電子病歷管理系統(tǒng)使用手冊

電子病歷管理系統(tǒng)——使用手冊山西導(dǎo)通信息科技有限公司

前言電子病歷使用手冊電子病歷使用手冊電子病歷（EMR,ElectonicMedilcalRecord）的核心功效是基于計算機的病人統(tǒng)計，同時為病歷的歸檔、醫(yī)務(wù)科質(zhì)控提供及時、精確、完整的數(shù)據(jù)。

目錄電子病歷系統(tǒng)使用手冊電子病歷系統(tǒng)使用手冊第一章電子病歷部分的重要流程 4第二章醫(yī)生工作站的重要流程圖 52.1進(jìn)入醫(yī)生工作站 52.2在院患者一覽 62.3病案首頁的填寫 72.4同時患者信息 82.5填寫入院統(tǒng)計 92.6填寫病程統(tǒng)計 112.7值班醫(yī)師統(tǒng)計病程 142.8上級醫(yī)師修改病歷 152.9患者出院 152.10轉(zhuǎn)科統(tǒng)計 17第三章病歷模板的建立 183.1病歷模板管理 183.2添加病歷模板 183.3模板的調(diào)入 193.4模板的存入 213.5模板的應(yīng)用 21第四章護(hù)理工作站的重要流程圖 234.1進(jìn)入護(hù)理工作站 234.2接受患者 234.3主管醫(yī)生的更換 24第五章自動更新程序 27

第一章電子病歷部分的重要流程電子病歷系統(tǒng)使用手冊電子病歷系統(tǒng)使用手冊護(hù)士接受新患者分派床位及主管醫(yī)師主管醫(yī)師為新患者填寫病案首頁書寫入院統(tǒng)計書寫病程統(tǒng)計（初次病程統(tǒng)計、日常病程統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計等）書寫出院統(tǒng)計主治醫(yī)師、主任醫(yī)師修改病歷患者離院

第二章醫(yī)生工作站的重要流程圖電子病歷系統(tǒng)使用手冊電子病歷系統(tǒng)使用手冊2.1進(jìn)入醫(yī)生工作站點擊“醫(yī)生工作站”圖標(biāo)打開軟件系統(tǒng)。在“編碼”里輸入工號后回車，待“顧客名”出現(xiàn)后在“密碼”欄里輸入密碼，然后擬定完畢登錄。密碼的修改：點擊左上方“口令”按鈕。起始“原密碼”為空，輸入“新密碼”和“確認(rèn)密碼”即可。2.2在院患者一覽在“在院患者”窗口中找到要寫病歷的患者，雙擊該患者出現(xiàn)以下圖的病歷文書。并在左側(cè)出現(xiàn)病歷文書書寫框。病歷文書書寫框雙擊該患者信息條病歷文書書寫框雙擊該患者信息條2.3病案首頁的填寫雙擊“病案首頁”雙擊“病案首頁”部分填寫病案首頁中“重要信息”的有關(guān)內(nèi)容。（入院診療和主診療為必填項） 必填項目必填項目加主管醫(yī)生統(tǒng)計表，可查看到該患者被哪些醫(yī)生主管過。2.4同時患者信息如在入院登記時，患者的信息出現(xiàn)錯誤，在住院部修改后，需要手工對該患者進(jìn)行“同時信息”的操作。選擇“與住院部同時”選擇“與住院部同時”或“與歷次住院部同時”點擊“是”點擊“是”完畢同時信息的操作2.5填寫入院統(tǒng)計雙擊“住院統(tǒng)計”雙擊“住院統(tǒng)計”部分在“新建病歷”對話框中，選擇所需的“模板”。選擇完畢點擊“確認(rèn)”模板預(yù)覽框模板選擇框選擇完畢點擊“確認(rèn)”模板預(yù)覽框模板選擇框選擇后，進(jìn)行書寫。核心字部分可從病案首頁中調(diào)入核心字部分可從病案首頁中調(diào)入2.6填寫病程統(tǒng)計雙擊“病程統(tǒng)計”雙擊“病程統(tǒng)計”部分在“新建病歷”對話框中，選擇所需的“模板”。書寫完初次病程統(tǒng)計后，點擊左上角的“新建”，書寫日常病程統(tǒng)計。將初次病程統(tǒng)計和日常病程統(tǒng)計分開書寫，以下圖?！靶陆ā薄靶陆ā卑凑沾宿k法書寫主任醫(yī)師查房統(tǒng)計、交接班統(tǒng)計、轉(zhuǎn)科統(tǒng)計、出院統(tǒng)計等。更改“書寫時間”可調(diào)節(jié)病程統(tǒng)計打印的先后次序。可更改書寫時間來調(diào)節(jié)次序可更改書寫時間來調(diào)節(jié)次序插入醫(yī)師簽字：點擊需要插入電子簽名的地方，右鍵“插入簽名”即可。右鍵選擇“插入簽名”右鍵選擇“插入簽名”完畢電子簽名的插入。2.7值班醫(yī)師統(tǒng)計病程在“在院患者管理”中“檢索”到該患者。點擊“新建”病程統(tǒng)計。書寫完，需要及時“保存”。輸入有關(guān)檢索條件，如“住院號”、輸入有關(guān)檢索條件，如“住院號”、“主管醫(yī)師”等點擊“檢索”進(jìn)行患者的查找點擊“特殊操作”可查看全院科室病人點擊“特殊操作”可查看全院科室病人找到檢索出來的患者，雙擊其患者信息即可查看或續(xù)寫病程統(tǒng)計。2.8上級醫(yī)師修改病歷根據(jù)職稱來擬定修改病歷的權(quán)限，上級醫(yī)師需“檢索”（同上）該患者，再對其進(jìn)行電子病歷的修改，修改完及時進(jìn)行保存。職稱高低次序為：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、醫(yī)師。修改時，留有痕跡修改時，留有痕跡2.9患者出院患者出院打印電子病歷時需點擊上方工具欄中的“整份病歷預(yù)覽”進(jìn)行打印，如有上級醫(yī)師的修改統(tǒng)計，請點擊“清潔打印”后，再對病歷進(jìn)行打印。且只有主管大夫才干打印患者病歷，確保了電子病歷的安全性。整份病歷預(yù)覽清潔打印整份病歷預(yù)覽清潔打印對于病歷已經(jīng)書寫好并修改完畢的，可對其進(jìn)行出院操作。出院前，將病案首頁添加完善。患者費用進(jìn)行接受。如圖所示：點擊接受其它信息點擊接受其它信息患者出院的具體操作為：在“在院患者管理”中先選中該患者然后點擊上方的“出院”。該患者就不在“在院患者”中顯示，如需查看，可在“離院患者”中檢索查到。2.點擊“出院”3.可在“離院患者2.點擊“出院”3.可在“離院患者”中檢索到離院患者1.選擇需要離院的患者因死亡離院的統(tǒng)計允許醫(yī)生在死亡六小時內(nèi)后補。2.10轉(zhuǎn)科統(tǒng)計加“轉(zhuǎn)科統(tǒng)計”菜單，轉(zhuǎn)科病人的病歷能夠在此查看整份病歷，原主管大夫也能夠在此處找到患者并書寫完。

第三章病歷模板的建立電子病歷系統(tǒng)使用手冊電子病歷系統(tǒng)使用手冊3.1病歷模板管理點擊最上方工具欄中的“模板管理”——>“病歷模板管理”，打開病歷模板的編輯界面。模板編輯區(qū)域打開模板編輯菜單模板節(jié)點模板編輯區(qū)域打開模板編輯菜單模板節(jié)點3.2添加病歷模板右鍵醫(yī)生姓名“添加”，即可出現(xiàn)空白的子節(jié)點。此時可自行書寫，如需查看或借用別人的模板，可右鍵查看“科室模板”或“全院模板”。右鍵醫(yī)生的姓名，選擇“添加”右鍵醫(yī)生的姓名，選擇“添加”3.3模板的調(diào)入找到所需的模板，可在“模板列表”中選擇“模板另存”，將其存入本地計算機中。然后添加個人病歷模板，選擇“文獻(xiàn)調(diào)入”。模板另存文獻(xiàn)調(diào)入模板另存文獻(xiàn)調(diào)入將模板建立好后，修改下方的“模板名稱”和“文書類別”進(jìn)行保存。文書類別模板名稱文書類別模板名稱3.4模板的存入如在病歷書寫過程中，需要將已經(jīng)寫好的病歷進(jìn)行模板的保存，可點擊“另存為模板”，程序自動進(jìn)入模板維護(hù)的界面。另存為模板另存為模板3.5模板的應(yīng)用在給患者書寫病歷時，在彈出的模板選擇框中點擊左下角的“刷新”（只要有個人模板的修改，就需進(jìn)行刷新解決），此時新建的模板就能夠調(diào)入使用了?！八⑿隆卑粹o“刷新”按鈕

第四章護(hù)理工作站的重要流程圖電子病歷系統(tǒng)使用手冊電子病歷系統(tǒng)使用手冊4.1進(jìn)入護(hù)理工作站與醫(yī)生工作站相似，護(hù)理工作站也是雙擊圖標(biāo)，輸入“編碼”，“密碼”，進(jìn)入護(hù)理工作站系統(tǒng)。4.2接受患者點擊“床位一覽卡”上方的“接受病人”，選擇“新入院病人”或“轉(zhuǎn)科病人”?！敖邮懿∪恕薄敖邮懿∪恕苯邮茉摶颊哌x中患者選擇主管醫(yī)生選擇床位接受該患者選中患者選擇主管醫(yī)生選擇床位4.3主管醫(yī)生的更換在患者住院過程中，如需更換主管醫(yī)生，可進(jìn)行以下的操作。點擊該患者的一覽卡，在右側(cè)出現(xiàn)“患者信息”框中，點擊主管醫(yī)生姓名，就可出現(xiàn)“√”按鈕?！盎颊咝畔ⅰ笨颉盎颊咝畔ⅰ笨螯c擊該按鈕，在彈出的“開單醫(yī)生選擇”框中選擇需要更換的醫(yī)生姓名，“擬定”，即可完畢主管醫(yī)生的更換。電子病歷系統(tǒng)使用手冊第五章自動更新程序電子