呼末二氧化碳

呼氣末二氧化碳的臨床意義呼氣末CO2濃度或分壓（ETCO2)的監(jiān)測可反映肺通氣，還可反映肺血流。在無明顯心肺疾患且V/Q比值正常時。ETCO2可反映PaCO2（動脈血二氧化碳）,正常ETCO2為5%相當于5KPa(38mmHg)。1Kpa=7.5mmhg。1

監(jiān)測的適應征2

測定ETCO2的原理3

臨床常見二氧化碳曲線圖的解釋一、監(jiān)測的適應征1、麻醉機和呼吸機的安全應用。2、各類呼吸功能不全。3、心肺復蘇。4、嚴重休克。5、心力衰竭和肺梗死。6、確定全麻氣管內(nèi)插管的位置。二、臨床評估使用呼吸機及麻醉時，根據(jù)ETCO2測量來調(diào)節(jié)通氣量，保持ETCO2接近術(shù)前水平。監(jiān)測及其波形還可確定氣管導管是否在氣道內(nèi)。而對于正在進行機械通氣者，如發(fā)生了漏氣、導管扭曲、氣管阻塞等故障時，可立即出現(xiàn)ETCO2數(shù)字及形態(tài)改變和報警，及時發(fā)現(xiàn)和處理。連續(xù)監(jiān)測對安全撤離機械通氣，提供了依據(jù)。而惡性高熱、體溫升高、靜注大量NaHCO3等可CO2使產(chǎn)量增加，ETCO2增高，波幅變大，休克、心跳驟停及肺空氣栓塞或血栓梗死時，肺血流減少可使CO2深度迅即下降至零。ETCO2也有助于判斷心肺復蘇的有效性。ETCO2過低需排除過度通氣等因素。二、測定ETCO2的原理呼出氣二氧化碳監(jiān)測曲線的問世，是使用無創(chuàng)技術(shù)監(jiān)測肺功能，特別是肺通氣功能的又一大進步，使在床邊連續(xù)、定量監(jiān)測病人成為可能，尤其是為麻醉病人、ICU、呼吸科進行呼吸支持和呼吸管理提供明確指標。在呼吸過程中將測得的二氧化碳濃度與相應時間一一對應描圖，即可得到所謂的二氧化碳曲線，標準曲線分為四部分，分別為上升支、肺泡平臺、下降支、基線。呼氣從上升支P點開始經(jīng)Q一直至R點，QR之間代表肺泡平臺(亦稱峰相)，R點為肺泡平臺峰值，這點代表呼氣末(又稱潮氣末)二氧化碳濃度，下降支開始即意味著吸氣開始，隨著新鮮氣體的吸入，二氧化碳濃度逐漸回到基線。所以，P.Q.R為呼氣相，R.S.P為吸氣相?？蓪⑶€與基線之間的面積類比為二氧化碳排出量。最常用的方法是紅外線吸收光譜技術(shù)，是基于紅外光通過檢測氣樣時，其吸收率與二氧化碳濃度相關(guān)的原理(CO2主要吸收波長為4260nm的紅外光)，反應迅速，測定方便。同時，還有其他方法如質(zhì)譜分析法、羅曼光譜法、光聲光譜法、二氧化碳化學電極法等。依據(jù)傳感器在氣流中的位置不同，常用取樣方法有兩種：主流與側(cè)孔取樣。主流取樣是將傳感器連接在病人的氣道內(nèi)，優(yōu)點是直接與氣流接觸，識別反應快；氣道內(nèi)分泌物或水蒸氣對監(jiān)測效果影響小；不丟失氣體。缺點為傳感器重量較大；增加額外死病人，各曲線波大小、形態(tài)和高度毫無規(guī)則，CO2平均值高于正常。2.人與呼吸機對抗：當病人恢復自主呼吸時，易與呼吸機發(fā)生對抗，表現(xiàn)為CO2曲線的規(guī)律中斷，夾雜著自主呼吸的曲線，隨著病人呼吸運動迅速增加，呼吸肌的不協(xié)調(diào)活動使機體代謝率上升，此時潮氣末CO2呈稍升高狀(圖A)。圖中B為呼吸機產(chǎn)生的CO2曲線，C為病人自主呼吸的CO2曲線。當麻醉過程出現(xiàn)這樣的圖形時，表明需追加肌肉松弛藥(圖B.C.)。3.CO2曲線降低：①CO2突然降至零或極低水平，多提示有技術(shù)故障。如取樣管扭曲、CO2儀故障、氣管導管從氣管內(nèi)脫出或呼吸回路脫落、呼吸機故障等；②CO2突然降低，但不到零。多見于呼吸管道漏氣，氣道壓力降低；或在呼吸管道梗阻時，峰相變小以至于無平頂出現(xiàn)，此時氣道壓力升高；③CO2在短期內(nèi)(1～2min)逐漸降低，常提示有肺循環(huán)或肺通氣的突然變化。如心跳驟停、肺梗塞、血壓嚴重降低和嚴重的過度通氣等均可出現(xiàn)這種改變；④CO2逐漸降低，曲線形態(tài)正常。多見于通氣量逐漸增大、體溫降低、全身或肺灌注降低時.4.CO2曲線升高：①CO2曲線逐漸增高。見于通氣不足、腹腔鏡檢查或手術(shù)時注入的CO2逐漸吸收，體溫意外升高等情況；②CO2曲線突然增高。在快速注射碳酸氫鈉后可呈一時性地升高，以及肢體止血帶突然松開或血壓突然升高時；③CO2基線和頂線逐漸向上偏移，常見于CO2分析儀器技術(shù)校準有誤、CO2吸收劑失效以致于發(fā)生重復呼吸等(圖85-17A.B.C)。5.對心肺復蘇的估價：心肺復蘇時，不論是人工心臟擠壓還是自主節(jié)律恢復后，CO2曲線可反映心、肺灌注的有效性，一方面監(jiān)測病人CO2呼出，以達到生理學要求，另一方面可預測復蘇的效果。（四）二氧化碳曲線與其他監(jiān)測參數(shù)的關(guān)系:CO2曲線圖，有時需與其他參數(shù)，如心率、血壓、脈搏容積曲線(Pleth)、體溫、PaCO2、PaO2或SaO2、氣道壓力、CVP、酸堿度等一起，綜合分析才能得到正確的解釋和鑒別診斷。尤其對麻醉狀態(tài)下或ICU的病人采用多參數(shù)監(jiān)測，有利于對病情的正確判斷。常用及直觀的綜合參數(shù)是心電圖、末梢脈搏容積圖、血壓、二氧化碳曲線。以下介紹幾種臨床常見的鑒別診斷。1．出現(xiàn)心率增快，血壓增高，Pleth波幅高低不一和ETCO2升高時：可能①用過較大劑量的腎上腺素類藥物(如局麻時)；②嗜鉻細胞瘤手術(shù)過程；③疼痛的刺激，可能是追加麻醉藥物的指征；④麻醉后初醒的病人。2．心動過速或心動過緩，ST段下降，伴有明顯低血壓，Pleth曲線的振幅降低，ETCO2曲線亦呈降低。上述情況常見于有嚴重循環(huán)功能障礙的病人。如：①嚴重的失血；②過敏性休克；③心功能不全；④藥物對心肌的抑制。此時多提示病人處于危險狀態(tài)。3．ECG無明顯異常，或有心動過緩，Pleth波幅迅速增高，血壓維持在較低水平，ETCO2無顯著變化。此可能是α受體阻斷藥、神經(jīng)節(jié)阻斷藥或麻醉藥的作用結(jié)果，例如麻醉誘導期，由于血管擴張，末梢灌注改善，血壓略有降低，只要ETCO2曲線無明顯改變，則病人尚無危險。4．發(fā)生肺栓塞時，在數(shù)分鐘內(nèi)ECG可呈頻發(fā)室性早博或缺氧改變，Pleth振幅先變寬，繼之幾乎變?yōu)橹本€，血壓顯著下降，ETCO2曲線在1分鐘內(nèi)陡速下降。如此典型肺梗塞征象多發(fā)生在手術(shù)中，如氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、心血管內(nèi)栓子脫落等，病人往往處于極度危險之中。即使不危及生命的小栓塞，這些變化也要經(jīng)5～10分鐘后才能恢復到原來水平。肺栓塞(氣栓、脂肪栓塞、羊水栓塞、血栓等）CO2曲線圖5．心臟停博時，典型表現(xiàn)為：①心電圖顯示室性早博后逐漸停止；②Pleth的振幅降低變?yōu)橹本€；③血壓降到零；④CO2曲線呈沖洗曲線狀，可以不降到零；如經(jīng)搶救措施后，仍無回升改善的跡像，則預示病人瀕于死亡。心臟停博時CO2曲線圖6．ECG圖形突然消失，Pleth變?yōu)橹本€，血壓迅速跌至零，但ETCO2曲線正常。這是監(jiān)測儀器的故障，病人多無危險。儀器故障（血流動力學監(jiān)測儀）CO2曲線正常7．ECG正常，Pleth正常，血壓正常，ETCO2曲線迅速下降。發(fā)生上述情況，應立即檢查病人的通氣回路或氣管導管是否發(fā)生脫落或泄漏，經(jīng)證實無誤后，再探清監(jiān)測裝置是否發(fā)生故障，有可能為ETCO2監(jiān)測儀的故障(線路接觸不良，傳感器需重新校正等)。通氣回路或氣管導管脫落ETCO2監(jiān)測儀故障。ETCO2曲線監(jiān)測直觀快捷，不僅是肺通氣效率的指標，亦可為循環(huán)功能及為兩者間的關(guān)系提供參考。已成為麻醉手術(shù)病人和重癥病人重要監(jiān)測指標之一，一些國家的衛(wèi)生部門把這項監(jiān)測技術(shù)列為開展麻醉手術(shù)基本工作條件之一。呼吸末CO2分壓增高時,可能的原因有

1麻醉深度不夠.病人出現(xiàn)疼痛和顫動.

2通氣不足

3上呼吸道梗阻,

4重復呼吸

5機械無效腔增加

呼吸末CO2分壓降低時,可能的原因有

1低溫

2肺栓塞

3過度通氣

4通氣系統(tǒng)漏氣時PETCO2監(jiān)測的臨床意義：1）做氣管插管時可判斷導管是否位于氣管內(nèi)，插入食管是沒有CO2波形顯示的；2）做支氣管插管時，可粗略估計插管位置是否準確到位；3）其正常值在35~45毫米汞柱，可依此調(diào)整呼吸機參數(shù)；4）允許性高碳酸血癥和適當?shù)倪^度通氣要有PETCO2監(jiān)測；5）術(shù)中可以及時觀察麻醉回路脫落或漏氣，其波形可突然消失或變?。?）可以及時觀察患者自主呼吸恢