慢性心力衰竭課件

慢性心力衰竭的診治慢性心力衰竭心力衰竭定義

是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征，其中主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和體循環(huán)淤血）。心衰為各種心臟病的嚴重和終末階段，發(fā)病率高，已成為21世紀最重要的心血管并發(fā)癥之一。

慢性心力衰竭心力衰竭的病因

1.原發(fā)或繼發(fā)心肌損害：（1）缺血性心肌損害：冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭最常見的原因之一。（2）心肌炎和心肌病，以病毒性心肌炎及原發(fā)性擴張性心肌病最為常見。（3）心肌代謝障礙性疾?。阂蕴悄虿⌒募〔∽顬槌Ｒ姟?.心臟負荷過重：（1）壓力負荷過重：常見于高血壓，主動脈瓣狹窄，肺動脈高壓，肺動脈瓣狹窄。（2）容量負荷過重：常見于心臟瓣膜關閉不全及先天性心臟?。悍咳?，室缺，動脈導管未閉；循環(huán)血量增多性疾病慢性心力衰竭心力衰竭的誘因1.感染：呼吸道感染最常見，也是最重要的誘因。2.心律失常：房顫是最常見的心律失常，其他各種類型的快速性心律失常以及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發(fā)心衰。3.血容量增加：如靜脈輸注含鈉鹽的液體過多，過快。4.過度體力勞累或情緒激動：妊娠后期，暴怒。5.治療不當：如不恰當停用利尿藥或降血壓藥等。6.原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病：如冠心病并發(fā)心肌梗死，風濕性心臟病出現(xiàn)風濕活動等。慢性心力衰竭心衰的發(fā)病機制心臟做功維持機體血液循環(huán)，生理狀態(tài)下受到神經(jīng)介質和內分泌因子的調節(jié)。當心肌受到損害時，心肌會發(fā)生適應性代償以維持心臟做功。機體通過神經(jīng)-內分泌-細胞因子的相互作用，使心臟代償維持血液循環(huán)，由于神經(jīng)-內分泌-細胞因子過度激活，使心室重構從適應性代償?shù)绞Т鷥敚罱K發(fā)生心衰。慢性心力衰竭心衰的發(fā)病機制代償機制

1.Frank-Starling機制調節(jié)心臟前負荷（容量負荷）

2.心肌肥厚調節(jié)心臟后負荷（壓力負荷）

3.神經(jīng)-內分泌-細胞因子的調節(jié)

1）神經(jīng)介質交感興奮，腎上腺素和去甲腎上腺素等分泌增加

2）內分泌調節(jié)RAAS系統(tǒng)，精氨酸血管加壓素，利鈉肽和內皮素幾方面

3）細胞因子：腫瘤壞死因子（TNF-a、白細胞介素IL-1B、IL-6等水平增加）慢性心力衰竭心衰的發(fā)病機制心室重構

是由于一系列復雜的分子和細胞機制導致心肌結構、功能和組成的變化，包括心肌細胞肥大、凋亡、胚胎基因和蛋白的再表達、心肌細胞外基質量和組成的變化，臨床表現(xiàn)為心肌重量、心室容量的增加和心室形態(tài)的改變慢性心力衰竭心衰的發(fā)病機制心衰是一種進展性疾病

代償階段失代償階段

心室重構（心力衰竭主線）

截斷這條路才是硬道理→罪魁禍首

神經(jīng)內分泌體液因子的過度激活

（SNS,RAAS,體液因子等）

慢性心力衰竭心衰治療模式的轉變隨著人們對心衰發(fā)病機制的深入探究，心衰的治療模式發(fā)生了重大轉變。強心強心利尿利尿擴血管擴血管＋抑制過度激活的神經(jīng)內分泌慢性心力衰竭舒張功能不全機制主動舒張功能障礙機制

見于冠心病有明顯心肌缺血，能量供應不足，Ca2+不能及時地被肌漿網(wǎng)回攝及泵出胞外心室肌的順應性減退及充盈障礙心室肥厚如高血壓及肥厚性心肌病，影響心室充盈壓，左室舒張末壓過高時，肺循環(huán)出現(xiàn)高壓和淤血特點：收縮功能可保持，心排血量無明顯降低容量負荷↑心室擴大，心室順應性↑，即使心室肥厚也不致出現(xiàn)慢性心力衰竭心衰分類依據(jù)左室射血分數(shù)（LVEF）值：射血分數(shù)降低心衰（HF-REF）和射血分數(shù)保留性心衰（HF-PEF）依據(jù)發(fā)生速度：慢性心衰和急性心衰依據(jù)發(fā)病部位：左心衰、右心衰和全心衰按心輸出量的高低：低輸出量性心力衰竭和高輸出量性心衰慢性心力衰竭心衰的分級美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級

I級：體力活動不受限，日常活動不引起心衰癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛）

II級：體力活動輕度受限，日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀

III級：體力活動明顯受限，輕于日?；顒映霈F(xiàn)心衰癥狀

IV級：不能從事任何體力活動，靜息狀態(tài)下有心衰癥狀慢性心力衰竭心衰的分期（2001美國心衰指南）心衰的階段定義患病人群舉例

階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟的結構或功能障礙，也無心衰的癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病

階段B（前臨床心衰）患者從無心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結構性心臟病。左室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、OMI等

階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結構性心臟病伴有癥狀和體征。

階段D（難治性終末期）患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內科治療，休息時仍有癥狀，目前需要特殊干預。因心衰須反復住院，且不能安全出院者。慢性心力衰竭心衰分期的臨床意義是NAHY分級的補充，不是替代NAHY強調心衰的危險因素及其控制心衰防治防線前移早期干預和預防的重要性心衰防治的方向：早干預，早發(fā)現(xiàn)，早預防，早治療慢性心力衰竭心衰的臨床表現(xiàn)（左心衰）癥狀：

程度不同的呼吸困難

勞力性，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，急性肺水腫

咳嗽、咳痰、咯血;急性心衰時可以出現(xiàn)粉紅色泡沫樣痰

乏力、疲倦、頭昏、嗜睡體征：

肺部濕羅音

基礎心臟病、心臟擴大、P2亢進、奔馬律慢性心力衰竭心衰的臨床表現(xiàn)（右心衰）癥狀：

腹脹，食欲不振，惡心及嘔吐

勞力性呼吸困難體征：

水腫（低垂部位，對稱），胸水

頸靜脈征：頸靜脈充盈，怒張，肝頸靜脈回流征陽性

肝臟腫大

心臟體征：基礎心臟病，三尖瓣關閉不全

慢性心力衰竭實驗室檢查X線檢查超聲心動圖放射性核素檢查心肺吸氧運動試驗有創(chuàng)性血流動力學檢查慢性心力衰竭X線檢查心影大小及外形：病因診斷心臟擴大程度、動態(tài)改變：間接反映心功能有無肺淤血及其程度：直接反映心功能早期肺靜脈壓增高肺門血管影增強，上、下肺紋理密度相仿慢性肺淤血的特征性表現(xiàn)肺野模糊，KerleyB線急性肺泡性肺水腫肺門蝴堞狀，肺野見大片融合陰影慢性心力衰竭超聲心動圖比X線更準確收縮功能：不夠精確，但方便實用以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)（EF值）正常EF值＞50％，運動時至少增加5％舒張功能最實用方法心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E值舒張晚期心室充盈最大值為A峰正常人E/A值不應小于1.2，中青年應更大舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低慢性心力衰竭放射性核素檢查判斷心室大小計算EF值放射活性-時間曲線計算左室最大充盈速率反映舒張功能慢性心力衰竭心-肺吸氧運動試驗正常人每

100ml/（min.m2）耗氧量，需

600ml/（min.m2)CO。心排血量下降，無氧代謝

最大耗氧量[VO2max]：正常值＞20

輕中度16～20，中度10～15，極重〈10無氧閾值：越低心功能愈差，正常值＞14ml/（min。kg）

以上針對慢性穩(wěn)定性心衰患者慢性心力衰竭有創(chuàng)性血流動力學檢查漂浮導管經(jīng)靜脈插管直至肺小動脈測定各部位的壓力及血液含氧量心臟指數(shù)（CI）及肺小動脈楔壓（PCWP）正常CI＞2.5L/（min.m2）;PCWP＜12mmHg

以上針對重癥心衰患者慢性心力衰竭腦鈉肽對心衰的診斷合成途徑：BNP主要由心室肌細胞合成和分泌，心室負荷和室壁張力的改變是刺激BNP分泌的主要條件。作用機理：具有利鈉、利尿、舒張血管的作用，與素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活呈拮抗作用臨床應用：鑒別心源性呼吸困難和非心源性呼吸困難不同原因心衰其升高程度不一致跟LVEF值關聯(lián)，比LVEF更敏感反映心衰慢性心力衰竭診斷依據(jù)：病因、病史、癥狀、體征、檢查內容：病因（基本，誘因）解剖，心律及心功能狀態(tài)慢性心力衰竭鑒別診斷

左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困難非心原性肺水腫相鑒別右心衰：引起水腫和腹水的心包積液縮窄性心包炎，腎炎，肝硬化鑒別慢性心力衰竭慢性射血分數(shù)降低心衰的治療慢性心力衰竭慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標

-改善癥狀

-防治和延緩心室重構

-減少住院

-改善生存率

ACEI/ARB

B受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑以前關注點在生存率方面，現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RAAS和交感機制）慢性心力衰竭慢性HF-REF（NYHAII-IV級）處理流程

有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征

↓↓

利尿劑+ACEI(或ARB）ACEI（或ARB）+

+B受體阻滯劑B受體阻滯劑

↓↓

仍NYHAII-IV級，LVEF≤35%

↓

加醛固酮受體拮抗劑（MRA）

↓↓

仍NYHAII-IV級，LVEF≤35%仍NYHAII-IV級，LVEF≤45%竇性心率且對于≥70次/分

↓↓

加伊伐布雷定地高辛慢性心力衰竭實施慢性HF-REF（NYHAII-IV級）處理流程的具體建議ACEI和B受體阻滯劑開始應用的時間過去強調必須應用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用，新指南去掉這一要求，對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時使用ACEI與B受體阻滯劑誰先誰后的問題

兩藥孰先孰后不重要，關鍵是盡早合用盡早形成金三角避免發(fā)生低血壓、高鉀血癥，腎功能損害

慢性心力衰竭一·一般治療①去除誘發(fā)因素②監(jiān)測體重每日監(jiān)測體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要，如3天內體重增加2Kg以上，因考慮患者已有水鈉潴留，需要加大利尿劑劑量③調整生活方式

1.限鈉，限水

2.營養(yǎng)與飲食

3.休息和適度運動④心理和精神治療

心理疏導，必要時抗焦慮或抗抑郁治療⑤氧氣治療

用于急性心衰，或伴睡眠呼吸障礙患者，慢性心衰無指針慢性心力衰竭慢性心力衰竭的治療新進展

-限鈉與限水的觀念更新限鈉

穩(wěn)定期限鈉不一定獲益，正常飲食可以改善預后心功能III-IV級患者獲益心衰急性發(fā)作時伴有容量負荷過重患者，通常限制鈉鹽攝入＜2g/l限水

嚴重低鈉患者（血鈉＜130mmol/l），液體攝入量應＜2L/d

輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處

慢性心力衰竭二、HF-REF的藥物治療心衰常用藥物一、改善預后的三種藥物—“金三角”

1.ACEI/ARB(I類，A級）

2.B受體阻滯劑（I類，A/B級）降低SCD

3.醛固酮拮抗劑（I類，A/B級）

二、改善癥狀的藥物

1.利尿劑（I類，C級）

2.地高辛（IIa類，B級）

3.伊伐布雷定（IIa/b類，B/C級）

4.其他藥物

慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-利尿劑適應癥：

有液體潴留或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑（I類，C級）不良反應

電解質紊亂、代謝紊亂、激活內源性神經(jīng)內分泌系統(tǒng)等應用方法：從小劑量開始，體重每日減輕0.5-1Kg為宜首選袢利尿劑、拖拉塞米病情控制后以最小劑量長期維持--適用于有明顯液體潴留或腎功每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測指標能受損患者，劑量與效應呈

呈線性關系噻嗪類新型利尿劑—托伐普坦--適用于輕度液體潴留，伴隨

--血管加壓素受體拮抗劑高血壓只排水不排鈉保鉀利尿劑

慢性心力衰竭皮質髓質噻嗪類抑制髓襻升支的皮質稀釋段Cl-Na主動交換

潴鉀利尿劑抑制遠曲小管和集合管Na的重吸收襻利尿劑抑制髓襻升支粗段Cl-Na-K的交換髓襻集合管利尿劑的作用慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-B受體阻滯劑適應癥：

所有明顯收縮性心力衰竭患者必須終身應用，除非有禁忌癥或不能耐受（I類，A級）禁忌癥：

NAHYIV級、竇緩、伴II°及以上房室傳導阻滯、活動性哮喘、反應性呼吸道疾病等分類

1.高心臟選擇性：美托洛爾、比索洛爾、阿替洛爾

2.非心臟選擇性：普萘洛爾

3.兼有a或b受體阻滯：卡維地洛原則：小劑量開始，逐漸加至最大耐受劑量，不宜驟停。如出現(xiàn)心衰惡化和液體潴留，先加強利尿。慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-ACEI/ARB適應癥：

1.所有EF值下降的心衰患者，必須且終生使用，除非有禁忌（I類，A級）

2.階段A，即心衰高發(fā)危險人群應該考慮用ACEI來預防心衰（IIa類，A級）

3.不能耐受ACEI的患者使用ARB（I類，A級）禁忌癥：曾發(fā)生喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭、妊娠慎用：雙側腎動脈狹窄、血肌酐＞3mg/dl、K+＞5.5mmol/l，收縮壓＜90mmHg，左室流出道梗阻（主窄、肥厚梗阻型心肌病等）應用方法：小劑量開始，逐漸加量，直到達到目標劑量

慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-醛固酮受體阻滯劑適應癥（從III/IV級擴大到II級心功能）

所有EF≤35%，已用ACEI/ARB和B阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV級）(I類，A級）

AMI后，LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用（I類，B級）禁忌癥：

血鉀＞5.0mmol/l；肌酐＞2.5mg/dl或eGFR＜30ml/min/1.73應用方法：

小劑量開始，逐漸加量依普利酮12.5mgQd或螺內酯10-20mgQd慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-洋地黃藥理作用：

--正性肌力

--電生理作用，抑制心臟傳導系統(tǒng)

--興奮迷走神經(jīng)適應癥：

--已用利尿劑、ACEI（或ARB）、b阻滯劑和MRA，而仍有癥狀

--LVEF＜45%

--伴有快速心室率的房顫患者尤為適合禁忌癥：（略）

慢性心力衰竭K+K+Na+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATP酶Na-Ca交換肌絲地高辛收縮性慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-洋地黃中毒表現(xiàn)及處理：（安全窗小，易中毒）

中毒表現(xiàn)：1.各類心律失常室早伴二聯(lián)律，非陣發(fā)性交界區(qū)心動過速，房早，房顫，及房室傳導阻滯

2.胃腸道反應

3.中樞神經(jīng)癥狀視物模糊，視物黃視、綠視等；中毒處理：補鉀、利多卡因或苯妥英鈉，阿托品等使用方法：靜脈西地蘭；口服地高辛

慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-非洋地黃正性肌力藥腎上腺素能受體興奮劑：多巴胺、多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑：氨力農(nóng)，米力農(nóng)鈣增敏劑：左西孟旦慢性心力衰竭HF-REF的藥物治療-依伐布雷定作用機理：

特異性心臟起搏電流（If）抑制劑通過降低竇房結節(jié)律由此而減慢心率應用指征：

竇性心率的HF-REF患者，在使用ACEI,B阻滯劑，MRA，且已達到最大劑量，心率仍≥70bpm，持續(xù)有癥狀應用方法：

起始2.5mg，2次/日，最大7.5mg，2次/日根據(jù)心率調節(jié)用量，患者靜息心率宜控制在60bpm，不宜小于55次/分

慢性心力衰竭HF-REF的治療流程-非藥物治療部分心臟同步化治療：

CRT或CRT-DLVAD心臟移植慢性心力衰竭HF-REF的治療流程-非藥物治療部分

經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6月

ICD的一級仍NYHAIII-IV級仍NYHAII級LVEF≤35%預防且LVEF≤35%ICD的一級預防

LVEF≤35%竇律，LBBB且