在心血管科就診患者的心理處方-中國(guó)專家共識(shí)

在心血管科就診患者的心理處方

中國(guó)專家共識(shí)目的為心血管科患者制定心理處方的目的是將“雙心醫(yī)學(xué)“，為“心臟整體防治體系”的組成部分，立足于心血管疾病學(xué)科體系，對(duì)心血管疾病受到來(lái)自精神心理因素的干擾或現(xiàn)為類似心臟癥狀的單純精神心理問(wèn)題，進(jìn)行必要、恰當(dāng)?shù)淖R(shí)別和干預(yù)。背景心內(nèi)科就診的患者中大量存在有或同時(shí)有精神心理問(wèn)題，由于傳統(tǒng)的單純醫(yī)學(xué)模式，常忽視精神心理因素使患者的治療依從性，臨床預(yù)后和生活質(zhì)量明顯降低，成為目前心血管醫(yī)生在臨床工作中必須面對(duì)又迫切需解決的問(wèn)題。我國(guó)心血管病患者精神心理問(wèn)題現(xiàn)狀心臟科就診患者中常伴有精神癥狀無(wú)論有無(wú)器質(zhì)性心臟病，均可伴有精神癥狀?；颊叩男睦韱?wèn)題呈現(xiàn)異質(zhì)性：在患者患病和就診求助的過(guò)程中，無(wú)論患者的主訴是否已得到合理解釋和有效處理，都會(huì)有相應(yīng)的心理活動(dòng)，焦慮抑郁只是其中部分表現(xiàn)，患者背后的心理問(wèn)題呈現(xiàn)異質(zhì)性。部分患者回避疾病，否認(rèn)其嚴(yán)重性，也不堅(jiān)持醫(yī)療指導(dǎo)；部分患者變得過(guò)分在意身體，呈典型的慮病狀態(tài)，即使經(jīng)有效治療，仍反復(fù)軀體不適；部分患者原有長(zhǎng)期適應(yīng)不良的心理狀況，如神經(jīng)癥或亞臨床神經(jīng)癥，有的出現(xiàn)發(fā)作性心理疾病如抑郁發(fā)作、驚恐發(fā)作等；同時(shí)，患者心臟疾病的嚴(yán)重程度直接影響其精神狀態(tài)，如心臟疾病嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大腦并發(fā)癥―譫妄，或患病后表現(xiàn)出心理適應(yīng)障礙等；此外，心理生理交互作用導(dǎo)致軀體疾病，如慢性焦慮癥患者發(fā)生高血壓暴怒后發(fā)生應(yīng)激性心肌病、急性心肌梗死等。了解患者患病后的心理變化，有助于患者的整治療和康復(fù)。如何識(shí)別精神心理問(wèn)題1.三問(wèn)法：（1）是否有睡眠不好，已經(jīng)明顯影響白天的精神狀態(tài)或需要用藥（2）是否有心煩不安，對(duì)以前感興趣的事情失去興趣（3）是否有明顯身體不適，但多次檢查都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)能夠解釋的原因。3個(gè)問(wèn)題中如果有2個(gè)回答是，符合精神障礙的可能性80％左右。2.專業(yè)量表心血管科精神心理問(wèn)題患者臨床處理一，支持性心理幫助（認(rèn)知行為治療，運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）1.健康教育：合理解釋患者心臟疾病轉(zhuǎn)歸和預(yù)后，糾正患者不合理的負(fù)性認(rèn)知，恢復(fù)患者的自信心。定期講課或一對(duì)一咨詢。同時(shí)讓患者了解精神心理障礙對(duì)心臟疾病發(fā)生的影響，使得患者重視精神心理障礙的治療。

2.心理支持：患者：患者往往有大量主訴，在漫長(zhǎng)的就醫(yī)過(guò)程中，做了許多檢查，用了許多藥物治療，但患者病情仍然得不到很好緩解，同時(shí)患者常會(huì)感到自己的病癥得不到醫(yī)生的重視和家人理解，使患者心生怨言；對(duì)醫(yī)生失去信賴，患者固有的心理防御機(jī)制使他們傾向于隱瞞自己的抑郁焦慮情緒，（神經(jīng)功能失調(diào)或紊亂）同時(shí)也擔(dān)心醫(yī)生考慮精神因素時(shí)會(huì)耽誤對(duì)心臟疾病的診斷和治療。

醫(yī)生：理解，同情，耐心傾聽(tīng)，了解發(fā)病之初有無(wú)負(fù)性生活事件。幫助患者認(rèn)識(shí)到其目前的病情與精神心理障礙可能有關(guān)，抑郁焦慮同樣會(huì)導(dǎo)致患者有軀體不適，同時(shí)幫助患者正確判斷其心血管疾病的嚴(yán)重程度，客觀評(píng)價(jià)患者臨床癥狀與心血管疾病之間的關(guān)系，讓患者自己認(rèn)識(shí)到夸大的疾病和癥狀。3.提高治療依從性：

①加強(qiáng)治療指導(dǎo)。以患者能夠理解的方式進(jìn)行，使用親切的語(yǔ)言使患者感到寬慰，促使患者家屬積極配合支持和監(jiān)督患者接受治療。

②調(diào)動(dòng)支持系統(tǒng)。改善家庭和社會(huì)環(huán)境。鼓勵(lì)患者家屬和患者之間的感情互動(dòng)，可促進(jìn)患者恢復(fù)，同時(shí)要對(duì)患者家屬進(jìn)行適當(dāng)健康教育，提醒患者家屬避免過(guò)度緊張給患者造成更大精神壓力。隨訪：如反復(fù)出現(xiàn)治療依從性不好，患病行為異常（如陷入疑病狀態(tài)不能自拔）或出現(xiàn)報(bào)警信號(hào)（缺乏依據(jù)的投訴醫(yī)生或有自我傷害行為）應(yīng)請(qǐng)精神科或臨床心理科會(huì)診，緩沖患者負(fù)面情緒造成的壓力，避免與患者陷人糾纏乃至對(duì)立的醫(yī)患關(guān)系中。運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)改善冠心病患者的生存率的同時(shí)能夠改善患者的焦慮抑郁癥狀。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究得出結(jié)論：3個(gè)月的運(yùn)動(dòng)治療顯著改善心血管神經(jīng)癥患者的焦慮抑郁負(fù)性心理障礙，進(jìn)一步提示運(yùn)動(dòng)治療對(duì)心血管疾病和負(fù)性心理應(yīng)激兩方面都有肯定療效。運(yùn)動(dòng)前評(píng)估：（1）確認(rèn)患者有無(wú)器質(zhì)性病變及程度；（2）患者焦慮抑郁情況及程度，既往治療情況，有無(wú)復(fù)發(fā)史等（3）心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率．血壓和心電圖改變）病變程度、左心功能狀況和癥狀來(lái)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50％～70％最大攝氧量或靶心率（運(yùn)動(dòng)需達(dá)到的心率為60～80％的最大心率）靶心率根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果或者公式算出.對(duì)所有患者，醫(yī)生應(yīng)鼓勵(lì)其進(jìn)行每周3～5天，最好每天，每次30～60分鐘中等強(qiáng)度（如上所述）有氧鍛煉，輔以日常活動(dòng)如散步、園藝、家務(wù)，2次的抗阻訓(xùn)練，包括啞鈴．彈力帶等應(yīng)用。（二）藥物治療抗抑郁焦慮藥物分類：?jiǎn)伟费趸敢种苿?，三環(huán)類抗抑郁藥和四環(huán)類抗抑郁劑，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，5-HT受體拮抗和再攝取抑制劑（SARI）5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI），多巴胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑，氟哌噻噸美利曲辛復(fù)合制劑。有安全性證據(jù)用于心血管病患者的藥物有：選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（一線用藥）一般2周以上起效

各種類型和各種不同程度的抑郁障礙：焦慮癥，疑病癥、恐懼癥、強(qiáng)迫癥、驚恐障礙、創(chuàng)傷創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。禁忌證：過(guò)敏者；禁止與單胺氧化酶抑制劑劑氯米帕明、色氨酸聯(lián)用。用法：鎮(zhèn)靜作用較輕，可白天服用；若患者出現(xiàn)困倦乏力可晚上服用。為減輕胃腸道刺激，通常餐后服藥建議心血管病患者從最低劑量的半量開(kāi)始，老年體弱者從1/4量開(kāi)始，每5～7天緩慢加量至最低有效劑量。舍曲林:急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛有效安全苯二氮卓類焦慮癥和失眠的治療。特點(diǎn)是抗焦慮作用起效快。長(zhǎng)半衰期藥物有：地西泮、艾司唑侖、氯硝西泮等；更適合用于伴有失眠的情況，睡眠時(shí)用藥，短半衰期者有：勞拉西泮、阿普唑侖、咪達(dá)唑侖、奧沙西泮等。由于老年患者代謝慢，第2天上午往往也有抗焦慮效果，一應(yīng)注意其肌松作用，老年人要防止跌倒、體位性低血壓。重癥患者注意呼吸抑制。由于有一定成癮性，現(xiàn)在臨床一般作為抗焦慮初期的輔助用藥，較少單獨(dú)使用控制慢性焦慮。注意事項(xiàng)：有呼吸系統(tǒng)疾病者要慎用，易引起呼吸抑制，導(dǎo)致呼吸困難。長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴，突然停藥可引起戒斷反應(yīng)。建議連續(xù)應(yīng)用不超過(guò)4周，逐漸減量停藥

唑吡坦和佐匹克隆是在苯二氮卓類基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)的新型助眠藥物，沒(méi)有肌松作用和成癮性。特點(diǎn)：對(duì)入睡困難效果好，晨起沒(méi)有宿醉反應(yīng)（化學(xué)品類助眠藥物有明顯的后遺效應(yīng)，服藥次日早晨可出現(xiàn)頭暈，困倦，思睡，疲乏和定向障礙）。但缺乏改善中段失眠的作用，也不能改善早醒。沒(méi)有抗焦慮作用。氟哌噻噸美利曲辛是一個(gè)復(fù)合制劑，含有神經(jīng)松弛劑（氟哌噻噸）和抗抑郁劑（美利曲辛）適應(yīng)證：輕中度焦慮抑郁、神經(jīng)衰弱、心因性抑郁，抑郁性神經(jīng)官能癥、隱匿性抑郁、心身疾病伴焦慮和情感淡漠、更年期抑郁，嗜酒及藥癮者的焦躁不安及抑郁。禁忌證：心肌梗死急性期、循環(huán)衰竭、房室傳導(dǎo)阻滯、未經(jīng)治療的閉角性青光眼，急性酒精、巴比妥類藥物及鴉片中毒。禁與單胺氧化酶抑制劑同服。驚恐發(fā)作驚恐發(fā)作：急性焦慮發(fā)作，常常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、窒息、恐懼以及瀕死感，伴有出汗、顫抖、無(wú)力，心率增快、血壓升高等交感興奮表現(xiàn)，強(qiáng)烈發(fā)作一般持續(xù)10～20分鐘，可自行緩解。心臟疾病或其他軀體疾?。ㄈ绲脱?、哮喘發(fā)作）可誘發(fā)驚恐發(fā)作，酒精、藥物或毒品可以導(dǎo)致易感個(gè)體出現(xiàn)驚恐發(fā)作。也可是單純驚恐發(fā)作，無(wú)法找到可以解釋癥狀的病因或精神應(yīng)激誘發(fā)因素。處理原則處理原則：（1）對(duì)驚恐發(fā)作的識(shí)別和處理應(yīng)當(dāng)前移到急救車或急診階段。（2）鑒別診斷和對(duì)癥處理同步進(jìn)行。（3）對(duì)癥處理上，首選迅速起效、半衰期短的苯二氮卓類藥物，如咪達(dá)唑侖、阿普唑侖、勞拉西泮等，必要時(shí)靜脈給藥。（4）對(duì)于無(wú)器質(zhì)性疾病或酒藥毒品線索的驚恐發(fā)作，對(duì)癥處理后，應(yīng)及時(shí)