桂枝湯辨治太陽中風(fēng)證風(fēng)寒表虛證與虛證的辨治

桂枝湯辨治太陽中風(fēng)證風(fēng)寒表虛證與虛證的辨治

為什么張仲景的《傷寒雜病論》中有很多關(guān)于發(fā)燒疾病的文章？為什么使用出汗處方會出現(xiàn)不同的疾病綜合征，如心、肺、腎、脾胃、膀胱、結(jié)腸？你討論的辯證思維是什么？為什么要討論出汗處方的變化及其病因。臨床實踐的具體含義是什么？結(jié)合臨床經(jīng)驗的臨床經(jīng)驗，筆者認(rèn)為五臟殘疾可分為太陽中風(fēng)病證和太陽中風(fēng)病證。如果能采用桂枝湯和桂枝湯，病變可配合使用，治療效果可達(dá)最佳。于此試將合方辨治思路與方法探討于次,以拋磚引玉。1養(yǎng)血安神以和藥1.1詮釋用藥要點方中桂枝辛溫解肌發(fā)汗;芍藥酸寒益營斂陰止汗;生姜辛溫發(fā)汗解表,調(diào)理脾胃;大棗、甘草益氣和中。又,方中用桂枝、生姜辛溫,桂枝偏于溫通,生姜偏于辛散;芍藥味酸補(bǔ)血斂陰;大棗、甘草益氣,大棗偏于補(bǔ)血,甘草偏于生津。桂枝與生姜配伍,旨在辛散,與大棗、甘草配伍,旨在補(bǔ)益;又,大棗、甘草配桂枝、生姜旨在化陽助衛(wèi),配芍藥旨在化陰益營;方藥相互為用,以發(fā)汗解肌,調(diào)和營衛(wèi)為主,兼以補(bǔ)益。根據(jù)桂枝湯方藥組成,既可辨治表證,又可辨治里證。1.2剖析方藥配伍桂枝與生姜屬于相須配伍,增強(qiáng)解肌發(fā)汗,調(diào)理脾胃;桂枝與芍藥、生姜屬于相反配伍,發(fā)斂同用,芍藥制約桂枝、生姜辛溫發(fā)汗傷津,桂枝制約芍藥斂陰留邪;大棗與甘草屬于相須配伍,增強(qiáng)補(bǔ)益中氣;芍藥與大棗、甘草屬于相使配伍,芍藥助大棗、甘草益氣化血,大棗、甘草助芍藥補(bǔ)血化氣;桂枝與大棗、甘草屬于相使配伍,桂枝助大棗、甘草辛甘化陽,大棗、甘草助桂枝益氣溫中。1.3權(quán)衡用量比例桂枝與芍藥用量比例是1∶1,提示藥效發(fā)汗與斂汗之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治營弱衛(wèi)強(qiáng);桂枝與生姜用量比例是1∶1,提示藥效通經(jīng)與發(fā)汗之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治衛(wèi)強(qiáng);甘草與大棗用量比例關(guān)系1∶5,提示藥效益氣與生津之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治氣虛;桂枝與大棗、甘草用量比例是3∶10∶2,提示藥效辛溫解肌與益氣之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治陽虛;芍藥與大棗、甘草用量比例是3∶2∶10,提示藥效益營斂陰與益氣生津之間的用量調(diào)配關(guān)系,以治營弱。又,方中用藥5味,辛溫藥2味如桂枝、生姜,用量總和是18g;補(bǔ)益藥3味如芍藥、大棗、甘草,用量總和是45g;桂枝、生姜既可解表又可治里,芍藥、大棗、甘草以治里為主,其用量比例是2∶5,從用量分析方藥主治,病是太陽中風(fēng)證,或脾胃虛弱證。2里證為主者治—合方思路在通常情況下辨治表里兼證,病以表證為主者治當(dāng)先表,以里證為主者治當(dāng)先里,表里俱重者且當(dāng)表里同治;可在多年臨床實踐中發(fā)現(xiàn),病變即使以表證為主其治也要兼顧于里,或即使以里證為主也要兼顧于表,以此才能取得最佳治療效果。2.1按病邪與病邪可乘心陽虛證2.1.1太陽中風(fēng)證與心熱證太陽中風(fēng)證病邪可乘心有蘊(yùn)熱而侵入,或心熱證而影響肌表營衛(wèi)固護(hù)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與心熱證?；蛐挠刑N(yùn)熱,心氣失和未能協(xié)調(diào)于營衛(wèi),或營衛(wèi)受邪而侵襲心,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與心熱證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有心熱證如心煩或心痛,失眠,舌質(zhì)紅,苔薄黃。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治心熱證?？蛇x用桂枝湯與梔子豉湯合方,藥用:梔子14g,香豉10g,桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大棗12枚,炙甘草6g。方以梔子豉湯清心瀉熱,以桂枝湯解肌燮汗。2.1.2太陽中風(fēng)證與心陽虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘心陽虛弱而侵入,或心陽虛弱而不能溫固肌表又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與心陽虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有心陽虛證如心悸,或心痛,手足不溫,倦怠乏力,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治心陽虛證。可選用桂枝湯與桂枝加附子湯合方,藥用:桂枝18g,白芍18g,生姜18g,大棗24枚,附子5g,炙甘草12g。方以桂枝加附子湯溫補(bǔ)心陽,以桂枝湯解肌燮汗。又,桂枝湯與桂枝加附子湯相重復(fù)的藥有5味,亦即桂枝加附子湯是桂枝湯加附子而成,選擇兩方相重復(fù)藥用量之和。2.1.3太陽中風(fēng)證與心血虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘心血虧虛而侵入,或心血虧虛而不能滋榮肌表營衛(wèi)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與心血虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有心血虛證如心悸,失眠,多夢,健忘,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治心血虛證?？蛇x用桂枝湯與酸棗仁湯合方,藥用:酸棗仁48g,知母6g,茯苓6g,川芎6g,桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大棗12枚,炙甘草6g。方以酸棗仁湯養(yǎng)心安神,以桂枝湯解肌燮汗。2.1.4太陽中風(fēng)證與心陰虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘心陰不足而侵入,或心陰不足而不能滋榮肌表營衛(wèi)又被寒邪侵襲。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有心陰虛證如心煩,潮熱,盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治心陰虛證?？蛇x用桂枝湯與百合地黃湯和芍藥甘草湯合方,藥用:百合14g,生地黃50g,桂枝9g,芍藥21g,炙甘草18g,生姜9g,大棗12枚。方以百合地黃湯和芍藥甘草湯合方滋補(bǔ)心陰,以桂枝湯解肌燮汗。2.2肝陰虛證,太陽風(fēng)證2.2.1太陽中風(fēng)證與肝熱證太陽中風(fēng)證病邪可乘肝有蘊(yùn)熱而侵入,或肝熱證而影響肌表營衛(wèi)疏泄又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與肝熱證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有肝熱證如情緒急躁,或情緒低落,脅痛,頭痛,目赤,耳腫,舌質(zhì)紅,苔黃。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治肝熱證?？蛇x用桂枝湯與梔子柏皮湯合方,藥用:梔子15g,黃柏6g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以梔子柏皮湯清瀉肝熱,以桂枝湯解肌燮汗。2.2.4太陽中風(fēng)證與肝陰虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘肝陰不足而侵入,或肝陰虧虛不能滋養(yǎng)營衛(wèi)而被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與肝陰虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有肝陰虛證如脅痛,五心煩熱,盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治肝陰虛證?？蛇x用桂枝湯與百合雞子湯和芍藥甘草湯合方,藥用:百合14g,雞子黃1枚,桂枝9g,白芍21g,炙甘草18g,生姜9g,大棗12枚。方以百合雞子湯和芍藥甘草湯合方滋陰補(bǔ)血,以桂枝湯解肌燮汗。2.3多氣陰兩虛證,多從三.2.3.1太陽中風(fēng)證與脾胃郁熱證太陽中風(fēng)證病邪可乘脾胃郁熱而侵入,或脾胃郁熱而影響肌表營衛(wèi)固護(hù)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與脾胃郁熱證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有脾胃郁熱證如胃脘不適,心下灼熱,或燒心,牙痛,舌質(zhì)紅,苔黃。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治脾胃郁熱證。可選用桂枝湯與瀉心湯和梔子厚樸湯合方,藥用:大黃6g,黃連3g,黃芩3g,梔子14g,厚樸12g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以瀉心湯和梔子厚樸湯清瀉脾胃郁熱,以桂枝湯解肌燮汗。2.3.2太陽中風(fēng)證與脾胃虛寒證太陽中風(fēng)證病邪可乘脾胃虛寒證而侵入,或脾胃虛寒證而影響肌表營衛(wèi)固護(hù)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與脾胃虛寒證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有脾胃虛寒證如胃痛,怕冷,手足不溫,舌質(zhì)淡,苔薄白。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治脾胃虛寒證。可選用桂枝湯與理中丸合方,藥用:人參9g,白術(shù)9g,干姜9g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草9g,生姜9g,大棗12枚。方以理中丸溫補(bǔ)脾胃,以桂枝湯解肌燮汗。2.3.3太陽中風(fēng)證與脾胃氣陰兩虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘脾胃氣陰兩虛而侵入,或脾胃氣陰兩虛而不能和協(xié)于外又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與脾胃氣陰兩虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有脾胃氣陰兩虛證如胃痛,不思飲食,倦怠乏力,口干咽燥,五心煩熱。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治脾胃氣陰兩虛證?？蛇x用桂枝湯與麥門冬湯合方,藥用:麥冬168g,半夏24g,人參9g,粳米9g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰,以桂枝湯解肌燮汗。2.4太陽風(fēng)證與肺寒證2.4.1太陽中風(fēng)證與肺熱證太陽中風(fēng)證病邪可乘肺熱而侵入,或肺熱證而影響宣發(fā)肌表營衛(wèi)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與肺熱證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有肺熱證如咳嗽,或氣喘,或黃痰,舌質(zhì)紅,苔黃。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治肺熱證?？蛇x用桂枝湯與澤漆湯合方,藥用:半夏12g,紫參15g,澤漆150g,生姜15g,白前15g,黃芩、人參、桂枝各9g,白芍9g,炙甘草9g,大棗12枚;方以澤漆湯清瀉肺熱,以桂枝湯解肌燮汗。2.4.2太陽中風(fēng)證與肺寒證太陽中風(fēng)證病邪可乘肺寒而侵入,或肺寒證而影響肌表營衛(wèi)不能固護(hù)于外又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與肺寒證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有肺寒證如咳嗽,或氣喘,痰多色白,舌質(zhì)淡,苔薄白。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治肺寒證。可選用桂枝湯與小青龍湯合方,藥用:麻黃9g,桂枝9g,細(xì)辛9g,干姜9g,半夏12g,五味子12g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以小青龍湯溫肺散寒,以桂枝湯解肌燮汗。2.4.3太陽中風(fēng)證與肺陰虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘肺陰虧虛而侵入,或肺陰虛而不能滋養(yǎng)于外又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與肺陰虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有肺陰虛證如咳嗽,或氣喘,五心煩熱,盜汗,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)?？蛇x用桂枝湯與百合知母湯和百合地黃湯合方,藥用:百合14g,知母9g,生地黃50g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以百合知母湯和百合地黃湯合方益陰清熱,以桂枝湯解肌燮汗。2.4.4太陽中風(fēng)證與肺氣陰兩虛證太陽中風(fēng)證之病邪可乘肺氣陰兩虛而侵入,或肺氣陰兩虛而不能和協(xié)營衛(wèi)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與肺氣陰兩虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有肺氣陰兩虛證如咳嗽,或氣喘,五心煩熱,倦怠乏力,舌質(zhì)淡紅。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治肺氣陰兩虛證?？蛇x用桂枝湯與麥門冬湯合方,藥用:麥冬168g,半夏24g,人參9g,粳米9g,大棗12枚,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g。方以麥門冬湯益氣養(yǎng)陰,以桂枝湯解肌燮汗。2.5太陽風(fēng)證與腎陽虛證2.5.1太陽中風(fēng)證與腎虛不固證太陽中風(fēng)證病邪可乘腎氣不固而侵入,或腎氣不固而不能溫固營衛(wèi)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與腎虛不固證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有腎虛不固證如遺精滑泄,夜間尿多,或小便失禁,腰酸腿軟。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治腎氣不固證。可選用桂枝湯與天雄散合方,藥用:天雄9g,白術(shù)24g,桂枝18g,龍骨9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以天雄散益腎溫固,以桂枝湯解肌燮汗。2.5.2太陽中風(fēng)證與腎陽虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘腎陽虛而侵入,或腎陽虛而不能溫固營衛(wèi)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與腎陽虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有腎陽虛證如遺精滑泄,小便量多,怕冷,手足不溫,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈弱。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治腎陽虛證。可選用桂枝湯與茯苓四逆湯合方,藥用:茯苓12g,人參3g,生附子5g,干姜5g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以茯苓四逆湯益氣溫陽,以桂枝湯解肌燮汗。2.5.3太陽中風(fēng)證與腎陰虛證太陽中風(fēng)證病邪可乘腎陰虛而侵入,或腎陰虛而不能滋養(yǎng)營衛(wèi)又被寒邪侵襲,可演變?yōu)樘栔酗L(fēng)證與腎陰虛證。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有腎陰虛證如腰酸腿軟,盜汗,五心煩熱,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治腎陰虛證。可選用桂枝湯與百合地黃湯和百合雞子湯合方,藥用:百合28g,生地黃50g,雞子黃1枚,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以百合地黃湯和百合雞子湯合方滋陰涼血,以桂枝湯解肌燮汗。2.5.4太陽中風(fēng)證與腎陰陽俱虛證太陽中風(fēng)證之病邪可乘腎陰陽俱虛而侵入,或腎陰陽俱虛而不能溫養(yǎng)滋榮營衛(wèi)又被寒邪侵襲。根據(jù)病變及癥狀表現(xiàn)是太陽中風(fēng)證伴有腎陰陽俱虛證如腰酸腿軟,五心煩熱,或手足不溫,怕冷或怕熱,倦怠乏力,舌質(zhì)淡紅。對此既要治太陽中風(fēng)證又要治陰陽俱虛證?？蛇x用桂枝湯與腎氣丸合方,藥用:干地黃24g,山藥12g,山茱萸12g,茯苓10g,澤瀉10g,牡丹皮12g,附子3g,桂枝9g,白芍9g,炙甘草6g,生姜9g,大棗12枚。方以腎氣丸滋補(bǔ)陰陽,以桂枝湯解肌燮汗。3以神不安辨為太陽風(fēng)證與腎陰虛證3.1風(fēng)濕性心臟病、室上性心動過速案詹某,女,52歲,鄭州人,有多年風(fēng)濕性心臟病、室上性心動過速病史,近因受涼感冒而加重心悸前來診治?？淘\:心悸,動則加劇,多夢,發(fā)熱(體溫38.3℃),惡寒,身體疼痛,自汗,盜汗,五心煩熱,倦怠乏力,口渴,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。辨為太陽中風(fēng)證與心陰虛證;治當(dāng)解肌燮汗,養(yǎng)陰安神。予桂枝湯與百合地黃湯和芍藥甘草湯合方加味,藥用:百合14g,生地黃50g,桂枝10g,白芍21g,生姜10g,大棗12枚,酸棗仁45g,紅參10g,知母10g,炙甘草18g。6劑,第1次煎35分鐘,第2次煎30分鐘,合并藥液,每日1劑,每天分3服。二診:藥服3劑,體溫即恢復(fù)正常,5劑后感冒癥狀解除,以前方6劑。三診:心悸好轉(zhuǎn),盜汗減少,以前方6劑。四診:病證穩(wěn)定,未有明顯不適,以前方6劑。之后,以前方變湯劑為散劑,每次10g,每日分3服,治療5個月,諸癥狀得到有效控制。隨訪1年,一切尚好。用方體會根據(jù)受涼感冒、汗出辨為太陽中風(fēng),再根據(jù)五心煩熱、脈細(xì)辨為陰虛,因倦怠乏力辨為氣虛,又因心悸、多夢辨為心神不安,以此辨為太陽中風(fēng)與心陰虛證;方以桂枝湯解肌燮汗,益氣和中;以百合地黃湯和芍藥甘草湯滋心陰,養(yǎng)心血,益心氣,加酸棗仁養(yǎng)心安神,知母滋陰清熱,紅參補(bǔ)益中氣。方藥相互為用,以取其效。3.2慢性前列腺炎案許某,男,53歲,許昌人,有多年慢性前列腺炎病史,近因少腹拘急加重前來診治?？淘\:少腹拘急,每周遺精2~3次,發(fā)熱(體溫正常),怕冷,汗出,腰酸,夜間尿頻多至少3次,手足不溫,倦怠乏力,口淡不渴,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈浮略弱。辨為太陽中風(fēng)證與腎虛不固證;治當(dāng)解肌燮汗,溫陽固腎。給予桂枝湯與天雄散合方加味,藥用:生川烏10g,白術(shù)24g,桂枝18g,龍骨10g,白芍10g,生姜10g,大棗12枚,烏藥12g,益智仁12g,牡蠣24g,炙甘草6g。6劑,第1次煎35分鐘,第2次煎30分鐘,合并藥液,每日1劑,每天分3服。二診:汗出減少,怕冷好轉(zhuǎn),以前方6劑。三診:仍有腰酸,倦怠乏力好轉(zhuǎn),加山茱萸15g,以前方6劑。四診:腰酸好轉(zhuǎn),以前方6劑。五診:每周遺精1次,夜間尿多止,以前方6劑。之后,以前方治療40余劑,諸證解除,隨訪半年,一切尚好。用方體會根據(jù)發(fā)熱、汗出辨為太陽中風(fēng),再根據(jù)遺精、夜間尿多辨為腎虛不固,因倦怠乏力辨為氣虛,又因手足不溫、口淡不渴辨為寒,以此辨為太陽中風(fēng)與腎虛不固證。方以天雄散益腎溫固止遺,以桂枝湯解肌燮汗,調(diào)和營衛(wèi),加烏藥、益智仁溫腎固澀止遺,牡蠣潛藏收斂,又加山茱萸酸斂溫腎止遺。方藥相互為用,以取其效。3.3陽痿、早泄案錢某,男,38歲,鄭州人,有6年陽痿、早泄病史,經(jīng)多次檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯器質(zhì)性病變,內(nèi)服藥、針灸以及保健等方法均未達(dá)到治療目的?？淘\:陽痿,早泄,動則汗出,身熱,怕冷,手足不溫,腰酸腿軟,盜汗,口干咽燥,舌紅少苔,脈沉細(xì)弱。辨為太陽中風(fēng)證與腎陰虛證;治當(dāng)解肌燮汗,滋補(bǔ)腎陰。給予桂枝湯與百合地黃湯和百合雞子湯合方加味:百合30g,生地黃50g,雞子黃(煎藥稍涼服用時加入雞子黃)3枚,桂枝10g,白芍10g,生姜10g,巴戟天24g,沙苑子24g,紅參10g,山茱萸12g,水牛角30g,大棗12枚,炙甘草6g。6劑,第1次煎35分鐘,第2次煎30分鐘,合并藥液,每日1劑,每天分3服,每次服藥加入1枚雞子黃。二診:盜汗減少,以前方6劑。三診:怕冷好轉(zhuǎn),以前方6劑。四診:手足較前溫和,以前方6劑。五診:陽痿、早泄好轉(zhuǎn),以前方6劑。六診:陽痿、早泄基本恢復(fù)正常。之后,以前方治療30余劑,諸證解除,隨訪1年,一切尚好。用方體會根據(jù)陽痿、早