fā)從竇口長(zhǎng)出。竇口多在后正中臀溝附近,竇道多向上向頭顱側(cè)走行,很少向下向肛門(mén)走行(93%骶尾部藏毛竇向上向顱側(cè)走行,7%可向下向肛門(mén)走行)。靜止期骶尾部中線皮膚附近可見(jiàn)不規(guī)則小孔,直徑1mm～1cm,周圍皮膚無(wú)紅腫觸痛,有的竇口內(nèi)可見(jiàn)毛發(fā),反復(fù)發(fā)作者可見(jiàn)瘢痕,局部皮膚增厚,可觸及硬結(jié)及條索狀物向顱側(cè)走行,探針可探入皮下3～5cm,擠壓可排出稀淡臭液體。急性期骶尾部紅、腫、熱、痛,常被誤診為肛瘺伴感染、骶尾部膿腫、肛周膿腫、癤腫、皮脂腺囊腫伴感染、骶尾部畸胎瘤等疾病,其中最易被誤診為肛瘺。竇口內(nèi)存在毛發(fā)是本病的顯著特征,但不是唯一標(biāo)準(zhǔn),陽(yáng)性率僅40%～50%左右,本組病例統(tǒng)計(jì)為23.5%。影像學(xué)檢查在骶尾部藏毛竇的診斷和鑒別診斷中具有較大的價(jià)值。術(shù)前泛影葡胺造影可了解藏毛竇的范圍、深度及走向。盆腔及骶尾部X片可鑒別骨質(zhì)破壞性疾病(結(jié)核)以及骶尾部畸胎瘤。吳彬等報(bào)道直腸腔內(nèi)B超鑒別診斷尾部藏毛竇和肛瘺,陽(yáng)性率較高,B超下肛瘺和藏毛竇都可顯示為低回聲區(qū)域管道,肛瘺的低回聲區(qū)域或管道向肛門(mén)延伸,接近或達(dá)到肛管直腸腔內(nèi),而尾部藏毛竇病灶縱向深度比肛瘺淺,且竇道末端距肛管直腸較遠(yuǎn),竇道總體走向趨于顱側(cè)。陳葉紅等報(bào)道13例患者行B超檢查,僅4例(30.8%)提示為骶尾部藏毛竇;8例行CT檢查均提示骶尾部軟組織塊影或膿腔改變;5例行盆腔MRI檢查,4例提示骶尾部藏毛竇。StuartA報(bào)道使用MRI鑒別藏毛竇及肛瘺,診斷藏毛竇的準(zhǔn)確性為86%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。但MRI價(jià)格昂貴,限制了其應(yīng)用。2.3冬剪之間皮膚缺損的縫合術(shù)手術(shù)治療方式較多,具體手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)竇道的數(shù)量、分布范圍以及有無(wú)并發(fā)感染決定。對(duì)慢性藏毛竇的根治性手術(shù),沒(méi)有一種方法可以證實(shí)是完全成功的。整塊完全切除病變組織效果良好,復(fù)發(fā)率低。常用的手術(shù)方式包括:①膿腫切開(kāi)引流術(shù):出現(xiàn)膿腫應(yīng)及時(shí)切開(kāi)排膿,切口要足夠大,盡量將膿腔內(nèi)的肉芽組織和毛發(fā)完全清除,爭(zhēng)取治愈,并同時(shí)行抗感染治療。②一期切除縫合術(shù):適用于膿腫較小,感染病灶局限,或只有囊腫、單一竇道以及病變范圍小者,只需完整切除纖維囊壁及周圍的肉芽腫,包繞竇口在內(nèi)的一條1.0cm×1.5cm的條形皮膚和膿腔內(nèi)的毛發(fā),切除后分層縫合皮下脂肪和皮膚。優(yōu)點(diǎn)是愈合時(shí)間短,局部瘢痕組織少,臀間裂內(nèi)形成的瘢痕柔軟活動(dòng),在瘢痕和骶骨之間有軟組織,可耐受損傷。缺點(diǎn)是站立和坐下時(shí)產(chǎn)生持續(xù)性的張力引起不適和疼痛,縫合傷口可能裂開(kāi)。當(dāng)傷口裂開(kāi)時(shí),由于形成一個(gè)死腔,或傷口接近肛門(mén)區(qū),發(fā)生感染機(jī)會(huì)較多,感染后很多病人2月都不能治愈。加布里爾(Gabriel)強(qiáng)調(diào)一期縫合術(shù)必須注意下列禁忌證:a.以前做閉合手術(shù),現(xiàn)為復(fù)發(fā)者;b.病變范圍超過(guò)7.5cm;c.竇道外口距中線3cm以上;d.囊腫中未見(jiàn)分泌物;e.體毛太多者。③竇道切除切口開(kāi)放術(shù):適用于傷口過(guò)大不能縫合和手術(shù)后復(fù)發(fā)者。完全切除病變組織,切口敞開(kāi)換藥待肉芽組織填充愈合。療效確切,復(fù)發(fā)率低,缺點(diǎn)是愈合時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后形成大面積瘢痕,只有一薄層上皮,粘于骶骨,如有損傷,瘢痕容易破裂。潘芳杰等報(bào)道1～8例愈合時(shí)間35～60d,隨訪1～8年無(wú)復(fù)發(fā)。④竇道切除部分縫合術(shù):適用于病灶范圍大,有很多竇口和竇道者。切除病變組織,傷口兩側(cè)皮膚和骶骨筋膜縫合,使大部分傷口一期愈合,中間部分傷口由肉芽組織填充愈合,不易感染,愈合時(shí)間介于一期縫合術(shù)與開(kāi)放之間,術(shù)后瘢痕組織較小。⑤整形手術(shù):包括“Z”形皮瓣成形術(shù),袋形縫合術(shù)、皮瓣移位重建術(shù)等手術(shù)方式。操作較復(fù)雜,較少應(yīng)用,適用于切除病灶組織范圍大,骶尾部皮膚缺損嚴(yán)重者,應(yīng)用時(shí)需保證皮瓣循環(huán)良好,充分游離皮瓣,縫合時(shí)盡量減少?gòu)埩?避免皮瓣缺血壞死。Azab等報(bào)道切除病灶后通過(guò)皮瓣移植覆蓋裸露區(qū)域的整形方法治療骶尾部藏毛竇,但移植皮瓣容易發(fā)生感染壞死,使手術(shù)失敗。2.4資料處理及手術(shù)治療的必要性骶尾部藏毛竇的治療方法較多,可分為非手術(shù)治療和手術(shù)治療,但均以控制感染為基礎(chǔ)。非手術(shù)治療主要是將具有腐蝕性的硬化劑注入竇道,破壞竇道內(nèi)皮,使竇道和囊腔閉合。并發(fā)癥少,可反復(fù)應(yīng)用,但復(fù)發(fā)率高,Stansby報(bào)道高達(dá)15%～30%,現(xiàn)幾乎為手術(shù)治療代替。尾部藏毛疾病的惡變率低,約0.1%,多是表皮細(xì)胞癌,基底細(xì)胞癌、汗腺腺癌和鱗狀細(xì)胞癌。若竇道傷口出現(xiàn)潰瘍易破、生長(zhǎng)較快、出血以及真菌樣的邊緣應(yīng)懷疑癌變。若證實(shí)