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PAGEPAGE1中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書N0.y-04衛(wèi)生許可證申請書申請單位申請日期中華人民共和國衛(wèi)生部制申請單位經(jīng)濟(jì)性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法定代表單位地址電話職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)固定資產(chǎn)（萬元）使用面積竣工驗收許可證號原衛(wèi)生許可證號申請許可項目：申報材料及保密要求：編號材料名稱頁數(shù)申請人承諾書我（單位）保證遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，在申請書內(nèi)填報的內(nèi)容和所附材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。如有不實之處或違反有關(guān)規(guī)定，我（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此而造成的一切后果。申請人：（簽名或蓋章）年月日衛(wèi)生設(shè)施：名稱數(shù)量主管部門意見單位蓋章（公章）年月日收到申請日期衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見擬意見核發(fā)衛(wèi)生許可證衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審批許可項目同意申請項目（公章）年月日發(fā)證日期及許可證編號年月日編號有效期限：年月日至年月日備注：填寫說明本書由申請者填寫后交指定金華市衛(wèi)生局(地址:金華市行政服務(wù)中心衛(wèi)生窗口，雙龍南南街828號，農(nóng)科教大樓一樓；聯(lián)系電話：82468957)填寫時要用毛筆或鋼筆，文字要求簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象?？崭裉幰浴盁o”字填寫?！吧暾堅S可項目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。呈報申請時，必須提交下列材料：建設(shè)項目衛(wèi)生審查認(rèn)可書，竣工衛(wèi)生驗收認(rèn)可書。（1）《衛(wèi)生許可證》申請書；（2）名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件）；（3）經(jīng)營場所平面布局圖、衛(wèi)生設(shè)施等示意圖；（4）法定代表人（負(fù)責(zé)人或者業(yè)主）的身份證（復(fù)印件）；（5）保證公共場所衛(wèi)生安全的規(guī)章制度；（6）房產(chǎn)證（或建筑許可證）和/或租房協(xié)議復(fù)印件等有效證明材料；（7）公共場所檢測合格報告（一年內(nèi)）等相關(guān)資料；（8）委托代理時，出具委托證明及

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