癌癥疼痛護(hù)理

癌癥疼痛護(hù)理國際疼痛學(xué)會將疼痛定義為：“疼痛是一種與實(shí)際或潛在組織損傷有關(guān)，涉及了感覺、情感、認(rèn)知和社會性的方面的痛苦體驗(yàn)?！碧弁醇仁菣C(jī)體對創(chuàng)傷或疾病的反映機(jī)制，也是疾病的癥狀。癌痛是指癌癥、癌癥有關(guān)性病變及抗癌治療所致的疼痛，是多因素互相作用的最后成果。癌痛是腫瘤患者最常見的癥狀之一，據(jù)統(tǒng)計(jì)，53%癌癥患者經(jīng)歷過疼痛，25%新診療患者有疼痛，59%正在接受治療的癌癥患者發(fā)生疼痛，而晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率可達(dá)60％-80％，其中1/3的患者為重度疼痛，33%癌癥治愈患者存在與癌癥或治療有關(guān)的慢性疼痛。如果癌癥疼痛（下列簡稱癌痛）不能得到及時、有效的控制，患者往往感到極度不適，可能會引發(fā)或加重其食欲減退、焦慮、乏力、失眠、情緒消沉甚至患上抑郁癥，以及等癥狀，明顯影響患者的日?；顒?、自理能力、工作、社會交往和整體生活質(zhì)量，無論病人還是家眷的生活質(zhì)量都無從確保。同時,也會使患者機(jī)體免疫力下降,使腫瘤有進(jìn)一步發(fā)展的機(jī)會。第二屆亞太地區(qū)控制癌痛研討會提出:消除疼痛是患者的基本權(quán)利。第10屆國際疼痛大會與會專家達(dá)成共識：慢性疼痛是一種疾病，同時指出：疼痛是等同于脈搏、呼吸、血壓、體溫的人體第五大生命體征，也就是說，醫(yī)生要像關(guān)心病人的血壓、脈搏、呼吸和體溫同樣關(guān)注病人的疼痛問題。不要認(rèn)為只要得了癌癥就一定會疼，疼痛是正?，F(xiàn)象。疼痛本身就是一種疾病，而不僅僅是癌癥的癥狀，臨床醫(yī)生應(yīng)予以重視。因此，止疼是每個癌癥病人的基本權(quán)利，必須尊重。對癌痛患者疼痛的護(hù)理意識已被越來越多人所重視，對癌癥病人癌痛的專業(yè)全方面的護(hù)理是提高病人生活質(zhì)量、喚起病人生活意志的重要因素。一、癌痛的因素癌痛的因素復(fù)雜多樣大致可分為下列三類：1.腫瘤有關(guān)性疼痛：涉及原發(fā)腫瘤和繼發(fā)轉(zhuǎn)移瘤所致，由于腫瘤直接侵犯、壓迫局部組織，或者腫瘤轉(zhuǎn)移累及骨、軟組織等所致。腫瘤增大、浸潤、壓迫或侵及神經(jīng)組織、淋巴管或血管，使有關(guān)組織器官缺血、壞死、或牽拉、推移周邊有關(guān)組織器官均可產(chǎn)生疼痛。顱內(nèi)高壓以及腔道性器官梗阻，積水積液等也產(chǎn)生疼痛。腫瘤本身壞死、破潰、繼發(fā)感染或腫瘤增大刺激包膜，骨轉(zhuǎn)移造成的骨皮質(zhì)破壞，病理性骨折等都可產(chǎn)生疼痛。2.抗腫瘤治療有關(guān)性疼痛：常見于手術(shù)或手術(shù)后并發(fā)癥可引發(fā)疼痛；創(chuàng)傷性操作、放射治療、其它物理治療以及藥品治療等抗腫瘤治療所致?；熕幤纷⑸湟l(fā)的靜脈炎，藥品外滲引發(fā)的皮膚、皮下組織刺激、紅腫、破潰甚至壞死；中毒性周邊神經(jīng)病變；胸、腹腔化療產(chǎn)生的包裹粘連、增厚或牽拉引發(fā)的疼痛；放療造成的粘膜損傷和軟組織增厚、纖維化及疤痕形成等也可引發(fā)疼痛。3.非腫瘤因素性疼痛：由于患者的其它合并癥、并發(fā)癥以及社會心理因素等非腫瘤因素所致的疼痛。如患有痛風(fēng)、椎間盤突出、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕痛、骨質(zhì)疏松癥等所引發(fā)；糖尿病性末梢神經(jīng)痛等。二、疼痛分類1.疼痛按病理生理學(xué)機(jī)制，重要能夠分為兩種類型：傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。（1）傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該構(gòu)造受損而造成的疼痛。傷害感受性疼痛與實(shí)際發(fā)生的組織損傷或潛在的損傷有關(guān)，是機(jī)體對損傷所體現(xiàn)出的生理性痛覺神經(jīng)信息傳導(dǎo)與應(yīng)答的過程。傷害感受性疼痛涉及軀體痛和內(nèi)臟痛。軀體痛常體現(xiàn)為鈍痛、銳痛或者壓迫性疼痛，定位精確；而內(nèi)臟痛常體現(xiàn)為彌漫性疼痛和絞痛，定位不夠精確。（2）神經(jīng)病理性疼痛：由于外周神經(jīng)或中樞神經(jīng)受損，痛覺傳遞神經(jīng)纖維或疼痛中樞產(chǎn)生異常神經(jīng)沖動所致。神經(jīng)病理性疼痛能夠體現(xiàn)為刺痛、燒灼樣痛、放電樣痛、槍擊樣疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛，常合并自發(fā)性疼痛、觸誘發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺超敏。2.按疼痛發(fā)生時間與持續(xù)時間可分為急性、慢性和突發(fā)性疼痛。（1）急性疼痛，短期存在，少于2個月，普通由疾病或損傷引發(fā)，起病明確，病期限定且可預(yù)測，如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等。（2）慢性疼痛，持續(xù)3個月或以上，多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理，社會，經(jīng)濟(jì)等），癌癥疼痛大多數(shù)體現(xiàn)為慢性疼痛。與急性疼痛相比較，慢性疼痛持續(xù)時間長，機(jī)制尚不清晰，疼痛程度與組織損傷程度可呈分離現(xiàn)象，能夠伴有痛覺過敏和異常疼痛，常規(guī)止痛治療往往療效不佳。（3）突發(fā)性疼痛，在癌痛中又稱為暴發(fā)痛，指的是疼痛在急性或慢性疼痛相對控制良好的狀況下出現(xiàn)疼痛驟然加劇的現(xiàn)象。研究顯示，75%晚期癌癥患者經(jīng)歷過暴發(fā)痛，30%是活動誘發(fā)的，26%是非活動誘發(fā)的，16%是由于藥品劑量局限性疼痛，剩余為混合病因。三、癌痛評定癌痛的評定是有效控制癌痛的極為重要的第一步,應(yīng)當(dāng)對癌癥患者進(jìn)行疼痛篩查，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行詳盡的癌痛評定。根據(jù)個體疼痛特點(diǎn)做出精確的判斷,采用對應(yīng)的方法,才干有效地減輕患者的痛苦。癌痛評定應(yīng)當(dāng)遵照“常規(guī)、量化、全方面、動態(tài)”的原則。1.常規(guī)評定原則：癌痛常規(guī)評定是指醫(yī)護(hù)人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)性評定疼痛病情，并且及時進(jìn)行對應(yīng)的病歷統(tǒng)計(jì)，普通狀況下應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)完畢初次評定；輕度疼痛每日評定1次，中、重度疼痛每日評定2－3次；鎮(zhèn)痛方法后評定。2.量化評定原則：癌痛量化評定是指采用疼痛程度評預(yù)計(jì)表等量化原則來評定患者疼痛主觀感受程度。量化評定疼痛時，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)評定近來24小時內(nèi)患者最嚴(yán)重和最輕的疼痛程度，以及日常狀況的疼痛程度。量化評定應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完畢。癌痛的量化評定，普通使用數(shù)字分級法(NRS)、面部表情評預(yù)計(jì)表法及主訴疼痛程度分級法(VRS)三種辦法。數(shù)字分級法(NRS)：使用《疼痛程度數(shù)字評預(yù)計(jì)表》（見圖1）對患者疼痛程度進(jìn)行評定。將疼痛程度用0-10共11個數(shù)字依次表達(dá)，0表達(dá)無疼痛，10表達(dá)最激烈的疼痛。由患者自己選擇一種最能代表本身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護(hù)人員詢問患者疼痛狀況，并根據(jù)患者對疼痛的描述選擇對應(yīng)的數(shù)字。按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。NRS現(xiàn)在廣泛用于臨床，由于它精確、簡要，不受文化程度、性別、年紀(jì)的限制，容易被醫(yī)護(hù)人員、患者及家眷理解和使用，但難以應(yīng)用于沒有數(shù)字概念的嬰兒。圖1疼痛程度數(shù)字評預(yù)計(jì)表（NRS）面部表情疼痛評分量表法：由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照《面部表情疼痛評分量表》（見圖2）進(jìn)行疼痛評定，合用于自己體現(xiàn)困難的患者，如小朋友、老年人、存在語言文化差別或其它交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表主訴疼痛程度分級法(VRS)：重要是根據(jù)患者對疼痛的主訴，可將疼痛程度分為輕度、中度、重度三類。（1）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未受到干擾。（2）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，規(guī)定服用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受到干擾。（3）重度疼痛：疼痛激烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥品，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)功效紊亂或被動體位。3.全方面評定原則。癌痛全方面評定是指對癌癥患者的疼痛及有關(guān)病情進(jìn)行全方面評定，涉及疼痛病因和類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性），疼痛發(fā)作狀況（疼痛的部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素），止痛治療狀況、重要器官功效狀況、心理精神狀況，家庭及社會支持狀況以及既往史(如精神病史，藥品濫用史)等。應(yīng)當(dāng)在患者入院后8小時內(nèi)進(jìn)行初次評定，并且在24小時內(nèi)進(jìn)行全方面評定，在治療過程中，應(yīng)實(shí)施及時、動態(tài)評定。癌痛全方面評定，普通使用《簡要疼痛評預(yù)計(jì)表(BPI)》，評定疼痛及其對患者情緒、睡眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力以及與別人交往等生活質(zhì)量的影響。應(yīng)當(dāng)重視和激勵患者體現(xiàn)對止痛治療的需求和顧慮，并且根據(jù)患者病情和意愿，制訂患者功效和生活質(zhì)量最優(yōu)化目的，進(jìn)行個體化的疼痛治療。4.動態(tài)評定原則。癌痛動態(tài)評定是指持續(xù)性、動態(tài)地監(jiān)測、評定癌痛患者的疼痛癥狀及變化狀況，涉及疼痛病因、部位、性質(zhì)、程度變化狀況、暴發(fā)性疼痛發(fā)作狀況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反映等。動態(tài)評定對于藥品止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應(yīng)當(dāng)及時統(tǒng)計(jì)用藥種類、劑量滴定、疼痛程度及病情變化。疼痛是病人所說的那樣，而不是醫(yī)護(hù)所認(rèn)為應(yīng)當(dāng)如何。因此，癌痛分級需要一種客觀的評分辦法。成功和對的的評定有賴于護(hù)士、家眷和患者與否對疼痛有對的認(rèn)識，并建立一種正性的合作關(guān)系。耐心的聽取患者的主訴，認(rèn)真的分辨生理損害和心理痛苦，真誠理解和同情患者、相信疼痛給患者帶來的痛苦在臨床護(hù)理中是十分重要的，經(jīng)?？芍苯佑绊懽o(hù)理和治療的療效。四、給藥護(hù)理（一）WHO癌癥三階梯止痛原則世界衛(wèi)生組織設(shè)計(jì)的簡樸、有效、公認(rèn)、合理的三階梯療法會使90%癌癥病人的疼痛得到有效的緩和，75%以上的晚期癌癥病人疼痛得以解除?；驹瓌t是口服給藥、準(zhǔn)時給藥、按階梯給藥、用藥個體化、注意具體細(xì)節(jié)和實(shí)際效果。1．首選口服及無創(chuàng)途徑給藥口服最方便，是簡樸，經(jīng)濟(jì)，科學(xué)的給藥辦法。穩(wěn)定的血藥濃度，效果滿意，副作用小，易于調(diào)節(jié)劑量，由自主性不易成癮，不易耐藥。其它無創(chuàng)性途徑給藥有透皮貼劑、直腸栓劑止痛等。2．按階梯給藥第一階梯：輕度癌痛鎮(zhèn)痛法。用非甾體類抗炎藥(以阿斯匹林為代表)±輔助藥品鎮(zhèn)痛。輕度癌痛普通能夠忍受，能正常生活、睡眠基本不受干擾，應(yīng)根據(jù)第一階梯治療。第一階梯治療原則上是口服非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，該類鎮(zhèn)痛藥作用于末梢，含有解熱鎮(zhèn)痛抗炎的效果，能克制下丘腦前列腺素合成酶的生成，減少前列腺素E的合成與釋放，對前列腺素含量較高的骨轉(zhuǎn)移病人的疼痛非常有效。代表藥有阿司匹林、撲熱息痛、扶他林等。第二階梯：中度癌痛鎮(zhèn)痛法。用弱阿片類藥品或強(qiáng)阿片類藥品±NSAID±輔助藥品鎮(zhèn)痛。中度的癌痛常為持續(xù)性疼痛，睡眠已受到干擾，食欲有所減退。這類疼痛病人需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品，但用藥原則上應(yīng)采用逐步向第二階梯過渡的原則，即在予以非自體類抗炎鎮(zhèn)痛藥的同時，輔助予以鎮(zhèn)痛藥，如曲馬多或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥，如可待因等。晚間可服用安定藥和催眠藥等。鹽酸布桂嗪注射液（強(qiáng)痛定）含有起效快的優(yōu)點(diǎn)，合用于中度癌痛病人。第三階段：重度癌痛鎮(zhèn)痛法。用強(qiáng)阿片類藥(以嗎啡為代表)±NSAID±輔助藥品鎮(zhèn)痛。重度或難以忍受的激烈疼痛睡眠和飲食受到嚴(yán)重干擾，晚間人睡困難、疼痛加劇。此時用普通鎮(zhèn)痛藥已基本無效，用其它鎮(zhèn)痛藥或弱效阿片類鎮(zhèn)痛藥已起不到鎮(zhèn)痛作用。重度的激烈疼痛應(yīng)由第二階梯向第三階梯治療過渡，正規(guī)使用強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，現(xiàn)在口服藥中較慣用的是美施康定（即嗎啡控釋片），每片含嗎啡30mg，每次l－2片，每12h口服一次，若不能口服時，可經(jīng)肛門給藥。其它強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥有嗎啡、芬太尼等。3．準(zhǔn)時給藥即按照規(guī)定的間隔時間給藥，如每隔12小時一次，無論給藥當(dāng)時病人與否發(fā)作疼痛，而不是按需給藥，這樣可確保疼痛持續(xù)緩和。4．個體化給藥對麻醉藥品的敏感度個體間差別很大，因此阿片類藥品并沒有原則量，應(yīng)當(dāng)說凡能使疼痛得到緩和并且副反映最低的劑量就是最佳劑量。5．注意具體細(xì)節(jié)及實(shí)際效果對用止痛藥的患者要注意監(jiān)護(hù)，親密觀察其反映，使患者獲得最佳療效而發(fā)生的副作用最，提高患者的生活質(zhì)量?！半A梯用藥"是指根據(jù)輕、中、重不同程度的疼痛，單獨(dú)和(或)聯(lián)合應(yīng)用三階梯療法，配合必要的輔助藥來解決癌性疼痛，選用癌痛鎮(zhèn)痛藥必須從弱到強(qiáng)逐級進(jìn)行的原則。護(hù)士必須重復(fù)評定，掌握三階梯鎮(zhèn)痛藥的種類、劑量、給藥途徑、給藥時間、觀察用藥效果、不良反映等。（二）阿片類藥品不良反映的防止及解決1．便秘發(fā)生率≧90％，癌癥病人長久臥床，即使不使用阿片藥品也會有便秘的現(xiàn)象。防止：服用大便軟化劑、緩瀉劑（如麻仁軟丸劑、番瀉葉茶飲）、多飲水（鹽開水、蜂蜜水）、多食粗纖維食物、水果、蔬菜。解決：強(qiáng)效瀉劑口服硫酸鎂30－60mg/d、灌腸。2．惡心、嘔吐發(fā)生率近30％，特點(diǎn)是可耐受，由阿片類藥品及放化療治療引發(fā)普通發(fā)生于用藥早期，癥狀大多在4～7天緩和。防止：服用阿片類藥品第一周后，如果出現(xiàn)惡心、嘔吐，服用胃復(fù)安、嗎丁啉、非那根等止吐藥。3．尿潴留極少發(fā)生，發(fā)生率低于5%。但有些因素可增加尿潴留發(fā)生的危險性，猶如時使用鎮(zhèn)靜劑、腰麻術(shù)后、合并前列腺增生等。防止方法：避免同時使用鎮(zhèn)靜劑、避免膀胱過分充盈解決辦法:可主動采用誘導(dǎo)排尿的辦法，如聽流水聲等，排尿時用手按壓膀胱部位增加膀胱內(nèi)壓力，膀胱區(qū)熱敷或輕按摩,，必要時一次性導(dǎo)尿，囑咐患者定時排尿。4．呼吸克制普通口服阿片藥極少發(fā)生，若出現(xiàn)呼吸克制(呼吸次數(shù)：≦8次/分），可用嗎啡拮抗劑納洛酮解救、確保暢通呼吸道、輔助通氣呼吸、呼吸復(fù)蘇。5.過分鎮(zhèn)靜極少發(fā)生，初次用藥、起始劑量較大、老年人若出現(xiàn)思睡、嗜睡可使用咖啡因、右旋苯丙胺等中樞興奮藥；排除腦轉(zhuǎn)移或合并使用鎮(zhèn)靜藥；重度昏睡批示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕（三）多瑞吉透皮貼劑應(yīng)用的護(hù)理多瑞透皮貼劑是一種新型強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛劑，是由透皮緩釋給藥系統(tǒng)和芬太尼構(gòu)成，可持續(xù)72h系統(tǒng)地釋放芬太尼，其等效鎮(zhèn)痛作用是嗎啡的75～100倍，給藥途徑為無創(chuàng)性皮膚粘貼劑，藥品透過皮膚釋放入血。使用方便，毒副反映小，且較輕微，與嗎啡類藥品相比副作用明顯較小，特別是惡心、嘔吐、便秘等消化道反映更少,病人可自我操作，減輕精神負(fù)擔(dān)，特別是對于不適合用口服麻醉藥品如頑固性惡心、嘔吐或由于不能吞咽的、懼怕肌肉注射的患者，做好教育是多瑞吉鎮(zhèn)痛成功的核心。1.指導(dǎo)患者和陪護(hù)人員多瑞吉貼劑使用辦法的“3P”原則護(hù)士應(yīng)掌握多瑞吉貼劑的藥理知識、使用辦法的“3P”原則，并對患者及家眷進(jìn)行教育。多瑞吉貼劑使用辦法的“3P”原則是：1.1選擇干凈(用清水擦拭及抹干,不可用酒精,肥皂等有機(jī)溶劑)、干燥、無破損及少毛發(fā)的平整皮膚。建議部位為前胸、后背、上肢