上消化道出血護理查房

關于上消化道出血護理查房第1頁，共19頁，編輯于2022年，星期五基本資料留觀60床姓名：王俊性別：男年齡：25歲民族：漢婚姻：已婚入院時間：2012年5月30日入院診斷：上消化道出血第2頁，共19頁，編輯于2022年，星期五主訴解黑便4次，嘔血1次既往史無第3頁，共19頁，編輯于2022年，星期五現(xiàn)病史緣患者本月27號飲酒后劇烈嘔吐，后出現(xiàn)黑便，量自訴不清，無頭暈頭痛，無惡心嘔吐，當時未予重視，今日黑便加重，量增多，伴有血塊，頭暈，嘔吐胃內容物，量少，無血樣物，遂至我院就診。考慮“急性上消化道出血”急診胃鏡提示，急性上消化道大出血，賁bì門粘膜撕裂可能性大，因出血量較大，胃鏡下未明確出血灶。第4頁，共19頁，編輯于2022年，星期五客觀資料血常規(guī)：紅細胞壓積(比積)HCT：35.6%，血小板PLT：190*109/L，血紅蛋白Hb：122g/L,中性粒細胞NEUT%:82%,紅細胞計數(shù)WBC:10.12*109/L,急診生化：尿素Urea：18.09mmol/L，血糖Glu：6.15mmol/L，血乳酸：3.5mmol/L，ABO血型：B型Rh（+）第5頁，共19頁，編輯于2022年，星期五客觀資料予奧美拉唑靜推抑酸護胃，治療中嘔血1次，量約500ml，頭暈，遂擬“上消化道出血”收入我觀。第6頁，共19頁，編輯于2022年，星期五入觀診斷西醫(yī)診斷：上消化道出血（急性）中醫(yī)診斷：便血（氣虛血溢）第7頁，共19頁，編輯于2022年，星期五治療西醫(yī)上予泮托拉唑泵人抑酸護胃，冰凍去甲腎口服，凝血酶干粉、云南白藥口服止血，邦亭靜推止血，氨甲環(huán)酸氯化鈉注射液止血，硫糖鋁口服混懸液保護胃黏膜，胃復安肌注止嘔及營養(yǎng)支持。中醫(yī)上以標本兼治為則，以“補益氣血”為法，以生脈注射液益氣養(yǎng)陰。第8頁，共19頁，編輯于2022年，星期五臨床表現(xiàn):嘔血與黑便急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部位在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內潴留時間較久，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空、回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞第9頁，共19頁，編輯于2022年，星期五臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經(jīng)久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊第10頁，共19頁，編輯于2022年，星期五疾病介紹消化道出血是臨床常見病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結腸和直腸。引起上消化道出血的原因通常有食管、胃及十二指腸的潰瘍和黏膜糜爛導致的出血,占55%～74%;食管胃底靜脈曲張破裂出血,占5%～14%;賁門黏膜撕裂(Mallory2Weiss)綜合征,占2%～7%;血管病變,占2%～3%;腫瘤,占2%～5%。導致下消化道出血的常見原因有:下消化道腸道的憩室炎占20%～55%;血管發(fā)育異常占3%～40%;腫瘤占8%～26%;炎癥占6%～22%;良性的肛門直腸疾病占9%～10%。第11頁，共19頁，編輯于2022年，星期五護理診斷體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關?；顒訜o耐力：與血容量減少有關。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關。排便異常：與上消化道出血有關。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔心疾病后果有關。知識缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術等知識。潛在并發(fā)癥：窒息。第12頁，共19頁，編輯于2022年，星期五護理措施（一）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑快速補充液體。立即配血，做好熟血準備。監(jiān)測心率，呼吸，血壓情況。加強觀察頭暈，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，暈厥等失血性周圍循環(huán)衰竭癥狀。嚴密觀察病人神志變化，皮膚和甲床的色澤，肢體是否溫暖和周圍靜脈，尤其是頸靜脈充盈情況。準確記錄每天出入量和嘔血，黑便情況，估計病人出血量，必要時用心電監(jiān)護。提供舒適的體位。嘔血時，指導病人漱口，做好口腔護。第13頁，共19頁，編輯于2022年，星期五護理措施（二）提供安靜，舒適的環(huán)境，注意保暖。協(xié)助病人日?；旧?。臥床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后適當室內活動，逐漸增加。和病人指定活動計劃，逐漸提高活動耐力。（三）取半臥位或坐位。指導深呼吸和有效咳嗽。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，抗生素，痰掖稀釋劑。保持舒適潔凈的環(huán)境，室溫在18~20oC。第14頁，共19頁，編輯于2022年，星期五護理措施（四）禁食，無嘔吐或無明顯活動性出血時，給予清淡而無刺激性的冷流質。出血停止后改半流，逐漸過度到正常飲食。協(xié)助病人做好肛門皮膚護理，保持清潔，干燥。知道家屬和病人學會觀察排泄物，性質，次數(shù)。密切觀察繼續(xù)出血情況和再出血情況。防止病人出血停止或因數(shù)天無排便而濫用瀉藥。（五）熱情接待病人進入病房。主動介紹管床醫(yī)生和護士。盡量主動滿足病人生理，心理需求，讓病人對醫(yī)護人員產(chǎn)生信任感。針對病人的顧慮給予確認，解釋或指導。病情穩(wěn)定后介紹病區(qū)環(huán)境，病房制度。介紹同室病友，互相交流，加強溝通。耐心解釋病人的癥狀，體征和病情發(fā)展，治療過程。做好解釋工作，減輕病人緊張，心理不安和恐懼。第15頁，共19頁，編輯于2022年，星期五護理措施（六）解釋疾病有關危險因素。針對疾病的程度，建議病人合理的飲食。解釋各項檢查前后的注意事項。講解手術前后的準備和注意事項。指導病人按時服藥。輔導病人的工作，活動，休息，定期復查。（七）加強觀察生命體征和嘔吐情況。保持身心兩方面的休息，減少交流時間。指導病人在嘔血時，采取側臥位，或仰臥位臉側向一邊，使嘔吐物易于吐出，防止窒息。病人大量出血時，應及時通知醫(yī)生。床邊準備搶救器械，如負壓吸引，氣管切開包等。第16頁，共19頁，編輯于2022年，星期五健康教育1.應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。（掌握有關疾病的病因及誘因，預防，治療知識，以減少自發(fā)出血的危險）2.生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。3.注意藥物的使用，（一定要遵醫(yī)囑用藥，)應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。4.要定期體