醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《質(zhì)量管理工具運(yùn)用案例分析-病人送檢錯(cuò)誤事件RCA分析》

質(zhì)量管理工具運(yùn)用案例分析

--病人送檢錯(cuò)誤事件RCA分析

案例背景為什么會(huì)選擇患者檢查錯(cuò)誤作為分析案例？1、此事件屬于醫(yī)療安全不良事件；2、由于多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生溝通查對(duì)錯(cuò)誤，造成不良影響，預(yù)防此類不良事件上升為醫(yī)療投訴和糾紛。事件簡(jiǎn)要經(jīng)過（時(shí)間序列表）時(shí)間事件正確做法（標(biāo)準(zhǔn)）是否有差異

（Y/N）主要缺失問題差異原因分析5.211:5826床病人胡國珍醫(yī)囑顱腦CT,病人拒做護(hù)士報(bào)告主管醫(yī)生將檢查單返給醫(yī)生Y未將醫(yī)囑點(diǎn)未用5.420:00病人訴頭痛，值班醫(yī)生與病人溝通后，要求病人做顱腦CT,病人訴5.5日做，當(dāng)班護(hù)士再次打印檢查申請(qǐng)單告知病人明日做CT檢查，醫(yī)生護(hù)士及時(shí)聯(lián)系Y未及時(shí)詢問患者有沒有做檢查。檢查結(jié)果未及時(shí)告知病人5.509:30值班護(hù)士將檢查單交給護(hù)工帶病人做檢查，護(hù)工訴病人在輸液，稍后去做檢查，然后又安排護(hù)工帶12床病人去做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查，與護(hù)工核實(shí)檢查申請(qǐng)單和病人后，將病人送去做檢查，錯(cuò)將病人送至一樓CT室，錯(cuò)將26床檢查單交給CT室，后又將病人送至心電圖是做檢查護(hù)工將病人送至CT室應(yīng)再次核對(duì)檢查單和病人手腕帶Y直接交了檢查申請(qǐng)單，未核對(duì)CT室醫(yī)生應(yīng)再次核對(duì)病人手腕帶信息和檢查單YCT室醫(yī)生只喊了名字未查對(duì)手腕帶病區(qū)護(hù)士待病人回科室及時(shí)了解檢查情況Y護(hù)士未及時(shí)了解檢查情況事件簡(jiǎn)要經(jīng)過（時(shí)間序列表）時(shí)間事件正確做法（標(biāo)準(zhǔn)）是否有差異

（Y/N）主要缺失問題差異原因分析5.509：30患者到達(dá)CT室再次核實(shí)病人身份和檢查單信息Y沒有再次核實(shí)信息5.509:30患者和家屬陪伴陪同做檢查，CT室醫(yī)生喊病人病人名字。不是她的名字，病人也說是她的。喊病人名字還要看病人的手腕帶進(jìn)行身份核實(shí)Y沒有進(jìn)行第二種病人身份核實(shí)方法5.710:00患者情緒激動(dòng)報(bào)告科主任劉丹丹醫(yī)師積極溝通安慰患者N階段一:RCA前準(zhǔn)備及事件回顧調(diào)查1、組織團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者：護(hù)理部主任伏清華成員：內(nèi)一科護(hù)士

張瀝方黃明明唐璐梁然

護(hù)工：袁勝華

放射科：李西階段一:RCA前準(zhǔn)備及事件回顧調(diào)查第二階段：找出近端原因

（召開事件還原會(huì)回顧事情始末）成員：張瀝方黃明明唐璐梁然

袁勝華

李西引導(dǎo)人：伏清華主任持續(xù)時(shí)間：1個(gè)小時(shí)階段一:RCA前準(zhǔn)備及事件回顧調(diào)查3、問題點(diǎn)：（1）病人做檢查時(shí)沒有再次核對(duì)檢查申請(qǐng)單和病人信息。（2）核實(shí)病人信息時(shí)，沒有采用兩種及以上查對(duì)方式。（3）病人做完檢查回病室，未及時(shí)追蹤檢查情況。（4）送病人外出做檢查前沒有及時(shí)通知到位專管護(hù)士。第三階段：確認(rèn)根本原因（針對(duì)原因運(yùn)用5Why原則進(jìn)行深入挖掘）患者及家屬12床家屬和病人在檢查時(shí)沒有要求自己再次確認(rèn)檢查單方便、認(rèn)為沒必要12床患者和家屬做檢查時(shí)未聽明白名字就答應(yīng)。是不是她要做檢查.患者26床已通知要做檢查，未做，沒有告訴醫(yī)生工作人員護(hù)士未對(duì)護(hù)工進(jìn)行再次核查培訓(xùn)，護(hù)工未再次核實(shí)就交了檢查申請(qǐng)單。CT室工作人員查對(duì)制度執(zhí)行不到位病人做檢查工作人員只喊了名字，未進(jìn)行第二種查對(duì)方式病區(qū)護(hù)士未將沒有做的檢查單及時(shí)收回患者未做到檢查未及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士人員未進(jìn)行雙人查對(duì)核心制度落實(shí)不到位人員配備不足待檢查患者過多CT室環(huán)境吵鬧嘈雜影響病人聽明白通知檢查信息。環(huán)境因素CT室病員多，影響檢查人員觀察病人相貌體征未對(duì)護(hù)工進(jìn)行身份識(shí)別制度的培訓(xùn)教育培訓(xùn)未制定護(hù)工相關(guān)的交接流程為什么患者不滿意第四階段：行動(dòng)改進(jìn)計(jì)劃存在的根本原因改進(jìn)對(duì)策開始時(shí)間負(fù)責(zé)部門/人員1.CT室病人做檢查前未進(jìn)行兩種級(jí)以上身份核實(shí)方法1.立即查閱相關(guān)文件，制定CT室病人檢查身份核實(shí)流程。2.相關(guān)職能責(zé)任部門加強(qiáng)日常監(jiān)管立即1.放射科2.醫(yī)教部、護(hù)理部2.病人檢查只發(fā)給護(hù)工一人的檢查單3.病人送檢查前未進(jìn)行與專班核實(shí)4.患者檢查回來未及時(shí)詢問檢查經(jīng)過。5.未及時(shí)將檢查結(jié)果告知病人1.護(hù)工送病人檢查只發(fā)一個(gè)人的檢查單，未去做檢查就將檢查單收回來。2.送病人檢查前，喊專班一起核實(shí)病人。3.病人檢查完回科室及時(shí)了解