CRRTSOP連續(xù)性血液凈化療法

CRRT標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(SOP)1.

CRRT標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理2.連續(xù)性腎臟替代治療

〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療24h所有連續(xù)、緩慢去除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱(chēng)不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見(jiàn)危重疾病急救與機(jī)械通氣和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)地位同樣重要3.主要技術(shù)緩慢連續(xù)超濾〔slowcontinuousultrafiltration，SCUF〕連續(xù)性靜－靜脈血液濾過(guò)〔continuousvenovenoushemofiltration，CVVH〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析濾過(guò)〔continuousvenovenoushemodiafiltration，CVVHDF〕連續(xù)性靜－靜脈血液透析〔continuousvenovenoushemodialysis，CVVHD〕連續(xù)性高通量透析〔continuoushighfluxdialysis，CHFD〕連續(xù)性高容量血液濾過(guò)〔highvolumehemofiltration，HVHF〕連續(xù)性血漿濾過(guò)吸附〔continuousplasmafiltrationadsorption，CPFA〕4.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理5.適應(yīng)證腎性疾病重癥AKI：伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)去除過(guò)多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等慢性腎衰竭〔CRF〕：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等6.適應(yīng)證非腎性疾病MODS膿毒血癥或敗血癥性休克ARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒急性重癥胰腺炎心肺體外循環(huán)手術(shù)慢性心力衰竭肝性腦病藥物或毒物中毒嚴(yán)重液體潴留需要大量補(bǔ)液電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂腫瘤溶解綜合征過(guò)高熱7.禁忌證無(wú)絕對(duì)禁忌證，但存在以下情況時(shí)應(yīng)慎用無(wú)法建立適宜的血管通路嚴(yán)重的凝血功能障礙嚴(yán)重的活動(dòng)性出血，特別是顱內(nèi)出血8.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理9.治療前患者評(píng)估由有資質(zhì)的腎臟專(zhuān)科或ICU醫(yī)師選擇適宜的治療對(duì)象確定治療方案——保證CRRT的有效性及平安性10.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理11.治療時(shí)機(jī)單純性AKI血清肌酐>354umol/L或尿量<0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上或無(wú)尿達(dá)12小時(shí)重癥AKI血清肌酐增至基線(xiàn)水平2～3倍或尿量<0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)12.治療時(shí)機(jī)膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開(kāi)始CRRT治療以下情況應(yīng)立即給予治療嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過(guò)多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等13.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理14.治療模式15.治療模式AccessReturnEffluentReplacement+AccessReturnEffluentHFSCUFCVVH16.治療模式SAccessReturnEffluentDialysateReplacementHFPSAccessReturnEffluentDialysateCVVHDCVVHDF17.治療模式SCUFCVVHCVVHDCVVHDF血流量（ml/min）50～10050～20050～20050～200透析液流量（ml/min）－－10～2010～20清除率（L/24h）12～3614～3620～40超濾率（ml/min）2～58～252～48～12中分子清除率＋＋＋＋－＋＋＋血濾器/透析器高通量高通量低通量高通量置換液無(wú)需要無(wú)需要溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式無(wú)對(duì)流彌散對(duì)流＋彌散有效性清除液體清除較大分子物質(zhì)清除小分子物質(zhì)清除中小分子物質(zhì)18.治療模式選擇SCUF和CVVH：去除過(guò)多液體為主CVVHD：高分解代謝需要去除大量小分子溶質(zhì)CHFD：ARF伴高分解代謝CVVHDF：去除炎癥介質(zhì)，適用于膿毒癥CPFA：去除內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)19.透析劑量推薦采用體重標(biāo)化的超濾率作為CRRT劑量單位

ml/(kg·h)20.不同CVVH劑量對(duì)AKI患者預(yù)后的影響RoncoC.Lancet,200021.來(lái)源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問(wèn)題RENAL研究(2009)多中心RCTCVVHDF150825vs40ml/h·kg初步結(jié)果：90天生存率沒(méi)有明顯改善90天生存率和腎功能恢復(fù)都明顯高需考慮處方補(bǔ)償DO-RE-MIStudyGroup(2009)多中心前瞻觀(guān)察性865CRRT>35ml/h·kgorIRRT≥6/WvsCRRT<35ml/h·kgorIRRT<6/W高治療劑量未能改善患者ICU死亡率，但顯著縮短ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間臨床治療時(shí)達(dá)成劑量和處方劑量有差異ATN(VA/NIH)(2008)多中心RCTCVVHDFIHD,SLED1124IHD,SLED6/worCVVHDF35ml/h·kg

vsIHD,SLED3/worCVVHDF20ml/h·kg強(qiáng)化治療未能改善患者的60天生存率非直接治療模式對(duì)比研究排除CKD患者開(kāi)始治療平均時(shí)間(ICU收住后6~8天)CRRT治療劑量22.CRRT治療劑量來(lái)源研究設(shè)計(jì)樣本分組結(jié)果存在問(wèn)題Tolwanietal.(2008)單中心RCTCVVHDF20025vs42ml/h·kg兩組死亡率、腎功恢復(fù)率無(wú)顯著差異單中心Saudanetal.(2005)單中心RCTCVVH(D)F20625vs42ml/h·kg高劑量組生存率顯著升高單中心Boumanetal.(2002)兩中心RCTCVVHF37224-36vs72-96l/24h不改善28天生存率和腎功能恢復(fù)率患者入選偏倚Roncoetal.(2000)單中心RCTCVVHF42520vs35vs45ml/h·kg增加劑量顯著升高生存率單中心23.治療劑量CVVH后置換模式超濾率至少到達(dá)35～45ml/(h·kg)才能獲得理想的療效尤其是在膿毒癥、SIRS、MODS等以去除炎癥介質(zhì)為主的情況下，更提倡采用高容量模式24.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理25.血管通路臨時(shí)導(dǎo)管常用頸內(nèi)、鎖骨下及股靜脈雙腔留置導(dǎo)管首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作提倡在B超引導(dǎo)下置管,可提高成功率和平安性帶滌綸環(huán)長(zhǎng)期導(dǎo)管假設(shè)預(yù)計(jì)治療時(shí)間超過(guò)3周，使用帶滌綸環(huán)的長(zhǎng)期導(dǎo)管，首選右頸內(nèi)靜脈26.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理27.抗凝治療前：評(píng)估凝血狀態(tài)，選擇抗凝藥物，確定抗凝方案治療中：抗凝監(jiān)測(cè)，處理并發(fā)癥28.抗凝方案：普通肝素前稀釋首劑量15～20mg，追加劑量5～10mg/h后稀釋首劑量20～30mg，追加劑量8～15mg/h治療結(jié)束前30～60min停止追加依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整劑量治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少29.抗凝方案：低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30minIV追加劑量30～40IU/kg，每4～6hIV治療時(shí)間越長(zhǎng)，追加劑量應(yīng)逐漸減少有條件的單位應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿抗凝血因子X(jué)a活性，根據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整劑量30.抗凝方案：局部枸櫞酸抗凝濾器前：4%枸櫞酸鈉180ml/h持續(xù)注入，控制濾器后游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L靜脈端：0.056mmol/L氯化鈣生理鹽水液〔10%氯化鈣80ml+NS1000ml〕40ml/h，控制體內(nèi)游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L也可采用枸櫞酸置換液重要：需考慮實(shí)際血流量，依據(jù)游離鈣離子檢測(cè)相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉〔或枸櫞酸置換液〕和氯化鈣輸入速度31.抗凝方案：阿加曲班濾器前：1～2μg/(kg·min)持續(xù)給藥也可給予250μg/kg左右的首劑量依據(jù)凝血狀態(tài)和血漿APTT監(jiān)測(cè)，調(diào)整劑量32.抗凝方案：無(wú)抗凝劑治療前40mg/L肝素鹽水預(yù)沖保存灌注20minNS500ml沖洗治療中每30～60min，NS100～200ml沖洗管路和濾器33.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理34.血濾器選擇通常采用高通透性生物相容性透析器根據(jù)治療模式的不同進(jìn)行選擇推薦高通量膜需要進(jìn)行大量液體去除推薦低通量膜需要進(jìn)行以彌散為主的去除35.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理36.置換液電解質(zhì)：原那么上應(yīng)接近人體細(xì)胞外液成分，根據(jù)需要調(diào)節(jié)鈉、鉀和堿基濃度堿基常用碳酸氫鹽或乳酸鹽MODS及膿毒癥伴乳酸酸中毒或合并肝功能障礙者不宜用乳酸鹽采用枸櫞酸抗凝時(shí)，要配制低鈉、無(wú)鈣、無(wú)堿基置換液糖濃度通常為100～200mg/dl無(wú)糖置換液可引起低血糖反響，高糖置換液可能引起高血糖癥，不推薦溫度在溫度較低的環(huán)境中補(bǔ)充大量未經(jīng)加溫的置換液可能導(dǎo)致不良反響應(yīng)注意患者的保暖和置換液/透析液加溫。細(xì)菌學(xué)檢查必須使用無(wú)菌置換液高通量透析可能存在反向?yàn)V過(guò)，應(yīng)使用無(wú)菌透析液37.碳酸氫鹽置換液成分及濃度溶質(zhì)濃度范圍鈉135～145mmol/L鉀0～4mmol/L氯85～120mmol/L碳酸氫鹽30～40mmol/L鈣1.25~1.75mmol/L鎂0.25~0.75mmol/L(可加MgSO4)糖100~200mg/dl(5.5～11.1mmol/L)38.前稀釋與后稀釋模式CVVH和CVVHDF模式前稀釋法置換液從濾器前動(dòng)脈管路輸入優(yōu)點(diǎn)：使用肝素量小、不易凝血、濾器使用時(shí)間長(zhǎng)缺點(diǎn)：進(jìn)入濾器的血液已被稀釋?zhuān)コ式档瓦m用于每日去除液體超過(guò)25L或根底血粘度相對(duì)較高〔Hct>35％〕后稀釋法置換液從濾器后靜脈管路輸入，為標(biāo)準(zhǔn)方法優(yōu)點(diǎn)：節(jié)省置換液用量，去除效率高缺點(diǎn)：容易凝血，超濾速度不能超過(guò)血流速度的30%39.CRRTSOP定義及概述適應(yīng)證和禁忌證治療前患者評(píng)估治療時(shí)機(jī)治療方式和處方血管通路抗凝血濾器選擇置換液操作程序及監(jiān)測(cè)治療并發(fā)癥及處理40.操作程序以GambroPrismaflex機(jī)器，CVVHDF模式，肝素抗凝為例治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束41.治療前準(zhǔn)備準(zhǔn)備置換液、生理鹽水、肝素溶液、注射器、消毒液、無(wú)菌紗布及棉簽等物品操作者按衛(wèi)生學(xué)要求著裝、洗手檢查并連接電源，翻開(kāi)機(jī)器電源開(kāi)關(guān)42.選擇治療方式根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，選擇治療方式43.安裝血濾器及管路根據(jù)機(jī)器顯示屏提示步驟，逐步安裝CRRT血濾器及管路44.連接液體安放置換液袋，連接置換液、生理鹽水預(yù)沖液、抗凝用肝素溶液及廢液袋，翻開(kāi)各管路夾45.預(yù)沖及自檢進(jìn)行管路預(yù)沖及機(jī)器自檢46.設(shè)置流速設(shè)置血流量、置換液流速、透析液流速、超濾液流速及肝素輸注速度等參數(shù)47.操作程序治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束48.治療開(kāi)始患者留置導(dǎo)管靜脈端給予負(fù)荷劑量肝素將管路與導(dǎo)管連接，翻開(kāi)夾子進(jìn)行治療49.治療狀態(tài)逐步調(diào)整血流量等參數(shù)至目標(biāo)治療量，查看機(jī)器各監(jiān)測(cè)系統(tǒng)處于監(jiān)測(cè)狀態(tài)50.操作程序治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束51.治療中監(jiān)護(hù)(1)檢查管路是否緊密、牢固連接，管路上各夾子松開(kāi)，回路各開(kāi)口關(guān)/開(kāi)到位機(jī)器是否處于正常狀態(tài)：綠燈亮，顯示屏開(kāi)始顯示治療量52.治療中監(jiān)護(hù)(2)核對(duì)治療參數(shù)是否正確。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑專(zhuān)人床旁監(jiān)測(cè)，觀(guān)察患者狀態(tài)及管路凝血情況，心電監(jiān)護(hù)，定時(shí)記錄治療參數(shù)及治療量，核實(shí)是否與醫(yī)囑一致53.治療中監(jiān)護(hù)(3)根據(jù)機(jī)器提示，及時(shí)補(bǔ)充肝素溶液、倒空廢液袋、更換管路及透析器54.治療中監(jiān)護(hù)(4)發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示操作如報(bào)警無(wú)法解除且血泵停止運(yùn)轉(zhuǎn)，那么立即停止治療，手動(dòng)回血，并速請(qǐng)維修人員到場(chǎng)處理55.操作程序治療前準(zhǔn)備治療開(kāi)始治療中監(jiān)護(hù)治療結(jié)束

56.治療結(jié)束按結(jié)束治療鍵，停血泵，回血回血完畢，人機(jī)別離卸下透析器、管路及各液體袋關(guān)閉電源，擦凈機(jī)器，保管待用57.CRRTSOP定