《金匱要略》薯丸雜病探析

《金匱要略》薯丸雜病探析

《金錢匱乏要領(lǐng)》記載了“氣虛血虛、手足疲勞、脈證結(jié)合”的疾病。”薯蕷丸方:薯蕷三十分,當(dāng)歸、桂枝、神曲、干地黃、豆黃卷各十分,甘草二十八分,人參七分,川芎、芍藥、白術(shù)、麥門冬、杏仁各六分,柴胡、桔梗、茯苓各五分,阿膠七分,干姜三分,白蘞二分,防風(fēng)六分,大棗百枚為膏。上21味,末之,煉蜜和丸,如彈子大,空腹酒服1丸,100丸為劑。由于本方敘癥甚簡(jiǎn),而藥物又達(dá)21味之多,在張仲景諸方中僅次于鱉甲煎丸,故后世醫(yī)家多以“氣血陰陽(yáng)雙補(bǔ)”、“扶正祛邪”而籠統(tǒng)言其功效。筆者通過(guò)學(xué)習(xí)對(duì)本方方證有新的理解,現(xiàn)簡(jiǎn)述如下。1從病機(jī)及證候判斷“虛假兩分”的程度來(lái)分析“虛在實(shí)道”的病機(jī)對(duì)于“風(fēng)氣”,有注家認(rèn)為“風(fēng)氣”作為病證名稱,指的是“風(fēng)病”與“氣病”。如丹波元簡(jiǎn)《金匱玉函要略輯義》說(shuō):“風(fēng)氣,蓋是兩疾。”其依據(jù)是《舊唐書·張文仲傳》載:“張文仲,洛州洛陽(yáng)人也……文仲集當(dāng)時(shí)名醫(yī),共撰療風(fēng)氣諸方……風(fēng)狀百二十四,氣狀八十?！碑?dāng)代學(xué)者李發(fā)枝等也持此說(shuō)。張文仲所言的“風(fēng)狀百二十四,氣狀八十”是否就是張仲景所說(shuō)的“風(fēng)氣百疾”?由于兩者對(duì)“風(fēng)氣”的詳細(xì)癥狀都未作明言,故無(wú)從考證。但我們認(rèn)為張仲景所說(shuō)的“風(fēng)氣百疾”,主要是指與風(fēng)邪相關(guān)的多種病證,并非包括“氣病”,其理由如下。張仲景在《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》就指出:“夫人稟五常,因風(fēng)氣而生長(zhǎng),風(fēng)氣雖能生萬(wàn)物,亦能害萬(wàn)物。如水能浮舟,亦能覆舟。若五臟元真通暢,人即安和,客氣邪風(fēng),中人多死?！边@正說(shuō)明,生長(zhǎng)萬(wàn)物之“風(fēng)氣”則為自然之氣,為正氣;害萬(wàn)物之“風(fēng)氣”則為客氣邪風(fēng),為邪氣。“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”,在“虛勞諸不足”的情況下,由于氣血虛損、正氣不足,易招致風(fēng)邪侵襲而發(fā)病。需要指出的是,張仲景所稱風(fēng)病并非單指一般的外感病,而更多的是指與“風(fēng)”有關(guān)的多種雜病,如風(fēng)眩、中風(fēng)、風(fēng)痹、歷節(jié)、驚悸等。2薯丸—薯蕷丸方釋義薯蕷丸由21味藥物組成,該方配伍巧妙,以補(bǔ)為主,補(bǔ)中有散。薯蕷用三十分,在方中獨(dú)重?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“氣味甘平無(wú)毒,主傷中,補(bǔ)虛羸,除寒熱邪氣,補(bǔ)中益氣,長(zhǎng)肌肉,強(qiáng)陰?！睆?qiáng)調(diào)其補(bǔ)中之效,突出其強(qiáng)陰之功。甘草用二十七分,大棗百枚為膏,也是方中用量較重者,二藥具有培補(bǔ)中土之功。三藥用量之大,充分體現(xiàn)了張仲景治虛勞重視后天以大補(bǔ)脾胃為主的思想。由于薯蕷丸證的復(fù)雜性,“虛勞諸不足,風(fēng)氣百疾”,因此治療上需氣血雙補(bǔ),滋陰助陽(yáng),脾腎同治,扶正祛邪,其方藥配伍也多重交叉。對(duì)此,不少注家分析薯蕷丸的組方配伍,有四君子湯補(bǔ)氣,四物湯養(yǎng)血,理中湯溫補(bǔ)脾陽(yáng),還含有小建中湯、小柴胡湯等,如此方解似乎簡(jiǎn)單明了。但筆者通過(guò)學(xué)習(xí)后認(rèn)為,認(rèn)識(shí)薯蕷丸的組方意義,領(lǐng)悟薯蕷丸方證之真諦,一要緊緊把握該方證的病機(jī)特點(diǎn);二要盡可能地還原張仲景時(shí)代,從其書中的相關(guān)記述來(lái)分析;三要盡可能地從距離張仲景時(shí)代最近的醫(yī)籍中尋求依據(jù)。歐陽(yáng)琦教授在《雜病原旨·自序》中指出:“仲景治虛勞病,立祛風(fēng)、補(bǔ)虛、破瘀三法,陳修圓謂‘三綱鼎足為此癥不易之準(zhǔn)繩’?！笔硎毻枳C的病機(jī)特點(diǎn)是虛勞諸不足,兼挾風(fēng)氣為病,因此補(bǔ)虛為治療之首務(wù)。我們把薯蕷丸放在復(fù)合之方層面上來(lái)認(rèn)識(shí)其組方意義,補(bǔ)虛方面,薯蕷丸包含了“治虛勞不足,汗出而悶,脈結(jié)悸,行動(dòng)如常,不出百日,危急者十一日死”(《金匱要略·血痹虛勞病》)的炙甘草湯和治療虛勞病的小建中湯、腎氣丸諸方。方中甘草、桂枝、麥門冬、人參、阿膠、大棗、地黃是炙甘草湯去麻仁,干姜易生姜,生地黃易干地黃;桂枝、芍藥、甘草、大棗體現(xiàn)了小建中湯組方,干地黃、薯蕷、茯苓、桂枝體現(xiàn)了腎氣丸組方。從“祛風(fēng)”立法,防風(fēng)為首選?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載防風(fēng)“主大風(fēng)頭眩痛,惡風(fēng),風(fēng)邪,目盲無(wú)所見(jiàn),風(fēng)行周身,骨節(jié)痛痹,煩滿”。張仲景在其《金匱要略》一書中應(yīng)用防風(fēng)的方劑有五見(jiàn),即治血虛內(nèi)風(fēng)證之防己地黃湯,治虛中挾風(fēng)證之侯氏黑散,治產(chǎn)后中風(fēng)之竹葉湯,治身羸瘦、腳腫如脫、氣血兩虛痹證之桂枝芍藥知母湯證,再即薯蕷丸。張仲景于其所創(chuàng)制五方中皆選本品,不外乎《本草經(jīng)疏》所謂“防風(fēng)治風(fēng)通用,升發(fā)而能散”。且方中都與桂枝配伍同用,所治各證都屬于虛中挾風(fēng)之證,此絕非偶合。防風(fēng)與桂枝合用,相輔相成,可行于周身內(nèi)外,祛風(fēng)散邪。在復(fù)合之方層面上分析薯蕷丸,組方含有治虛中挾風(fēng)證之侯氏黑散,藥物為白術(shù)、茯苓、桔梗、防風(fēng)、人參、當(dāng)歸、干姜、川芎、桂枝;還含有“治中風(fēng)痱,身體不能自持,口不能言,冒昧不知痛處,或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)”的續(xù)命湯,藥物為桂枝、當(dāng)歸、人參、干姜、甘草、川芎、杏仁,諸此都充分證明了薯蕷丸的祛風(fēng)作用。我們也可以看出,張仲景治風(fēng)(尤其是后世所稱的“內(nèi)風(fēng)”)方劑中非常重視養(yǎng)血行血藥物的運(yùn)用,薯蕷丸中當(dāng)歸、川芎、芍藥、地黃諸藥配伍,對(duì)后世“養(yǎng)血息風(fēng)”治法的建立以及“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”治則的提出深有啟迪。方中為什么用白蘞和大豆黃卷?白蘞,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主癰腫疽瘡,散結(jié)氣,止痛。除熱,目中赤,小兒驚癇,溫瘧,女子陰中腫痛?！爆F(xiàn)代《中藥學(xué)》大多把白蘞放在“清熱解毒藥”里討論。薯蕷丸用之其意何在?《千金要方·卷八·諸風(fēng)》載白蘞薏苡湯,由白蘞、薏苡仁、芍藥、桂心、酸棗仁、牛膝、干姜、甘草組成,治風(fēng)濕拘攣不可屈伸。張璐在《千金方衍義》中解釋為“拘攣不可屈伸,首取白蘞以除風(fēng)熱,散結(jié)氣”。《千金要方·卷八·諸風(fēng)》中還載白蘞散,藥用白蘞、附子為散酒服,治風(fēng)痹腫,筋急展轉(zhuǎn)易常處。風(fēng)氣之為病,取白蘞以散結(jié)氣,附子以弛緩急,為散酒服,取行經(jīng)脈之滯之意。同理,薯蕷丸用白蘞是取其散結(jié)氣、除風(fēng)之用。大豆黃卷,《神農(nóng)本草經(jīng)》載其治濕痹筋攣膝痛,五臟不足,益氣宣胃,破婦人惡血,除胃中積熱,消水氣脹滿?！镀諠?jì)方》有黃卷散,治頭風(fēng)、濕痹、筋攣膝痛、胃中積熱、大便結(jié)澀。張仲景薯蕷丸用之,正是取其治濕痹筋攣膝痛之用?！侗窘?jīng)疏證》說(shuō):“仲景薯蕷丸治風(fēng)氣百疾,取此與柴胡、桂枝、防風(fēng)、白蘞為伍”,是因?yàn)楸酒酚猩L(fēng)祛濕之效。3薯丸的臨床應(yīng)用近些年來(lái),臨床應(yīng)用薯蕷丸治療多種雜病時(shí)有報(bào)道。如邵桂珍治療心功能減退,涂鐘馨治療慢性腎小球腎炎、頑固性蕁麻疹、肺結(jié)核等慢性虛弱性疾病,劉百祥治療慢性疲勞綜合征等。梁晶晶等用加減薯蕷丸聯(lián)合化療治療晚期非小細(xì)胞肺癌30例,具有改善臨床癥狀、提高患者生存質(zhì)量以及減毒增效作用。武興偉等認(rèn)為,薯蕷丸體現(xiàn)了扶正重視滋脾的主導(dǎo)思想,臨床指導(dǎo)治療肺脾氣虛的艾滋病患者。黃煌認(rèn)為,薯蕷丸可用作強(qiáng)壯劑,主治以消瘦、神疲乏力、貧血為特征的虛損狀態(tài),患者常有消瘦、貧血貌、疲憊無(wú)力、頭暈眼花、心悸氣短、食欲不振、骨節(jié)酸痛、大便不成形、容易反復(fù)感冒等表現(xiàn)。研究表明,薯蕷丸能提高機(jī)體非特異免疫功能,增強(qiáng)機(jī)體細(xì)胞免疫能力和體液免疫能力。從以上臨床實(shí)踐可以看出,薯蕷丸廣泛用于臟腑虛損、氣血俱虛、陰陽(yáng)失調(diào)、營(yíng)衛(wèi)失和的各種慢性虛弱疾患,每獲佳效。但筆者認(rèn)為,薯蕷丸是補(bǔ)虛祛風(fēng)之代表方劑,所說(shuō)的“風(fēng)氣百疾”包括與“風(fēng)”有關(guān)的多種雜病