腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的若干關(guān)鍵技術(shù)下

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的若干關(guān)鍵技術(shù)下

對于腹部結(jié)直腸的手術(shù)，聯(lián)合關(guān)鍵包括合理的入路和維持正確的手術(shù)水平（膜室等）。了解并使用解剖標(biāo)志。在系統(tǒng)膜上進(jìn)行腹部解剖，并清潔淋巴結(jié)。保護(hù)神經(jīng)、尿道等相鄰器官和組織。本文概述腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中的一些關(guān)鍵技術(shù)的解剖基礎(chǔ)。1手術(shù)難度大的原因右半結(jié)腸血管的解剖學(xué)變異較大,血管關(guān)系相對復(fù)雜,故腹腔鏡(擴(kuò)大)右半結(jié)腸切除術(shù)是腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌手術(shù)中難度較大的術(shù)式。其關(guān)鍵解剖要點(diǎn)是手術(shù)的外科平面、血管和解剖學(xué)標(biāo)志。1.1右半腸切除術(shù)中的外科結(jié)構(gòu)1.1.1右結(jié)腸后間隙SMV是腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中的一條主線,是外科平面中線側(cè)入路和右半結(jié)腸血管解剖的重要解剖學(xué)標(biāo)志。SMV是小腸和升結(jié)腸系膜的界線,也是右側(cè)結(jié)腸后間隙的中線側(cè)界。術(shù)中于SMV和回結(jié)腸血管蒂相交處,緊貼回結(jié)腸血管蒂下緣切開結(jié)腸系膜,即進(jìn)入右側(cè)結(jié)腸后間隙(圖1-1、1-2)。右結(jié)腸后間隙又叫右側(cè)Toldt間隙,是右結(jié)腸系膜和右側(cè)腎前筋膜之間充滿疏松結(jié)締組織的融合筋膜間隙。右側(cè)腎前筋膜覆蓋右側(cè)輸尿管和性腺血管,向中線側(cè)越過腹主動脈和下腔靜脈向前與左側(cè)的腎前筋相延續(xù)。向頭側(cè)覆蓋右側(cè)腎、腎血管,走行于十二指腸降部和胰頭體后方。術(shù)中維持正確的外科平面可保持結(jié)腸系膜和腎前筋膜的完整性,進(jìn)而減少出血、整塊切除系膜、保護(hù)輸尿管等腹膜后重要結(jié)構(gòu)。右結(jié)腸旁溝腹膜返折(右側(cè)Toldt線)是外側(cè)游離右半結(jié)腸的解剖學(xué)標(biāo)志。為盲腸外側(cè)襞至肝結(jié)腸韌帶的一條“黃白交界線”。因Toldt線內(nèi)側(cè)系膜脂肪顏色較深而外側(cè)腹膜脂肪顏色較淺而形成黃—白兩色界線分明的外觀而得名(圖1-1、1-3)。這一交界線,從解剖學(xué)角度看是結(jié)腸系膜與腹壁的分界線,腎前筋膜與腎后筋膜的外側(cè)愈著邊界;從外科學(xué)角度看是盲腸、升結(jié)腸外側(cè)的腹膜切開線,是進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙的外側(cè)入路。沿此線向頭側(cè)切開,直至切斷肝結(jié)腸韌帶,可將結(jié)腸肝曲松解游離。1.1.2胰頸下緣、胰頭和評論員右半結(jié)腸切除術(shù)中需要游離橫結(jié)腸后間隙右份(圖1-1)。橫結(jié)腸后間隙位于橫結(jié)腸系膜與胰十二指腸之間,是左右結(jié)腸后間隙相通的鏈接。胰頸下緣、胰頭和十二指腸降段前面是橫結(jié)腸系膜根右份愈著的部位。于十二指腸水平段下緣切開結(jié)腸系膜,即進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙,向右直至結(jié)腸肝曲與側(cè)腹壁的融合邊界。1.1.3網(wǎng)膜囊替代清率指標(biāo)橫結(jié)腸和胃之間游離的平面是胃和橫結(jié)腸系膜之間的間隙(intermesentericspace,IMS),但因兩系膜均較薄且粘連較緊密,腹腔鏡下分離難度很高。故實(shí)際操作中這一間隙常常被網(wǎng)膜囊代替。于胰腺前下緣直接切開橫結(jié)腸系膜,可從下向上進(jìn)入網(wǎng)膜囊;沿胃大彎切開胃結(jié)腸韌帶上緣,可從頭側(cè)進(jìn)入網(wǎng)膜囊。網(wǎng)膜囊可以做為切斷游離橫結(jié)腸系膜和胃結(jié)腸韌帶的明確解剖標(biāo)志。1.2右半腸切除術(shù)中的血管1.2.1smv的位置SMV由最后兩支回腸靜脈匯聚而成,自右髂窩升起,在腸系膜根內(nèi)向頭側(cè)偏左方向走行,于胰頸下緣進(jìn)入胰后間隙并與脾靜脈匯合。SMV位置表淺,腹腔鏡下呈特殊的藍(lán)色條狀外觀。分別向上張緊橫結(jié)腸及其系膜,向右上牽拉回盲部,則清晰可見腸系膜上血管蒂和回結(jié)腸血管蒂(圖1-2、1-4、1-5)。SMV是右半結(jié)腸切除的中線側(cè)標(biāo)志,也是血管解剖的重要標(biāo)志。沿SMV向頭側(cè)解剖,可逐個定位回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管。1.2.2sma的余可位置SMA起源于腹主動脈,其分支供應(yīng)右半結(jié)腸和小腸。SMA位于SMV左側(cè)者占72.5%~80.0%,其余可位于SMV的前方或后方,未見SMA位于SMV右側(cè)者,故SMA的右側(cè)分支可從前方或后方跨越SMV。SMA的位置深在,腹腔鏡下沒有明顯的外觀標(biāo)志。手術(shù)中,以回結(jié)動靜脈和SMV為指引,根據(jù)回結(jié)腸動脈和靜脈的關(guān)系可確定SMA和SMV的空間關(guān)系,從而指導(dǎo)右結(jié)腸血管和中結(jié)腸血管的解剖(圖1-2)。1.2.3胃巖動脈輔助微創(chuàng)手術(shù)SMA的結(jié)腸支包括回結(jié)腸動脈、右結(jié)腸動脈和中結(jié)腸動脈。三者同時出現(xiàn)率為10.7%~45.0%之間。回結(jié)腸血管恒定存在于位于十二指腸水平段尾側(cè)附近,腹腔鏡下為微微隆起且有輕微搏動的條索狀結(jié)構(gòu)(圖1-4)。我們將靠近SMV的回結(jié)腸血管蒂下緣作為進(jìn)入右側(cè)Toldt間隙和解剖SMV的起點(diǎn)。約有10.7%~32.4%的右結(jié)腸動脈直接起源于SMA,多從前方跨越SMV。其余可為中結(jié)腸動脈或回結(jié)腸動脈發(fā)出分支供應(yīng)升結(jié)腸中部。胃結(jié)腸干(gastrocolictrunk,GCT)的經(jīng)典構(gòu)成為胃網(wǎng)膜右靜脈(rightgastroepiploicvein,RGeV)和右結(jié)腸靜脈(rightcolicvein,RCV)。GCT的出現(xiàn)率為40%~50%。其根部多緊貼胰頸下緣,于胰腺鉤突前表面匯入腸系膜上靜脈。GCT較短,手術(shù)時若過度牽拉可能會造成出血,GCT止血不當(dāng)則有可能會造成致命的SMV出血。GCT組成多變,當(dāng)胰十二指腸上靜脈參與其組成時,在游離結(jié)腸系膜時需警惕因損傷該靜脈而出血。GCT是尋找胃網(wǎng)膜右靜脈的解剖學(xué)標(biāo)志,胃網(wǎng)膜右動脈走行在胃網(wǎng)膜靜脈左后方的胰頭前間隙內(nèi)。擴(kuò)大右半結(jié)腸切除術(shù)中可據(jù)此定位該血管。中結(jié)腸動脈是SMA出胰頸之后的第1分支,供應(yīng)橫結(jié)腸,中結(jié)腸靜脈則是SMV進(jìn)入胰后間隙之前的最后1個屬支。故腹腔鏡下定位中結(jié)腸血管主要有3個方法:(1)張緊橫結(jié)腸系膜,顯露中結(jié)腸血管蒂。(2)沿SMV和SMA向頭側(cè)解剖。(3)以胰頸下緣為標(biāo)記。綜上,腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)中的關(guān)鍵平面和血管分別是右側(cè)Toldt間隙和SMV。維持在右側(cè)Toldt間隙內(nèi)解剖,始終保持腎前筋膜的完整性是減少出血、避免損傷腹膜后器官的關(guān)鍵而有效措施。SMV是右半結(jié)腸切除術(shù)中最重要的解剖學(xué)標(biāo)志,是整個手術(shù)中解剖的主線。2關(guān)鍵解剖：左半腸切除術(shù)2.1左結(jié)腸后間隙內(nèi)在膜間之融合民警網(wǎng)膜囊左半結(jié)腸手術(shù)的外科平面是位于降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜與腹后壁之間的左結(jié)腸后間隙;位于橫結(jié)腸左份與胰尾之間的橫結(jié)腸后間隙;位于橫結(jié)腸系膜與胃系膜之間的融合筋膜間隙,術(shù)中常代之以網(wǎng)膜囊。三者共同形成左半結(jié)腸游離的外科平面(圖2-1)。2.1.1降乙結(jié)腸系膜左結(jié)腸后間隙即左側(cè)Toldt間隙,是游離降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲及其系膜的天然外科平面(圖2-1)。其中線側(cè)界:降乙結(jié)腸系膜根腹膜返折;外側(cè)界:左結(jié)腸旁溝腹膜返折;頭側(cè)界:胰體尾下緣,經(jīng)此與橫結(jié)腸后間隙、胰后間隙交通;尾側(cè)界:骶岬(promontory,Prom),并經(jīng)此與直腸后間隙交通;前界:降乙結(jié)腸、結(jié)腸脾曲系膜;后界:左側(cè)腎前筋膜。左右結(jié)腸后間隙通過橫結(jié)腸后間隙相連通。降乙結(jié)腸系膜根以腸系膜下動脈為中心,沿腹主動脈右緣向尾側(cè)跨越骶岬延續(xù)為直腸右側(cè)腹膜返折。骶岬是腹盆腔最凸出的骨性標(biāo)志,是切開乙狀結(jié)腸系膜根的最佳部位。十二指腸空腸襞(duodenojejunalfold,DJFo)是空腸起始部和腸系膜下靜脈定位的標(biāo)志,也是中線側(cè)入路法切開降乙結(jié)腸系膜的終點(diǎn)(圖2-2)。于骶岬處切斷乙狀結(jié)腸系膜根進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙,分別向頭、尾側(cè)和左側(cè)擴(kuò)展,可見位于結(jié)腸系膜后部的腸系膜下動脈。左側(cè)腎前筋膜覆蓋左側(cè)輸尿管和性腺血管,與對側(cè)的腎前筋相延續(xù),向尾側(cè)越過骶岬與骶前筋膜相延續(xù)(圖2-3)。左結(jié)腸旁溝腹膜返折(左側(cè)Toldt線)是外側(cè)游離降結(jié)腸的解剖學(xué)標(biāo)志。為自乙狀結(jié)腸第一曲外側(cè)與左側(cè)腹壁之間的粘連帶至膈結(jié)腸韌帶的一條“黃白交界線”。粘連帶是左結(jié)腸旁溝腹膜返折的尾端和結(jié)腸外側(cè)解剖的腹膜切開點(diǎn),由此切開左側(cè)Toldt線,直至切斷膈結(jié)腸韌帶,結(jié)腸脾曲即從側(cè)腹壁上松解下來。2.1.2橫結(jié)腸后間隙左底部結(jié)構(gòu)胰尾前下緣是橫結(jié)腸系膜根左份的愈著部位。于此切開結(jié)腸系膜,即進(jìn)入橫結(jié)腸后間隙左半部(圖2-1)。橫結(jié)腸系膜左份與胰腺融合范圍小,輕輕分離即可將橫結(jié)腸系膜從胰尾上游離下來,向左直至結(jié)腸脾曲與側(cè)腹壁的融合邊界。2.1.3疼痛的大鼠一般情況與右半結(jié)腸切除術(shù)一樣,此部位網(wǎng)膜囊代替胃結(jié)腸系膜間融合筋膜成為橫結(jié)腸和胃之間的游離平面。同樣的方法,由下向上、由前向后進(jìn)入網(wǎng)膜囊,分別切開橫結(jié)腸系膜、胃結(jié)腸韌帶,會師于脾下極處,切斷脾結(jié)腸韌帶,將結(jié)腸脾曲完全游離。2.2左半腸切除術(shù)中的血管2.2.1小鼠左半結(jié)腸切除和腸道切除安全試驗(yàn)一般起自腹主動脈前壁,起點(diǎn)位于十二指腸水平部和主動脈分叉之間,距主動脈分叉距離約為4cm。IMA自腹主動脈前壁起始后向左下方走行,腹腔鏡下表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)略微隆起并搏動的條索。正確識別IMA對左半結(jié)腸切除和直腸切除術(shù)的安全順利實(shí)施均有至關(guān)重要的作用。腹腔鏡下主動脈分叉位置較恒定,術(shù)中以骶岬為起點(diǎn)進(jìn)入左側(cè)Toldt間隙并維持在此間隙內(nèi)解剖,以主動脈分叉為標(biāo)志向頭側(cè)解剖,可觀察到IMA位于結(jié)腸系膜的后部,IMA是Toldt間隙向頭側(cè)擴(kuò)展的剛性障礙(圖2-3)。2.2.2體尾外側(cè)靜脈入路IMV并不與IMA伴行,而是走行在其左側(cè)的結(jié)腸系膜內(nèi)。IMV向頭側(cè)跨越動脈分支的前面或(和)后面,于十二指腸空腸曲左側(cè)進(jìn)入胰體尾后面,匯入脾靜脈或腸系膜上靜脈(圖2-2)。腹腔鏡手術(shù)中,明確靜脈與動脈的解剖關(guān)系,以十二指腸空腸襞和胰尾為解剖學(xué)標(biāo)志,維持在左側(cè)Toldt間隙內(nèi)解剖,跨過IMA后繼續(xù)向頭側(cè)游離可在結(jié)腸系膜后部發(fā)現(xiàn)IMV(圖2-3)。十二指腸空腸襞是聯(lián)系十二指腸空腸曲和左腎前面腹后壁的腹膜皺襞,IMV經(jīng)十二指腸空腸襞左側(cè)進(jìn)入胰尾后方。故十二指腸空腸襞和胰尾為定位IMV的標(biāo)志(圖2-2)。2.2.3左、左結(jié)腸動脈左結(jié)腸動脈(leftcolicartery,LCA)主要起自IMA,也可與乙狀結(jié)腸動脈共干。LCA是IMA最上的分支,跨越輸尿管前面向左分為升降兩支,供應(yīng)降結(jié)腸和橫結(jié)腸左份。同名靜脈伴行。腹腔鏡下,沿著IMA向遠(yuǎn)側(cè)解剖,可定位左結(jié)腸動脈。乙狀結(jié)腸動脈(sigmoidartery,SigA)可起源于腸系膜下動脈或者左結(jié)腸動脈及兩者的合干,有同名靜脈伴行。SigA起源后向左下行走,在乙狀結(jié)腸內(nèi)呈扇形分布。與左結(jié)腸動脈類似,腹腔鏡下乙狀結(jié)腸動脈的定位主要依賴于沿IMA向遠(yuǎn)側(cè)解剖。2.3腎前肌力的完整性腹主動脈叢(abdominalaorticplexus,AAP)位于腸系膜上、下動脈起點(diǎn)之間的腹主動脈前方和兩側(cè),分為左、右神經(jīng)干,左、右干之間相互聯(lián)系成叢。腹主動脈叢與跨越主動脈前面的腎前筋膜關(guān)系密切。腹主動脈叢包繞IMA主干及其分支時,很少涉及IMA根部。腹主動脈叢左干越過IMA后方時,交叉點(diǎn)位于動脈中、下段。因此,IMA根部周圍神經(jīng)纖維分布少。始終保持腹主動脈前方及左側(cè)腎前筋膜的完整性、緊貼IMA根部解剖是保護(hù)自主神經(jīng)的有效手段。綜上,腹腔鏡左半結(jié)腸切除術(shù)中的關(guān)鍵平面和血管分別是左側(cè)Toldt間隙、IMA和IMV。維持在左側(cè)Toldt間隙內(nèi)解剖,始終保持腎前筋膜的完整性是減少出血、避免輸尿管損傷和保護(hù)神經(jīng)的關(guān)鍵措施。深刻理解IMA和IMV的解剖關(guān)系,準(zhǔn)確識別腹主動脈分叉、十二指腸空腸襞等解剖學(xué)標(biāo)志是左半結(jié)腸切除術(shù)的關(guān)鍵。3新生兒及新生兒手術(shù)全直腸系膜切除(TME)已成為直腸癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,包括完全切除直腸周圍系膜,盡可能保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。TME的要求和腹腔鏡手術(shù)的引入將直腸周圍筋膜間隙提高到前所未有的重要地位。掌握直腸及其周圍結(jié)構(gòu)的解剖,在正確的外科平面間操作,能大大減少直腸游離過程中的并發(fā)癥,是TME手術(shù)快速安全進(jìn)行的先決條件。3.1周圍的肌肉間隙3.1.1克氏原螯蝦養(yǎng)殖肌肉的制備術(shù)中游離乙狀結(jié)腸系膜,于骶岬處可見腎前筋膜與骶前筋膜相延續(xù)。向左側(cè)牽拉乙狀結(jié)腸,可暴露富含脂肪的直腸系膜被直腸固有筋膜覆蓋。骶前筋膜位于直腸固有筋膜之后。在第4骶椎水平以下,骶前筋膜和直腸固有筋膜融合后向盆腔延伸,將骶前筋膜融合前后兩部分之間的連接稱作直腸骶骨筋膜,或者Waldeyer筋膜。梨狀肌筋膜位于骶前筋膜之后,在骶孔前的外側(cè)緣與骶骨骨膜融合。向前方牽拉直腸可以看到在直腸固有系膜和骶前筋膜之間的間隙——直腸后間隙。這個無血管間隙可以向四周擴(kuò)展。在骶前筋膜和梨狀肌筋膜之間是直腸后的第二個間隙——骶前間隙。在直腸壁后方和骶骨之間,從前向后依次存在3個筋膜層:覆蓋直腸系膜的直腸固有筋膜、骶前筋膜、梨狀肌筋膜與骶骨骨膜的融合筋膜。處在中間的骶前筋膜將直腸固有筋膜和梨狀肌筋膜之間的間隙分為直腸后間隙和骶前間隙(圖3-1)。3.1.2內(nèi)固定方拉伸瞳體直腸側(cè)韌帶將直腸系膜固定在骨盆側(cè)壁,術(shù)中向頭側(cè)方牽拉直腸可暴露直腸側(cè)韌帶。直腸側(cè)韌帶主要由淋巴管和下腹下神經(jīng)叢的直腸支組成。有時可在直腸側(cè)韌帶中發(fā)現(xiàn)直腸中動脈(圖3-3)。3.1.3denonvilies材料的直接覆蓋,引起巖間矛盾Denonvilliers于1836年描述在直腸與男性的膀胱、精囊腺和前列腺之間存在薄層致密組織并將其命名為Denonvilliers筋膜。Denonvilliers筋膜存在于直腸和內(nèi)生殖器之間,由前后兩葉組成。Denonvilliers后葉向后外側(cè)延伸并與直腸固有筋膜相延續(xù),在直腸前方覆蓋直腸系膜;前葉向后外側(cè)延伸并與骶前筋膜相延續(xù),在尾側(cè)與處在前列腺頂部的直腸尿道肌融合。Denonvilliers筋膜兩層之間的間隙延伸至直腸后間隙;Denonvilliers筋膜前葉前面的間隙延伸至骶前間隙(圖3-2)。在直腸周圍有兩個相連續(xù)的筋膜環(huán):直腸固有筋膜和Denonvilliers后葉組成的覆蓋直腸系膜的筋膜環(huán);骶前筋膜和Denonvilliers筋膜前葉組成的環(huán)繞在直腸周圍的第二個筋膜環(huán),這一筋膜環(huán)將直腸周圍間隙分為直腸后間隙和骶前間隙(圖3-3)。3.2天然外科平面的形成腹下神經(jīng)呈“Λ”形由中線向兩側(cè)下行,約在S3水平由直腸系膜后面轉(zhuǎn)向側(cè)面,匯入下腹下叢。盆內(nèi)臟神經(jīng)發(fā)自S2~4骶神經(jīng)前根,向前內(nèi)側(cè)走行,穿過骶前筋膜后匯入下腹下叢,在此過程中與直腸中動脈伴行。骶內(nèi)臟神經(jīng)從S4交感神經(jīng)節(jié)發(fā)出,向前外側(cè)走行并與盆內(nèi)臟神經(jīng)一起匯入下腹下叢。下腹下叢又主要分為4個分支支配不同器官:直腸支為直腸側(cè)韌帶的主要構(gòu)成部分;輸尿管支為腹下神經(jīng)的分支與輸尿管繞行;膀胱、