四川省醫(yī)用耗材集采模式對醫(yī)院財務管理影響研究

醫(yī)用耗材作為醫(yī)院經(jīng)營管理繞不開的話題之一，存在著采購模式混亂、產(chǎn)品質(zhì)量參差不齊、產(chǎn)品價格居高不下、供應商不正當競爭、資金長期占用等諸多問題。2021年年初，國家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《關于開展國家組織高值醫(yī)用耗材集中帶量采購和使用的指導意見》，要求各部門上下協(xié)同，持續(xù)推進高值醫(yī)用耗材集中帶量采購，帶量采購逐步邁向常態(tài)化。四川省醫(yī)用耗材采購過去以陽光采購平臺為基礎，但這種采購議價模式無法改變各級供應鏈之間、供應商與醫(yī)院之間存在的不當交易現(xiàn)象，難以真正擠壓高值耗材的價格水分，但在集中帶量采購模式下，醫(yī)保提前預付能使招標品種價格大幅度降價。比如，四川省2020年冠脈支架由14848降至648元，2021年人工晶狀體由22999降至4299元，此外，還有球囊、人工關節(jié)體、心臟起搏器等，價格均顯著下降。四川省積極響應醫(yī)用耗材集中采購改革號召，從試點集中帶量采購到逐步著手規(guī)范日常掛網(wǎng)采購，改革的方向、路徑及政策框架逐步清晰并加快定型，有效帶動公立醫(yī)院改革。一、四川省醫(yī)用耗材集采模式全流程按國家醫(yī)保局部署，四川省陸續(xù)出臺《藥品和醫(yī)用耗材集中采購貨款在線結(jié)算管理暫行辦法》《醫(yī)療保障局關于規(guī)范藥品和醫(yī)用耗材集中采購工作的通知》《醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)用耗材集中采購實施方案》等政策，在公立醫(yī)院自有物資管理基礎上，建立集招標、采購、交易、結(jié)算、監(jiān)督于一體的四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺，整合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)三方信息，有效管理醫(yī)用耗材價格聯(lián)動、物資采購入庫、貨款結(jié)算，期望實現(xiàn)資金鏈、貨物流、信息流“三流合一”。(一)采購流程醫(yī)院的采購首先由臨床科室提出使用需求計劃，如是在院且掛網(wǎng)產(chǎn)品，則按正常采購流程，在集采平臺上向供應商發(fā)送訂單，供應商響應訂單后配送產(chǎn)品，醫(yī)療機構(gòu)驗收合格辦理入庫，并在平臺上點擊驗收入庫。如果是非在院或非掛網(wǎng)產(chǎn)品，則需要查找是否有功能相同的掛網(wǎng)產(chǎn)品，發(fā)布招標公告，重新遴選供應商，再進行采購。無論哪種方式，醫(yī)院采購的耗材必須是在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上的掛網(wǎng)產(chǎn)品，且同樣的產(chǎn)品采購價格不能高于掛網(wǎng)價也不能高于以往院內(nèi)采購最低價。圖1采購流程(二)結(jié)算流程1.帶量采購結(jié)算模式(1)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)藥企業(yè)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)簽訂帶量購銷合同15個工作日內(nèi)，按與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂委托預付款協(xié)議，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按不低于合同采購金額50%進行首次預付，合同采購量執(zhí)行過半之后，15日內(nèi)再次支付剩余部分貨款。(2)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)2021年，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)?；鹪露葥芨顿M用時，與定點醫(yī)療機構(gòu)進行帶量采購基金預付款的清算。2022年，醫(yī)用耗材集中采購不再采用抵扣費用返還模式，由醫(yī)療機構(gòu)分批將貨款交回屬地醫(yī)保部門指定賬戶。2.非帶量采購結(jié)算模式醫(yī)藥機構(gòu)在耗材交貨驗收合格后30天內(nèi)，將藥械貨款劃轉(zhuǎn)至監(jiān)管賬戶，監(jiān)管賬戶于3個工作日內(nèi)將貨款劃轉(zhuǎn)至相應醫(yī)藥企業(yè)的結(jié)算賬戶。二、集采模式轉(zhuǎn)變對財務管理的影響(一)線上采購影響采購成本1.短期增加采購成本四川省醫(yī)用耗材集中采購嚴禁任何形式的線下采購，全省公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須全口徑通過新藥械采購平臺進行采購，該政策短期來看對強勢公立醫(yī)院并不有利。以往多數(shù)醫(yī)用耗材通過線下議價的方式進入醫(yī)院，不同的醫(yī)院憑借自身區(qū)域優(yōu)勢、規(guī)模、影響力有不同的談判結(jié)果，全口徑線上采購后，某一醫(yī)用耗材一旦降價，5個省市的所有公立醫(yī)院均會執(zhí)行同一采購價格，因此，供應商寧愿將同一產(chǎn)品重新修改名字、辦理新的注冊證號也要提高價格，規(guī)避采購價格不得高于醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生實際采購交易以來的最低采購價政策，從而保住利潤。產(chǎn)品掛網(wǎng)后，醫(yī)院與供應商之間的價格談判空間變小，議價主動性降低，有時被迫按較高的掛網(wǎng)價采購，短期采購成本增加。2.長期減少采購成本帶量采購的醫(yī)用耗材有“紅線”價格控制，且該價格遠低于談判線，非帶量采購的價格聯(lián)動醫(yī)用耗材，其采購價格不得高于聯(lián)動參考價(聯(lián)動參考價根據(jù)外省最低參考價動態(tài)調(diào)整)、本省最高參考價、本機構(gòu)發(fā)生采購交易以來的最低采購價、該產(chǎn)品上月末全省醫(yī)藥機構(gòu)采購平均價中的任一價格，并且也允許公立醫(yī)院在聯(lián)動參考價以下與醫(yī)藥企業(yè)自主議定采購價格。一旦有強勢的醫(yī)療機構(gòu)通過自主談判打破現(xiàn)有的聯(lián)動價格，在價格聯(lián)動省市的公立醫(yī)療機構(gòu)均可按此價格執(zhí)行采購。帶量采購在尊重臨床使用現(xiàn)狀的情況下，以量換價，使得高值耗材價格大幅度下降的同時，一方面增加醫(yī)藥企業(yè)市場份額，另一方面醫(yī)保提前預付減少醫(yī)藥企業(yè)回款周期，加快資金回籠。醫(yī)保支付政策和采購價格聯(lián)動機制使得醫(yī)院采購成本從長期整體來看會逐步下降。(二)改變結(jié)算節(jié)點影響資金管理圖2集采前結(jié)算流程以往普通耗材和檢驗試劑在驗收合格后辦理一級庫入庫，高值掃碼材料由于價值高且一般是臨床根據(jù)實際情況選擇不同的規(guī)格，所以首先是預入庫管理，此時不涉及對供應商付款，待臨床科室實際掃碼使用后自動生成入庫單，醫(yī)院根據(jù)入庫單準備對供應商付款，但付款的時限會長達幾個月不等，一方面醫(yī)院財務報表中應付賬款金額較大，另一方面供應商普遍反映不能及時回款影響資金周轉(zhuǎn)。在新的集采模式下，政策要求帶量采購的耗材在簽訂合同后由醫(yī)?；痤A付50%，合同量執(zhí)行過半之后預付剩下的50%，結(jié)算節(jié)點提前至入庫之前。而非帶量采購耗材中掃碼材料以往是用后結(jié)算，現(xiàn)在要求醫(yī)療機構(gòu)在貨物驗收合格后30天內(nèi)付款，結(jié)算節(jié)點由臨床科室實際消耗后提前至醫(yī)院采購入庫時點，且付款周期由幾個月縮短至1個月內(nèi)，提高回款速度，但同時增加了醫(yī)院資金占用量，對醫(yī)院的資金管理提出更高的要求。(三)線上掛網(wǎng)產(chǎn)品不滿足醫(yī)院使用需求目前政策嚴禁任何形式的線下采購，要求醫(yī)院采購的耗材必須是平臺掛網(wǎng)產(chǎn)品，但醫(yī)院臨床科室使用需求繁多，某些手術(shù)對產(chǎn)品型號有特殊的要求，能滿足需求的掛網(wǎng)產(chǎn)品較少，甚至有些生產(chǎn)廠家沒有將產(chǎn)品掛網(wǎng)或者產(chǎn)品正在掛網(wǎng)流程當中，導致醫(yī)院有時只能被迫采滿足掛網(wǎng)要求的高價而非尚未完成掛網(wǎng)的低價產(chǎn)品，甚至只能備案采購，但備案采購周期則相對較長。除此之外，集中帶量采購耗材的評價標準首先是價格，部分企業(yè)為了保住市場大幅度降價，價格下跌會導致供應商利潤空間急劇縮小，進而導致產(chǎn)品在后續(xù)使用過程中出現(xiàn)配送不及時、質(zhì)量安全不過關等問題。但目前納入集采的耗材都是高值植入性耗材，比起價格，病人更關注的是產(chǎn)品的質(zhì)量和效果。因此，在實際使用過程中，臨床科室和病人可能不使用中選產(chǎn)品，但帶量采購醫(yī)保預付金額必須返還醫(yī)保且不因未使用而延遲，如果在協(xié)議期內(nèi)臨床沒有足量使用中選產(chǎn)品，會造成耗材成本已支付但耗材收入未收回的現(xiàn)象，醫(yī)院成本增加。三、醫(yī)用耗材集中采購管理的建議(一)建立統(tǒng)一的耗材編碼醫(yī)用耗材與藥品不同，品名和規(guī)格種類繁多且彼此之間難以根據(jù)名稱進行對比，品名相似的產(chǎn)品往往因為規(guī)格、材質(zhì)的細微區(qū)別就有天壤之別。目前，大部分醫(yī)用耗材缺乏全國統(tǒng)一的編碼，導致采購過程中采購人員和使用科室都難以辨別，整個采購流程需要耗費大量人力、物力，診療服務難以順利開展，也難以對其后續(xù)使用情況進行分析，從而無法對耗材成本進行精細化管控。隨著目前集中采購政策的推進，尤其是建立了省級耗材統(tǒng)一采購平臺后，為了讓各個省份之間的數(shù)據(jù)傳遞、信息共享不受阻礙，勢必要建立全國統(tǒng)一的耗材編碼。功能相同、作用相同、價值相同的耗材編碼做到統(tǒng)一后，省份聯(lián)動的耗材招標、配送能做到統(tǒng)一監(jiān)管，也便于后續(xù)對醫(yī)用耗材進行成本管理分析。(二)加強信息化建設目前政策要求醫(yī)院使用的醫(yī)用耗材均需要在集采平臺掛網(wǎng)交易，且超量部分和不帶量部分都進行線上結(jié)算，這要求集采平臺必須有足夠的信息化處理水平，能根據(jù)需求實現(xiàn)多條件的查詢、統(tǒng)計、對賬、輸出功能。目前，四川省醫(yī)用耗材有帶量采購、價格聯(lián)動采購、備案采購三種采購模式，同一家醫(yī)藥企業(yè)可能同時提供需要在平臺上采購的醫(yī)用耗材和非平臺采購的非醫(yī)用耗材，醫(yī)用耗材里又細分為帶量采購和非帶量采購，帶量采購類別中又區(qū)分了合同約定量內(nèi)的采購和超量采購，并且不同的采購對應不同的結(jié)算方式。醫(yī)療機構(gòu)首先要分清采購模式，其次選擇正確的結(jié)算模式，在此期間，勢必要對現(xiàn)有信息系統(tǒng)進行改進，以便從不同口徑匯總分析數(shù)據(jù)，保證結(jié)算資料的準確性。(三)建立多重對賬機制帶量采購由于有醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)第三方參與，需要醫(yī)院做好與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的信息對接，每月在與供應商貨款結(jié)算過程中提前扣除帶量采購金額，以避免重復付款。在執(zhí)行采購周期內(nèi)分兩次向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)返還預付款的政策后，醫(yī)療機構(gòu)應及時返還預付款，避免支付違約金。為了保證非帶量采購耗材在驗收合格后一個月內(nèi)付款，醫(yī)療機構(gòu)需要在一個月內(nèi)與供應商多次對賬，以便供應商及時核對信息，開具發(fā)票。新的結(jié)算流程要求醫(yī)療機構(gòu)要同時與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)做好對賬工作，及時、準確完成對供應商付款，以便資金不被長期占用。(四)完善集中帶量采購產(chǎn)品監(jiān)控同一醫(yī)用耗材不同生產(chǎn)廠家、不同供應商之間缺乏權(quán)威質(zhì)量評價標準，醫(yī)院在篩選時應當選擇臨床常用且被普遍認可的優(yōu)質(zhì)產(chǎn)品，在上報數(shù)量時要綜合考慮臨床近年來的使用情況，確保臨床能在規(guī)定合同期限內(nèi)使用完協(xié)議采購量。按目前結(jié)算模式，帶量部分采購金額必須在協(xié)議期限內(nèi)分2次返還醫(yī)保，且不能以任何理由包括但不限于未完成采購、未完成使用等，因此，采購量內(nèi)的未使用量就會形成浪費，增加醫(yī)院成本。在實際使用過程中，醫(yī)院應當加強中選產(chǎn)品使用情況監(jiān)測，鼓勵科室在滿足醫(yī)療要求的前提下優(yōu)先使用中選產(chǎn)品，但也不能過度干涉臨床實際使用，既要保證臨床科室能按協(xié)議完成采購量，又要防止對未中選產(chǎn)品實行“一刀切”政策。(五)加強耗材績效考評重點醫(yī)用耗材占耗材收入占比已納入三級醫(yī)院績效考核指標體系，醫(yī)院也應當在指標考核指導下重點關注18類高值醫(yī)用耗材，除此之外，還應當在考慮醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、成本控制的基礎上制定合理的耗材量化指標體系，指標考核結(jié)果應該與科室績效緊密相連，獎懲分明，促進科室重視耗材的全過程管理，科學合理使用耗材。四、結(jié)語四川省醫(yī)用耗材集采模式要求公立醫(yī)院所有耗材均在藥械集中