髕骨骨折臨床路徑

髕骨骨折臨床途徑一、髕骨骨折臨床途徑原則住院流程（一）合用對(duì)象。第一診療為閉合性髕骨骨折（ICD-10：）行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：/,/）。髕骨骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折鋼針內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折螺釘內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折切開復(fù)位術(shù)髕骨骨折切開復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定術(shù)髕骨骨折切開復(fù)位聚髕器內(nèi)固定術(shù)（二）診療根據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社，8月第1版）。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患膝腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)髕骨骨折。（三）選擇治療方案的根據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社，8月第1版）。1.年紀(jì)在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選克氏針張力帶固定，也可根據(jù)具體狀況選擇其它治療方式。（四）原則住院日為≤21天。（五）進(jìn)入途徑原則。1.第一診療必須符合ICD-10：髕骨骨折疾病編碼。2.外傷引發(fā)的單純性、新鮮髕骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其它部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其它疾病，但住院期間不需要特殊解決也不影響第一診療的臨床途徑流程實(shí)施時(shí)，能夠進(jìn)入途徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)定）0-10天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)+鏡檢、糞常規(guī)；（2）電解質(zhì)檢查、肝功效測(cè)定、腎功效測(cè)定、凝血功效檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）、空腹血糖、糖化血紅蛋白；（3）胸部X線平片、心電圖、下肢血管超聲、心臟超聲；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：CT、血?dú)夥治?、肺功效檢查、超聲心動(dòng)圖等。（七）防止性抗菌藥品選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2.防止性用藥時(shí)間為術(shù)前30分鐘；手術(shù)超時(shí)3小時(shí)加用一次；術(shù)中出血量不不大于1500ml時(shí)加用一次。3.術(shù)后5天內(nèi)停止使用防止性抗菌藥品，可根據(jù)患者切口、體溫等狀況適宜延長(zhǎng)使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第1-10天。1.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉和/或全麻。2.手術(shù)方式：髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)固定物：克氏針張力帶、空心釘、聚髕器等。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5.輸血：視術(shù)中具體狀況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-10天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2.可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功效、肝腎功效、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥品使用：抗菌藥品使用按照《抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔〕285號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥品的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參考《骨科常見疼痛的解決專家建議》；（3）防止靜脈血栓栓塞癥：參考《中國(guó)骨科大手術(shù)后靜脈血栓栓塞癥防止指南》；（4）其它藥品：消腫、促骨折愈合等。4.保護(hù)下功效鍛煉。（十）出院原則。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2.傷口愈合好：引流管拔除，傷口無(wú)感染征象（或可在門診解決的傷口狀況）。3.術(shù)后X線片證明復(fù)位固定滿意。4.沒有需要住院解決的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及因素分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其它損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選原則。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如大量出血需術(shù)前輸血、血栓形成、血腫引發(fā)體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適宜的內(nèi)固定物。4.開放性骨折不進(jìn)入本途徑。

二、髕骨骨折臨床途徑表單合用對(duì)象：第一診療為髕骨骨折（ICD-10：）行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：/,/）?；颊咝彰盒詣e：年紀(jì)：住院號(hào)：門診號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日原則住院日≤21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-9天（術(shù)前日）主要診療工作詢問病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房初步的診療和治療方案完畢住院志、初次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢查單完畢必要的有關(guān)科室會(huì)診行患肢牽引或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)定擬定診療和手術(shù)方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢查成果并評(píng)定病情請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)定和決定手術(shù)方案完畢上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)等向患者及/或家眷交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)并訂立手術(shù)知情同意書、輸血同意書、委托書（患者本人不能簽字時(shí)）、自費(fèi)用品合同書麻醉醫(yī)師查房并與患者及/或家眷交待麻醉注意事項(xiàng)并訂立麻醉知情同意書完畢各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食患肢石膏（支具）固定臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、糞常規(guī)凝血功效電解質(zhì)、肝腎功效、空腹血糖、糖化血紅蛋白傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖、下肢血管超聲、心臟超聲根據(jù)病情：肺功效、超聲心動(dòng)圖、血?dú)夥治鱿リP(guān)節(jié)CT或核磁（必要時(shí)）其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科室規(guī)定安排檢查檢查鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：同前臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在椎管內(nèi)麻醉和/或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗菌藥品皮試術(shù)前留置導(dǎo)尿管術(shù)區(qū)備皮其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)定觀察患肢牽引、制動(dòng)狀況及護(hù)理觀察患者病情變化避免皮膚壓瘡護(hù)理心理和生活護(hù)理做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提示患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護(hù)理病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-9天（手術(shù)日）住院第10天（術(shù)后第1日）住院第11天（術(shù)后第2日）主要診療工作手術(shù)，視狀況入住監(jiān)護(hù)病房向患者及/或家眷交代手術(shù)過程概況及術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)者完畢手術(shù)統(tǒng)計(jì)完畢術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做對(duì)應(yīng)解決視狀況轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)病房上級(jí)醫(yī)師查房完畢常規(guī)病程統(tǒng)計(jì)觀察傷口、引流量、體溫、生命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)狀況等并作出對(duì)應(yīng)解決視狀況轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房上級(jí)醫(yī)師查房完畢病程統(tǒng)計(jì)拔除引流管，傷口換藥指導(dǎo)患者功效鍛煉視狀況轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理入住ICU（根據(jù)病情）飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：今天在椎管內(nèi)麻醉或全麻下行髕骨骨折內(nèi)固定術(shù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情需要）補(bǔ)液止吐、止痛等對(duì)癥解決（酌情）急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對(duì)癥解決（酌情）其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理飲食患肢抬高抗菌藥品其它特殊醫(yī)囑康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必要時(shí)）換藥，拔引流管止痛等對(duì)癥解決（酌情）其它特殊醫(yī)囑重要護(hù)理工作觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情并做好引流量等有關(guān)統(tǒng)計(jì)術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功效鍛煉病情變異統(tǒng)計(jì)□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.□無(wú)□有，因素：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時(shí)間住院第12天（術(shù)后第3日）住院第13天（術(shù)后第4日）住院第14-21天（術(shù)后第5-9日）主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功效鍛煉上級(jí)醫(yī)師查房住院醫(yī)師完畢病程統(tǒng)計(jì)傷口換藥（必要時(shí)）指導(dǎo)患者功效鍛煉攝患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評(píng)定，擬定有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良狀況，明確與否出院完畢出院志、病案首頁(yè)、出院診療證明書等病歷向患者交代出院后的康復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急狀況時(shí)的解決等重要醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術(shù)后功效鍛煉康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)）止痛等對(duì)癥解決其它特殊醫(yī)囑長(zhǎng)久醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食抗菌藥品：如體溫正常，傷口狀況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)能夠停止抗菌藥品治療其它特殊醫(yī)囑術(shù)后功效鍛煉康復(fù)治療臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)）補(bǔ)液（必要時(shí)）換藥（必要時(shí)